非脫垂困難子宮經陰道與腹腔鏡輔助陰式全切術的臨床效果及手術前后睡眠質量比較

丁偉芳　李立安　李紅霞

(1 北京水利醫院，北京，100036; 2 中國人民解放軍總醫院，北京，100039; 3 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京，100038)

子宮肌瘤、子宮腺肌癥等均是婦科常見疾病，給患者帶來了身體上及精神上的負擔，癥狀較輕者可行保守性治療，保守性治療不能緩解癥狀者則須通過外科手術治療，年齡較大并無生育要求者可行全子宮切除術。經陰道子宮切除術與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術被普遍應用于子宮的切除術中，較開腹手術保護了機體的內環境平衡，對腹腔干擾少，損傷小[1]。有報道指出，現今腹腔鏡微創手術技術已非常成熟，鏡下視野廣泛、清晰;手術能量器械安全、有效，LAVH成為目前最為微創、最符合循征原則的手術方式[2]。既往認為盆腔有手術史者或大子宮者為陰式手術的禁忌，此類統稱為非脫垂困難子宮，隨著手術器械的改進及操作技術的提高，非脫垂的困難子宮已不再是經陰道手術的禁忌。本研究通過比較非脫垂困難子宮經陰道全切與腹腔鏡下輔助陰式全切的臨床療效，探討非脫垂困難子宮經陰道全切的可行性及優勢。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年1月至2016年6月于解放軍總醫院因良性疾病行子宮全切的患者的臨床資料。病例入組標準:1)既往有盆腔手術史并且子宮體積≥8周，或沒有盆腔手術史且子宮體積≥12周;2)術前充分評估討論可行微創手術;3)入組的患者均患有子宮肌瘤或者子宮腺肌癥，或同時合并這2種疾病;4)術前所有患者1年內均行宮頸細胞學檢查，有不規則出血者均行診斷性刮宮，排除內膜病變。按照患者手術方式的不同，將患者分為TVH組56例和LAVH組77例。TVH組:行經陰道子宮全切術56例，平均年齡(46.27±4.18)歲，超聲測定子宮體積為(10.52±2.78)孕周;LAVH組:行腹腔鏡輔助陰式子宮全切術77例，平均年齡(47.26±5.56)歲，超聲測定子宮體積(10.29±2.98)孕周。2組均有個例患者子宮體積大小約為18周。2組患者年齡、子宮體積的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2研究方法

1.2.1術前準備術前1 d均服用聚乙二醇電解質散并于22:00開始禁食。

1.2.2麻醉方法均采用全身麻醉。

1.2.3手術方法TVH的手術方式:將生理鹽水注入陰道膀胱間隙、宮頸膀胱間隙、宮旁間隙，以大手術刀切開陰道黏膜，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙達返折腹膜，銳性剪開子宮直腸窩黏膜及腹膜，應用血管閉合系統鉗夾閉合骶韌帶、主韌帶、子宮血管、圓韌帶及卵巢固有韌帶，并在子宮側剪斷，如果子宮過大，可先將子宮部分離斷，然后將子宮向下牽拉或翻轉，暴露圓韌帶、固有韌帶及輸卵管，再依次進行處理，也可按削蘋果式縮小子宮體積后取出，或先將肌瘤取出再將子宮取出，最后查無滲血后生理鹽水沖洗盆腔后，1～0可吸收線連續縫合腹膜及陰道黏膜。LAVH的手術方式:1)腹腔部分:腹腔鏡下利用百克鉗雙極電凝，將輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及雙側子宮圓韌帶凝固并切斷，打開闊韌帶前后葉，下推膀胱腹膜返折至宮頸峽部下，理宮旁組織，因子宮體積大，一般顯露子宮血管后轉行陰道手術。2)陰式部分:應用血管閉合系統撤除舉宮器，同TVH組于前后穹窿注入水墊，宮頸鉗鉗夾并向下牽引宮頸，手術步驟同TVH組，切開前后腹膜，分次鉗夾、切斷并縫扎宮頸骶、主韌帶及子宮血管，剝出肌瘤或剖開縮小子宮體積自陰道內取出。可吸收線全層連續縫合腹膜及陰道黏膜。3)腹腔鏡再次探查腹、盆腔，生理鹽水沖洗檢查各殘端有無活動出血、滲血，并徹底電凝止血，排除氣體，縫合臍部切口并護創貼外敷切口。

表1　2組子宮全切術患者一般情況比較

表2　TVH與LAVH組術中及結局的比較

1.3觀察指標統計2組患者的一般情況及手術時間、術中失血量、術中發生的并發癥及臟器的損傷，以及術后住院的時間，術后有無發燒、排氣的時間以及住院的費用，器官損傷分析。手術時間以麻醉單記錄為依據;術中出血量是吸引器中除去沖洗液的量再加上紗布的使用數量進行估算。

1.4PSQI評分標準采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)進行睡眠質量評分，總分越高，睡眠質量越差[6]。

2　結果

2.12組一般情況比較2組患者的患者的平均年齡、經陰道分娩的情況、盆腔手術情況及子宮大小比較差異均無統計學意義(P>0.05);術中探盆腔粘連情況TVH組與LAVH組比較差異有統計學意義(P<0.05)，探討其原因，可能為陰式手術不進入盆腹腔，大部分的粘連不會被發現的原因。

