247例大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死患者中醫(yī)證治規(guī)律分析

★彭慧淵 林鐸 楊楠 成峰 王秉道 吳宗藝（中山市中醫(yī)院 廣東　中山　528400）

據(jù)我國第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果，腦血管病已成為我國國民死亡原因第一位，其中腦梗死（缺血性卒中）占80%，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率的特點。動脈粥樣硬化性狹窄是發(fā)生腦梗死的重要因素之一［1-2］。近年來流行病學研究發(fā)現(xiàn)，國人缺血性腦卒中有33%～51%是由于顱內(nèi)動脈粥樣硬化導致，而其中超過70%是大腦中動脈狹窄［3-5］。本研究基于對247例急性缺血性腦卒中合并大腦中動脈狹窄或閉塞患者的研究，尋找其中醫(yī)證治特點，為進一步臨床治療提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 納入2016年1月—2016年12月于廣東省中山市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的247例急性腦梗死合并大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死患者，其中男性136例，女性111例，年齡42～85歲，平均年齡（62.30±5.21）歲，入院NIHISS評分（11.87±4.57）分。運用隨機數(shù)字表法將兩組患者分為對照組和觀察組，對照組123例，觀察組124例。1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局急癥腦病協(xié)作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》［9］。西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］。辨證標準：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局急癥腦病協(xié)作組制定的《中風病辨證診斷標準》［8］。

1.3納入標準 （1）符合上訴診斷標準；（2）起病至入院小于14d；（3）CTA、MRA或DSA任何一項影像學評估提示大腦中動脈狹窄或閉塞。

1.4排除標準 （1）非動脈粥樣硬化性腦卒中；（2）椎-基底動脈系統(tǒng)梗死或的重度椎-基底動脈狹窄（或閉塞）；（3）嚴重的心、肺、肝、腎、血液、神經(jīng)等系統(tǒng)功能障礙；（4）近期參加其它臨床研究；（5）其他不能配合檢查及治療。

1.5治療方法 兩組患者均根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦意見予以急性期缺血性腦卒中基礎治療，具有急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入治療指征者均根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》［9］推薦意見予以血管內(nèi)介入治療，觀察組患者同時予以口服院內(nèi)制劑化瘀通絡合劑，每日100mL，分3次口服，連續(xù)14d。化瘀通絡合劑主要成分為毛冬青、當歸、川芎、赤芍、地龍、麝香等，具有活血通絡、化痰開竅之效。

1.6研究方法 采用前瞻性調(diào)查方法，對247例患者實施調(diào)查統(tǒng)計，搜集基本臨床信息，明確四診資料，依據(jù)《中風病辨證診斷標準》進行中醫(yī)辨證分型并統(tǒng)計，分析其中醫(yī)證候分布特點及主要規(guī)律。觀察并記錄兩組患者治療前后NIHSS評分變化情況，并運用統(tǒng)計學方法進行分析，得出結(jié)論。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1中醫(yī)證候分布特點及主要規(guī)律

2.1.1基本證候統(tǒng)計情況 據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可見，瘀證和痰證分別以79.35%和54.66%的發(fā)生率高居前2位，實證在大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死患者身上的發(fā)生率明顯高于虛證的發(fā)生率。見表1。

表1　247例患者中醫(yī)基本證候統(tǒng)計情況表

2.1.2證候組合統(tǒng)計情況 本次研究發(fā)現(xiàn)，單一證候獨立出現(xiàn)有30例，占12.15%；兩種證候同時出現(xiàn)有96例，占38.87%；三種證候同時出現(xiàn)有70例，占28.34%；四種證候同時出現(xiàn)有53例，占21.46%。在各證候組合中，出現(xiàn)率最高的前5位分別是痰證+瘀證53例（21.46%）、痰證+瘀證+風證37例（14.98%）、痰證+風證34例（13.77%）、瘀證+氣虛證21例（8.50%）、風證+火證19例（7.69%）。2.1.3 大腦中動脈不同狹窄程度與痰瘀證得分情況 參考NASCET診斷標準，狹窄度=（1-動脈最窄處血管寬度/狹窄病變遠端正常動脈寬度）×100%，根據(jù)DSA、CTA或MRA結(jié)果，分為：（1）輕度狹窄：狹窄度0%～49%；（2）中度狹窄：狹窄度50%～69%；（3）重度狹窄：狹窄度70%～99%；（4）完全閉塞：狹窄度100%。輕度、中度、重度及閉塞四組患者痰證+瘀證平均得分各組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且隨狹窄程度加重得分逐漸升高。見表2。

