超聲引導腹橫肌平面阻滯在剖宮產術后鎮痛的效果觀察

王遠彬，劉盼盼，葉潤睇，雷湘寧，徐 鵬

傳統產科術后鎮痛常選擇椎管內鎮痛［1］，但其存在術后低血壓、胃腸功能恢復減慢、尿潴留、感染、血腫及產婦腰痛等并發癥；靜脈用藥會產生很多不良反應，如術后惡心、嘔吐、呼吸抑制、便秘、影響哺乳等［2］，而小劑量用藥往往鎮痛不全。近年來隨著超聲技術的引進，使外周神經阻滯的麻醉成功率高，效果確切，且神經阻滯具有對呼吸循環干擾小、鎮痛效果好等特點［3］，在外科手術中應用日漸廣泛。筆者通過觀察超聲引導單次雙側肋緣下腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯在剖宮產手術術后鎮痛的應用，為剖宮產術后鎮痛的方案提供一種新的選擇。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期行剖宮產術患者60例，年齡18～40歲，ASAⅠ～Ⅱ級。術式為橫切口，手術均在1 h內完成。患者隨機均分為二組：A組行單次TAP阻滯+經靜脈患者自控鎮痛 （patient controlled intravenous analgesia，PCIA）；B 組行 PCIA 鎮痛。 該研究已通過該院倫理委員會批準并與患者及家屬簽署知情同意書。各組均為行剖宮產術，患者年齡、手術時間、體重和出血量等基本情況比較，差異無統計學意義。

1.2方法 患者入室后常規行心電監護，開放靜脈通道，鼻導管吸氧，行椎管內麻醉，L2～3選間隙穿刺置管，均給予0．5%羅哌卡因15 mg在單次腰麻下完成手術，術后A組行單次TAP阻滯+PCIA鎮痛，B組行PCIA鎮痛；A組術后在PACU行超聲引導下單次雙側肋緣下TAP阻滯，經肋緣下TAP較后路TAP，阻滯平面更高，范圍更廣［4］，術后鎮痛效果更好。雙側TAP阻滯：患者取仰臥位，行皮膚消毒，選擇高頻線陣探頭，將探頭橫向放置在（肋緣與髂嵴之間的腋前線上的）腹壁上，輕輕地向肋緣下滑動探頭，辨認出三層肌肉（由外到內為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌），找到腹橫平面，采用短軸平面內技術從內向外進針，穿皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌，（采用18G的硬膜外穿刺針）針尖到達腹內斜肌與腹橫肌之間的組織鞘內，回抽無血后，每側給0．4%羅哌卡因20 ml可以看到藥物擴散，把間隙撐開（圖1）。

圖1　腹橫平面阻滯是針的路徑①和局麻藥的擴散

PCIA：鎮痛配方：托烷司瓊6 mg+地佐辛20 mg+0．9%生理鹽水共 100 ml， 參數；BD，1．5 ml/h，PCA，2．0 ml/次，Locktime，15 min。 術后患者 VAS 評分＞4分時單次給予靜脈注射地佐辛5 mg。

1.3觀察指標 記錄術后 4 h、6 h、8 h、12 h、24 h時疼痛視覺模擬（visual anaglogue scale，VAS）評分：1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛；布倫格曼舒適度評分（bruggrmann comfort scale，BCS）：0 分，持續疼痛；1 分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分，深呼吸時無痛；4分，深呼吸和咳嗽時均無痛；記錄神經損傷、穿刺損傷、拔除尿管時間等發生情況；記錄患者對術后鎮痛的滿意度（表示滿意的患者例數）；隨訪術后胃腸蠕動恢復時間（肛門排氣）。

1.4統計學方法 采用SPSS 20．0統計軟件進行數據處理，計量資料均以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P<0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術后各時點VAS評分情況 與B組比較，A組患者2 h、4 h、6 h和8 h A組 VAS評分均低，差異有統計學意義，結果表明A組鎮痛效果好（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術后各時點BCS評分情況 與B組比較，A組患者對鎮痛的滿意度明顯升高 （94.3 vs 47.3），D1/D2明顯升高 （0.9±0.1 vs 0.5±0.2）（P<0.05），見表2。

