固定—可摘聯合修復進行咬合重建的臨床效果分析

靳海立　王一清　逯宜　牛林

[摘要]目的：探討固定-可摘聯合修復進行咬合重建的規范化臨床修復及效果分析。方法：分析患者牙列缺損情況，在完成牙周系統治療、牙體牙髓治療后，制定系統的固定-可摘咬合重建修復計劃。結合患者息止頜位、面部比例協調性，采用直接咬合法恢復患者的咬合高度，制作固定修復診斷蠟型，評價修復效果，并制作固定修復導板，在導板引導完成固定部分的牙體預備，然后再制作球帽附著體活動義齒部分，完成咬合重建的固定-活動聯合修復評價。結果：通過規范化的操作流程，完成固定-活動聯合修復體的設計和臨床制作，最終獲得滿意的功能和美觀效果。結論：對于牙列缺損的咬合喪失患者，固定-可摘聯合修復是一種行之有效的方法。

[關鍵詞]牙列缺損；深覆（牙+合）；（牙+合）重建；義齒修復

[中圖分類號]R783.3 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0103-04

近年來，隨著社會快速發展和人們生活水平的不斷提高，大家對口腔健康與功能的關注與日俱增，但擁有完整牙列的人并不是多數，有些人牙齒缺失后只能完成最基本的咀嚼功能。但隨著年齡的增長，患者對缺牙修復的要求越來越高。牙列缺損的治療方案有許多種，包括固定修復、活動修復、種植修復以及固定一活動聯合修復等，根據患者的條件選擇不同的方案。對于牙列缺損的老年人，多數患有牙周病變伴有牙齒移位、前牙重度深覆（牙+合）、深覆蓋，需要牙齒改向、咬合增高重新建立一種正常垂直距離的咬合關系，修復方式可以是活動的，也可以是固定的。而固定修復對恢復咀嚼功能、美觀以及患者的自信心提升等方面的作用是毋庸置疑的。對于缺失后牙的修復，有學者提倡用短牙弓法（SDA）維持患者的基本功能而無需其他修復治療，但此法在我國尚屬于起始階段，目前認為僅適于中老年患者，只有當重建完整牙列受限時才可考慮選擇SDA治療。本研究對慢性牙周炎伴有牙齒缺失合并喪失咬合關系的患者，結合SDA理念進行了固定-活動聯合修復，并對其臨床修復效果進行評價。

1資料和方法

1.1臨床資料：患者，女，69歲，以前牙不美觀和咀嚼功能不佳為主訴到修復科就診。自述近20年來，牙齒不斷松動引起上前牙漂移、出現間隙不美觀，后牙的咀嚼不適，2年前曾做牙周治療，但未堅持導致預后不佳，使得一些牙齒最終被拔除。此次就診希望修復缺失牙以保證長期的功能和美觀。全身病史：全身情況良好，否認心臟病、糖尿病、高血壓等系統性疾病，否認傳染病史，無藥物過敏史。口腔病史：口腔衛生較差，以往口腔治療主要圍繞局部疾患部位。齲病和牙周病是缺失牙的主要原因，患者在過去的2年內曾進行牙周治療但中途放棄，多顆牙因預后不良而最終拔除。經口腔衛生宣教，能夠用牙膏牙刷良好地完成個人口腔保健。

1.2檢查

1.2.1口外檢查：檢查患者面像，分析眼、鼻、下頜和唇的位置。在美學修復中，識別參照點和線（瞳孔連線、口角連線、中線）是必不可少的，通過觀察患者微笑像評估其笑線、切緣、齦緣及唇的位置關系，該患者屬于高笑線即露齦笑。