表2　大腦中動脈不同狹窄程度與痰瘀證得分情況表（）

表2　大腦中動脈不同狹窄程度與痰瘀證得分情況表（）

注：與其他組相比，*P＜0.05，△P＜0.05，▲P＜0.05，☆P＜0.05。

輕度548.46±2.75△▲☆中度8514.91±3.74*▲☆重度7523.25±5.61*△☆閉塞3331.20±4.85*△▲

2.2治療前后兩組患者對比

2.2.1兩組患者一般資料對比 觀察組及對照組患者一般資料，即年齡、性別、入院NIHSS評分、MCA狹窄例數(shù)、痰證+瘀證平均分等之間均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表3。

表3　觀察組及對照組患者一般資料對比情況表

2.2.2 治療前后NIHSS評分變化情況 觀察組和對照組治療前NIHSS評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組患者治療后NIHSS評分均出現(xiàn)不同程度下降（P＜0.05），觀察組患者NIHSS評分與對照組患者NIHSS評分相比有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），且觀察組患者NIHSS評分低于對照組。見表4。

表4　治療前后NIHSS評分變化情況表

3　討論

急性缺血性腦卒中，屬于中醫(yī)“中風”病范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就有關(guān)于中風的描述。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”。唐宋以前醫(yī)家多以風立論，治療多以大小續(xù)命湯等。金元之后，百家爭鳴，則有火熱、氣虛、痰瘀等之說，治療上亦無定論。

中醫(yī)認為，中風多是由于陰陽臟腑氣機失調(diào)，氣血逆亂。臟腑功能下降、脾失于運化、肝失于疏瀉、氣機運行不暢、痰瘀等有形實邪積聚，致使血管不通，血行不暢；水停則為痰，血聚則成瘀。兩者相互影響，惡性循環(huán)，最終導致筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，肢體乏力不用。古人對于痰瘀證對中風的關(guān)系早有論述。《素問·通評虛實論》曰：“仆擊，肥貴人則膏粱之疾也。”《明醫(yī)雜著》言：“所以古人論中風偏枯麻木、酸痛、不舉等證，以氣虛血痰飲為言，言論其病之根源，以血病痰病位本也”。《張氏醫(yī)通》云：“凡癱瘓瘛疭、半身不遂等證，皆伏痰留滯而然”。可見其中痰瘀證是一個重要的致病因素。本研究發(fā)現(xiàn)，在基本證候發(fā)生率中瘀證和痰證分別以79.35%和54.66%的發(fā)生率高居各證型發(fā)生率前2位；而在證候組合方面，出現(xiàn)率最高的前5位中，有四個證候組合出現(xiàn)了痰證或瘀證，分別為痰證+瘀證、痰證+瘀證+風證、痰證+風證、瘀證+氣虛證，總計占總觀察例數(shù)的66.40%。李水芹等通過對30例急性缺血性中風患者進行中醫(yī)證候分析，發(fā)現(xiàn)風證比例更高，占總觀察例數(shù)的23%［10］。林建雄等則在對122例中風病急性期患者的觀察中發(fā)現(xiàn)瘀證和風證在單一證候中出現(xiàn)率較高，兩證組合出現(xiàn)頻率最高的則為風瘀證和痰瘀證［11］。楊牧祥等的臨床觀察則發(fā)現(xiàn)中風急性期風證最為常見，其次為瘀證［12］。本次研究結(jié)果與其有所不同，痰瘀證的出現(xiàn)率占據(jù)更高的比例，可能與本次研究所納入患者大腦中動脈均存在不同程度的狹窄有關(guān)。本次研究同時發(fā)現(xiàn)，隨大腦中動脈狹窄程度加重，痰瘀證得分逐漸升高，可認為大腦中動脈狹窄程度與痰瘀證嚴重程度有一定相關(guān)。

治療上運用化痰通瘀法，即化瘀通絡合劑，對124例觀察組患者進行干預，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效改善患者臨床癥狀，降低NIHSS評分，且與對照組患者相比具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。王朝霞等運用祛痰化瘀膠囊治療痰瘀阻絡型急性期腦梗塞患者，發(fā)現(xiàn)可有效改善臨床癥狀［13］。李京等則發(fā)現(xiàn)以“痰瘀同治”法可改善急性腦卒中患者癥狀，且可抑制LPO、ET、TNF-α的損傷［14］。以此，亦可證明大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死患者中醫(yī)證候以痰瘀證為主。

綜上所述，痰瘀證在大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死患者中出現(xiàn)率高，且與大腦中動脈狹窄程度有一定相關(guān)性。臨床治療中運用化痰通瘀法可對有效減輕患者臨床癥狀，改善預后，具體生理藥理學機制需進一步臨床研究以證實。

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