2.22組手術方式術中及術后情況的比較TVH組較LAVH組的手術時間短(P<0.05)，術中失血量少(P<0.05)，術后住院天數短(P<0.05)，住院費用低(P<0.05)。2組接受輸血比例分別為5.4%及14.3%(P>0.05)，差異無統計學意義，器官損傷情況差異無統計學意義。見表2。LAVH組術后出現尿潴留一例及陰道殘端血腫一例，均保守治療痊愈。

2.3手術前后2組患者睡眠質量比較2組患者在術前數據比較不具有統計學意義，在術后，LAVH組PSQI的分值為(6.53±1.87)，TVH組PSQI的分值為(12.82±3.55)，LAVH組低于TVH組(P<0.05)。見表3。

表3　PSQI法2組的分值比較±s)

2.4器官損傷患者分析2例術中器官損傷患者均為膀胱受損，其原因為盆腔黏連情況較為嚴重而引起膀胱位置的變異，從而導致膀胱的受損。醫護人員在發現患者損傷后及時對其進行縫合，縫合后進行導尿引流管的放置。見表4。

表4　兩例器官損傷患者基本情況

3　討論

子宮切除術是治療子宮疾病最常用的手術方式之一，手術途徑有TVH、經腹部子宮切除、經腹腔鏡子宮切除及腹腔鏡輔助下TVH[4]，并且近幾年剖宮產率曾一度呈現居高不下的形勢，使得有盆腔手術史的患者比例上升，對于有盆腔手術史或大子宮的患者，如何選擇一種有效且傷害小的手術成為目前婦科醫生疑慮，隨著近幾年微創深入人心，TVH及LAVH逐漸成為兩大主流。有學者指出決定子宮全切術途徑的原則是:在有條件無禁忌的情況下，應首選腹腔鏡輔助陰式子宮切除術，次選陰式子宮切除術[5]。腹腔鏡手術具有微創、恢復快、無切口住院時間短等優點，且住院費用更低，也更適用于肥胖、糖尿病及冠心病、高血壓等內科合并癥的患者，并且手術方式對盆底功能的影響相對陰式子宮切除術較小，根據術后脫垂是否發生，陰式子宮全切術后脫垂發病率最低，而筋膜內子宮切除術后脫垂發病率相對偏高，腹腔鏡子宮切除術(包括腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術)、開腹手術后脫垂發病率居中，得出陰式子宮全切術后脫垂發生率較其他術式低，適用于因良性子宮疾病需切除子宮的患者[6-7]。既往盆腔手術史及非脫垂大子宮為TVH的禁忌證，但近幾年來，國內外許多的報道改變了這一觀念。能否行TVH主要取決于目前盆腔的狀態、而非前次手術史種類。從本文所選臨床資料中可知，腹腔鏡術中探查有盆腔手術史的患者大多數為腸系膜或腸管與腹壁及疤痕的粘連，這些粘連勢必會對LAVH造成影響，而分離粘連后創面增加，更容易加重粘連或出現愈合延遲，術后發熱等。但是，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡在患者腹腔內的鏡下視野廣泛、清晰;且術后護理和治療措施進一步發展，采用激素聯合藥物治療，確保患者盆腔中粘連的減少，加快患者康復。

非脫垂困難子宮經陰道全切順利進行的一個重要原因是Ligasure的應用，LigaSure是血管閉合系統，其應用快速反應和智能主機技術，輸出高頻電能，以組織反應發生器作為電流和電壓的能量來源，其感覺兩鉗之間將要熔合的組織密度，將信息傳回發生器，發生器控制系統自動調整將要釋放能量的多少，然后釋放適當的能量閉合組織[8]，它可以閉合直徑達7 mm的血管，而且閉合包含在組織束中的血管時，無需對組織束進行分離，并且形成的閉合帶可以抵御超過3倍正常人體收縮壓的壓力[9]，閉合帶邊緣的能量側向熱傳導1～2 mm[9]，其局部無明顯焦痂形成。但是陰式手術操作位于陰道深處，深部殘端縫扎止血困難，且增加了操作的復雜程度[10]，術后縫合不到位或結扎不牢固容易導致手術部位出血，且陰道全切術操作位置較難處理術后出血，增加了患者術后并發癥的發生率。更為關鍵的是，在子宮較大，操作空間小，陰道條件欠佳時更增大了手術操作的難度[11]。

結果顯示，兩例術中器官損傷患者均為膀胱受損，其原因為盆腔黏連情況較為嚴重而引起膀胱位置的變異，從而導致膀胱的受損。醫護人員在發現患者損傷后及時對其進行縫合，縫合后進行導尿引流管的放置。為避免或減少并發癥，適宜采用腹腔鏡輔助陰式子宮全切術方式。本次研究中，大子宮患者術中出血量均處于組內較高水平，增加了手術難度，但未見器官受損癥狀，建議臨床手術中采用止血措施，防止患者因手術中過量失血產生昏厥等癥狀。

在本次實驗中術后LAVH組PSQI的分值為(6.53±1.87)，TVH組PSQI的分值為(12.82±3.55)，LAVH組低于TVH組(P<0.05)，實驗結果表明，LAVH組患者的睡眠質量較高，原因可能是與LAVH術后創傷較小，因手術導致的炎性反應水平較低等[12]因素相關。

綜上所述，經過詳細的術前檢查、正確的評估及充分的準備，大部分非脫垂困難子宮經腹腔鏡輔助陰式子宮全切術較陰道子宮全切術是安全可行的，并且較有明顯的優勢，其中術者的經驗及操作技術，熟練程度以及手術器械都是手術順利進行的重要因素。

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