1.2.2口內檢查：患者17、16、26、27、34、32、31、41、42、44牙缺失，14、15、18、38、47牙松動Ⅲ°，其余牙均有活力（見圖1）。11、21牙遠中唇側傾斜移位，鄰間隙較大，約4mm，35、36牙舌側傾斜，與對頜牙形成鎖（牙+合）。咬合情況觀，下前牙切端咬于上頜黏膜上，上前牙完全蓋過下前牙，切端與下頜黏膜平齊，重度深覆（牙+合）（見圖2～3）。牙周檢查顯示探診深度在3～9mm，探診出血指數為0%，附著喪失5～11nm。開口度、開口型正常，雙側顳下頜關節無彈響和壓痛。X線片顯示大部分牙槽骨吸收至牙根1/2，14、15、18、38、47周圍牙槽骨吸收至根尖。診斷為嚴重附著喪失的全口中度慢性牙周炎；上下頜牙列缺損；牙列不齊。

1.3最終方案及治療計劃：考慮患者的主觀要求、健康狀況、經濟條件等方面，并根據臨床檢查及美學分析結果，綜合分析制訂治療方案：①拔除毫無保留價值的牙齒（14、15、18、38、47松動牙）；②牙周基礎治療與維護；③行牙髓治療；④13-11、21-25烤瓷聯冠，37-34、33-43、44-46烤瓷橋分段固定修復，17-14、26-27活動義齒修復，活動義齒與固定義齒13與14牙之間通過球帽附著體連接。

1.4臨床治療及修復過程

1.4.1基礎治療及診斷分析：基礎治療的目的在于為最終修復體獲得理想的口腔條件。首先拔除14、15、18、38、47松動Ⅲ。的牙齒，然后重新進行牙周治療，創造一個比較健康穩定的牙周環境。將影響后期修復的傾斜牙13-22、36、37行去髓術。為了預測最終的美學和功能效果，治療包括做診斷蠟型，使用藻酸鹽材料（翡翠齒科藻酸鹽印模材料20161104C中國）制取上下頜模型、翻模；患者咬合關系喪失，利用面弓及半可調頜架（YDM mobile型半可調頜架，日本）轉移確定頜位關系，恢復咬合高度（見圖4）。在保護關節的前提下，將患者的垂直水平距離恢復到缺牙前高度，盡量使牙齒方向和位置恢復正常，咬合成淺覆（牙+合）覆蓋。將頜位關系轉移到頜架上，并確定殆平面和中線移交給技師，制作診斷蠟型（見圖5）。

1.4.2基牙預備、臨時修復、取模：利用透明壓模材料（splint口腔陰模成型片，中國）取得診斷蠟型的寄存記錄，以此為模板指導基牙預備量（見圖6～7）。根據診斷蠟型做出臨時修復體后，戴入患者口內，打開咬合垂直距離約4mm（見圖8）。2周后，復診檢查臨時冠并評估其舒適度、咬合情況及美觀性。患者反映在講話和咀嚼時無不適，對于新面容滿意。2個月后重新評估確認未出現功能異常，用硅橡膠印模材料（3M硅橡膠印模材料7312，美國）獲取終印模，面弓轉移蠟咬合記錄，工作模型上半可調頜架，垂直距離用臨時冠咬合高度確定并轉移。

1.4.3可摘義齒設計，烤瓷冠橋的制作、試戴，制取印模：患者上頜雙側游離缺失，制作固定義齒的同時要為活動義齒預留空間：13、23預留舌隆突支托窩，13遠中球帽附著體，24近中（牙+合）支托窩，24舌側和25舌側及遠中預留導平面。固定義齒內冠蠟型制作、鑄造、上瓷、燒結，修型后在導線觀測儀上觀測導平面，若不符合要求在平行研磨儀上研磨直至達到要求并檢查基牙預留倒凹深度。完全無誤后上釉。因患者下頜游離端僅缺失47牙，利用短牙弓法（SDA）可以維持患者的基本功能而無需治療，考慮不修復（見圖9～10）。