表1　兩組患者術后各時點VAS評分的比較（n=30，x±s）

表2　兩組患者術后各時點BCS的比較（n=30，x±s）

兩組患者術后胃腸道恢復時間，差異均無統計學意義。

3　討論

傳統單模式鎮痛包括椎管內鎮痛和靜脈鎮痛，選擇椎管內鎮痛效果比較好，但存在術后低血壓、胃腸功能恢復減慢、尿潴留、感染、血腫及產婦腰疼和短暫神經癥等并發癥且患者舒適度不高；選擇靜脈使用阿片類藥物會產生諸如術后惡心、嘔吐、呼吸抑制、便秘、影響哺乳等不良反應。

超聲引導行單次雙側腹橫平面阻滯阻斷了支配區皮膚肌肉切口疼痛，結果與俞增貴，龔燦生等研究報道相符［5］，該方法降低了切口周圍皮膚對痛覺的敏感程度，增強了術后鎮痛，但還是阻斷不了子宮的收縮疼痛及腹腔內臟本體感覺，所以筆者采用聯合靜脈鎮痛，以完善鎮痛效果，提高患者舒適度和滿意度。研究表明，超聲引導單次雙側腹橫平面阻滯用于剖宮產術，直接阻斷了支配區皮膚肌肉切口疼痛，降低了切口周圍皮膚對痛覺的敏感程度，增強了術后鎮痛效果，提高了患者舒適度和滿意度，結果與王琳、徐銘軍等報告相符［6］。

前腹壁（皮膚、肌肉、壁腹膜）是由低位胸神經（T7～T12）和L1神經根的前支支配的。這些軀干神經的終末支，在腹內斜肌與腹橫肌之間經過外側腹壁，這個肌間平面叫作腹橫肌平面。而行腹橫肌平面（TAP）阻滯，理論上可阻滯從T7到L1的單側前腹壁皮膚、肌肉和壁腹膜，但實際臨床上TAP的阻滯平面與麻醉藥物的濃度、容量和起效時間密切相關，且TAP的阻滯區域還具有個體差異性。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，具有較高血漿蛋白結合率和較低脂溶性，鎮痛作用為利多卡因2～3倍，在TAP阻滯中有明顯優勢，是用于術后疼痛比較理想的藥物之一。文獻報道羅哌卡因用于外周神經阻滯使用的濃度是0.2%～0.5%或1.5 mg/kg，最大劑量<210 mg［7］，故該研究采用的是0.4%羅哌卡因（共40 ml），羅哌卡因鎮痛持續時間具有劑量依賴性的特點，用于下肢外周神經阻滯時作用時間可持續 11～13 h，Magistris 等［8］報道應用 0.75%羅哌卡因30 ml行坐骨神經－股神經聯合阻滯其鎮痛持續時間可維持13.7 h，但該研究結果沒有那么長，可能是腹橫平面間隙大且腹壁肌肉多，藥物吸收代謝快，所以持續時間沒有那么長。

傳統的神經阻滯以明顯的肌層突破感為依據，但高齡患者腹壁肌肉多相對薄弱，神經阻滯實施過程中的突破感較弱給操作帶來困難。由于缺少解剖標志點 ，導致難以明確穿刺位置，無法判斷局部麻醉藥是否注入正確的解剖平面，容易影響神經阻滯的效果，增加發生并發癥的風險。Jan Kovic等［9］發現腹腔內注射的并發癥發生率高達2%，已見肝挫傷［10］、腸內血腫［11］、 脾挫傷、 腎挫傷和股神經麻痹［12］的報道。而該研究采用超聲顯像定位技術，使前腹壁肌群可視化，加之采用超聲束平面內進針，更進一步提高了操作的精確度和成功率。超聲顯像定位技術不僅可以準確定位，還可實時觀察穿刺針的行進路線和方向，以及局麻藥的擴散，避免損傷組織。因其無創性和可視性等優點，為其在神經阻滯中的應用創造了條件，顯著提高了成功率，減少了并發癥，給臨床麻醉帶來便利［13］。

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