制作完成的烤瓷冠橋口內試戴，確定就位和固位，調整鄰接和咬合，前牙為淺覆（牙+合）覆蓋，拋光上釉，下頜烤瓷橋羧基（粘結用聚羧酸鹽水門汀1705052中國）粘固，聚醚材料（3M聚醚印模材料20152632744德國）制取上頜戴有烤瓷冠的模型，翻模后，制作鈷鉻合金金屬支架（見圖11～12）。

1.4.4金屬支架功能性調整，取頜位關系：鈷鉻合金金屬支架導面及Ⅰ卡位置涂布就位阻礙指示劑，戴入患者口內就位，取出觀察有阻礙的位置露出金屬，調磨直至無阻礙，在金屬支架上制作蠟（牙+合）堤，利用硅膠口內取咬合關系，轉移至頜架上（見圖13）。

1.4.5排牙、試戴并完成修復體：選擇人工牙的標準包括外觀形態、（牙+合）面形態及材料。義齒試戴主要是為技師提供有效指導，以便預測最終效果，同時確定義齒外觀、語音和功能。排牙采用尖牙保護黯（見圖14），如若患者和醫生均滿意義齒，完成義齒最終修復。

2結果

最終修復體粘固前，對所有基牙進行臨床再評估，確保無誤后玻璃離子粘固，活動義齒檢查密合性調整咬合，拋光；患者1周、1個月、3個月后復查，以《口腔修復學》（第七版）作為臨床療效評價標準，檢查內容包括烤瓷冠邊緣密合度、邊緣著色、修復體顏色、解剖形態、有無修復體周圍齲及活動義齒有無磨損折裂、使用舒適度、固位、咀嚼效率，并記錄患者滿意度。檢查發現烤瓷冠邊緣密合無著色，固定一活動義齒鏈接良好，使用舒適方便且不影響美觀，咀嚼功能、語言不受影響，最終獲得滿意的功能和美觀效果（見圖15）。

3討論

對于伴有輕度牙周病患者牙槽骨吸收至根1/3以內者進行修復時要以連冠形式固定修復，既起到保持作用以免復發，同時也輔助治療了牙周病。正確的修復體可恢復面部外形，協調上下頜咬合關系提高咀嚼效率。一般情況下，重度前牙深覆（牙+合）合并頜間距離不夠時，往往適宜在修復的同時改善患者前牙覆（牙+合）情況，從而在美觀和功能上均得到明顯改善。在向患者說明同期治療的必要性、可行性及便利性后，患者同意在修復牙體、牙列缺損的同時，通過（牙+合）重建改善咬合關系和前牙的美觀。根據患者存留牙的情況，考慮采用固定義齒修復方法來實現咬合重建和改善前牙深覆（牙+合），當然對于牙周病患者，松動的牙齒固定在一起的數目越多承受力量越好，但是在并發癥處理上比較困難。綜合上述考慮，本病例采用分段式烤瓷冠橋修復，即13-11、21-25烤瓷聯冠修復，46-44、43-33、34-37烤瓷橋修復，既滿足牙周夾板作用又避免了后期不必要的損失。

胎重建根據患者正中頜位、息止頜間隙大小和正中頜位時鼻底至頦底的距離，同時參考患者面下1/3面形改變、咬合感覺和前牙覆胎變化情況，利用息止頜位時鼻底到頦點的距離減去息止胎位時間隙2～5mm，初步確定垂直距離增高的程度。以此為基礎初步確定上下頜位置和咬合關系。石膏模型依據新確定的咬合關系上頜架，制作診斷蠟型，利用透明印模材料取得診斷蠟型的寄存記錄指導基牙預備量。根據診斷蠟型用樹脂材料制作臨時冠橋戴2個月不等，期間根據患者的主訴進行必要的調整，待患者戴用臨時冠橋連續至少2周無咀嚼、顳下頜關節不適等癥狀后，即取下臨時冠橋，以硅橡膠作為印模材料，利用兩次法取模進行永久修復體制作。有文獻報道，當患者咬合高度喪失后，髁狀突、顳下頜關節窩等各相關結構便隨之發生適應性改變，而這種適應性比原有咬合高度存在時從適應范圍來說是明顯增大了，它的范圍是從明顯縮小的垂直距離的咬合狀態到息止下頜骨位的靜止狀態。垂直方向上是如此，水平方向上也是如此。因此，筆者采取其息止頜位的面下1/3距離減去息止胎間隙2～5mm作為其垂直距離，恰在其適應范圍內，理由充分。新的（牙+合）關系確立是破除患者長期咬合紊亂狀況，建立一種下頜相對于上頜的正常位置關系的過程。由于長期的過低的咬合，在確定正常的垂直距離后，應充分考慮患者下頜位置的正確性，確保是正中位置關系。同時由于髁導斜度、切道斜度的變小，要求固定修復不僅要有正確的咬合關系、牙（牙+合）高度，還應注意降低牙尖高度，覆（牙+合）覆蓋程度均較輕微，以利于患者適度的牙（牙+合）運動適從，以時間優勢來誘導患者恢復近乎完全正常的胎關系，避免（牙+合）干擾、（牙+合）早接觸。

本病例在臨床治療中沒有采用長時間戴用臨時（牙+合）墊的做法，而是采用臨時冠橋固定修復體完成（牙+合）重建。其優勢在于，臨時冠橋修復可以提前獲知可能的修復效果及前牙深覆（牙+合）改善狀況，既便于患者提前看到可能的修復效果并提出意見，也便于醫生提前對修復方案有直觀的感受，方便永久性修復方案的完善；臨時冠橋修復體與永久修復體在牙體牙列形態、前牙覆（牙+合）的調整等方面十分接近，更便于患者在功能狀態下進行頜位調整的適應，這樣在進行永久修復后，患者在美觀、語言及咀嚼等方面均能很快適應。

固定一可摘聯合修復在臨床修復中已經得到越來越廣泛的認可，開啟了口腔修復的新時代。其兼有固定橋和可摘局部義齒的優點，①擁有良好的固位和穩定性能，有著特定的臨床價值。②修復體的設計符合口腔生物力學原理，能減少基牙的創傷，緩沖（牙+合）力，使（牙+合）力沿基牙的長軸方向傳遞，有利于基牙的健康；③固定-可摘聯合修復在牙周病的修復治療中可起到牙周夾板的作用，延長天然牙的壽命；④在咬合紊亂的病例中，能去除咬合干擾，達到胎重建的功效；⑤此類修復方式符合美觀要求，與可摘局部義齒的卡環相比有無法比擬的優越性。患者右上后牙全部缺失，同時笑線較高，傳統活動義齒修復卡環外露影響美觀，因此，本研究選擇球帽附著體，其陽性部件固定在活動義齒的金屬支架內，陰性部件固定于基牙遠中。此類附著體完全置于基牙牙冠之外，切削牙體組織少，對活髓基牙尤其適用，患者取戴也比較方便；當義齒受力時，由于球帽結構的存在，可以360°旋轉，減輕基牙所受杠桿力。25牙頰側放I卡，比C型卡環位置低、面積小，既減輕對基牙的損傷又美觀。24、25基牙舌側及遠中導平面設計尤為重要，其與義齒就位道方向平行，通過21-25烤瓷聯冠制作時形成。活動義齒與導平面相接觸的主要作用是防止義齒脫位，即抵抗除就位道方向以外各方向的脫位力。其次，可對頰側卡環臂起對抗作用，確保卡環的穩定和卡抱作用。另外，預備導平面可將牙弓中存留的牙齒與活動義齒連成一個整體，更好地傳遞咬合力。本研究進行咬合重建后的固定一可摘聯合修復后復診未見顳下頜關節不適，義齒的設計滿足了患者的期望和要求，獲得了滿意的功能和美觀效果。

[收稿日期]2017-11-08 [修回日期]2018-01-12

編輯/李陽利