ALL-on-4種植即刻修復并發癥的初步探討

楊士毅，熊際文，唐媛媛

（1.安徽醫科大學附屬合肥醫院、合肥市第二人民醫院口腔科，安徽合肥 230011；2.安徽醫科大學合肥口腔臨床學院、合肥市口腔醫院修復科，安徽合肥 230001）

隨著醫療水平提高以及人們對口腔健康意識的增強，越來越多的牙列缺失患者選擇種植修復的方案。然而傳統的種植技術仍存在拔牙后等待愈合的時間長、等待修復的時間長、患者就診次數多、手術次數多等缺點；當患者的后牙區骨量不足時，往往還需要風險系數高的手術如上頜竇的內、外提升術、塊狀骨移植等；在植體植入后的骨愈合期所安裝的全口活動義齒存在基托范圍大、易脫落、易惡心等不適，這些無疑給患者對種植修復的過程帶來負面的情緒，同時造成醫生的手術風險和手術難度的提高。為了解決這些問題，葡萄牙的Malo醫生2003年提出了ALL-on-4即刻種植即刻修復的概念，這一方法縮短了診療周期，手術創傷小，降低了手術風險，患者術后很快就可以佩戴假牙，提高生活質量，因此被越來越多的醫生和患者所接受。現對近3年來合肥市第二人民醫院口腔科完成的5例30顆ALL-on-4種植修復的牙列缺失病例進行回顧性研究，追蹤分析其術后并發癥可能的原因及預防措施，以期更好地指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月—2016年6月在合肥市第二人民醫院口腔科就診5例牙列缺失患者，其中半口缺失3例，全口缺失2例，平均年齡63歲，患者愿意接受種植支持式全口固定義齒修復，排除種植手術禁忌，共植入30顆種植釘。

1.2 種植材料 種植體和種植器械選擇Nobel Biocare公司的Active系統。

1.3 方法與步驟

1.3.1 術前準備 依據患者佩戴放射導板下拍攝的CBCT影像及臨床檢查完成設計。

1.3.2 手術過程 局麻下，拔除不能存留的剩余牙齒，徹底清潔，做必要的骨修整，在骨質及骨量較好的牙弓前部，上頜避開上頜竇的底部，下頜避開上移的下頜神經管，在雙側頦孔近中5 mm之間植入4顆種植體，近中2顆垂直于牙槽嵴頂植入，遠中2顆由遠中向近中傾斜植入，傾斜角度不超過45°。種植位點的選擇，牙槽嵴的寬度應不少于5 mm，高度不低于10 mm，兩側遠中的種植位點盡可能靠近后期修復的第二前磨牙或者是第一磨牙的位置，以減小懸臂梁的長度。種植體的初期穩定性是修復成功的基礎，應至少要達到35 N·cm以承受即刻負重。種植體植入后采用復合基臺獲得共同就位道。見圖 1，2。

圖1 種植術后（上頜）

圖2 種植術后（下頜）

1.3.3 修復過程 術后即刻取模，定垂直及水平關系，48 h之內完成全口固定的即刻修復，即刻負重。一般臨時修復體采取恢復到第二前磨牙或者第一磨牙的短牙弓設計，基托材質選擇金屬桿加強的聚甲基丙烯酸甲酯。完成后拍攝全景片，在保證臨時修復體與復合基臺的被動就位的前提下，使用修復體固位螺絲固定。調改咬合關系，囑患者術后3個月內進軟食，小而持續的載荷所帶來的生物刺激可促進骨愈合；同時晚上佩戴有保護功效的墊。佩戴臨時修復體及術后6個月行最終修復體修復。最終修復體選擇金屬支架的樹脂橋。修復后的隨訪管理，術后1、3、6個月、每1年復查，不適隨診。見圖3，4。

圖3 術后即刻修復

圖4 術后即刻修復后復查頜骨全景片

2 結果

30顆種植體有29顆至最后一次復查時穩定、骨結合良好，有1顆在術后1個月松動后取出重新植入，種植體存活率為96.7%。術后有3例患者出現并發癥，并發癥發生率為60%。其中1例（20%）出現臨時修復體的折斷，2例（40%）主訴臨時修復體的組織面有食物嵌塞現象，臨床檢查有不同程度的種植體周圍齦炎。所有并發癥經處理后恢復正常。5例患者，30顆種植體最終均獲得患者滿意。

3 討論

本研究中有1顆種植體在術后1個月松動，患者自述未按醫生醫囑要求，自行進食炒蠶豆。究其原因術后1個月正是種植體與頜骨結合尚未完成，機械嵌合力明顯下降的階段。因此應監督患者術后3個月進軟食。同時臨時修復體的調也有其特殊性，需使力控制在種植體支持的區域范圍內，同時避免力集中，正中時采取廣泛接觸、避免咬合高點，非正中時采取多點接觸、避免干擾，遠中懸臂梁在各個位均無接觸；減小人工牙的頰舌徑等方法降低咬合力。術后1例患者出現臨時修復體的折斷，折斷部位位于遠端種植體的遠中懸臂梁處。國內學者王煜婷等［1］研究指出種植修復應以兩側遠中第二顆的種植體的傾斜角度大、懸臂梁小的設計為佳。但是加大傾斜角度會提高手術難度，而且過長的懸臂梁會導致種植體周圍皮質骨應力過大而出現骨吸收，因此懸臂梁的長度應設計在8 mm以內。李貝貝等［2］研究指出以碳纖維增強“All-on-4”即刻修復體基托樹脂能有效減少修復體折裂的發生。因此臨時修復體的遠中懸臂梁應＜8 mm，且咬合無接觸為佳，最終修復體可模仿天然牙的咬合關系。術后2例患者主訴臨時修復體的組織面有食物嵌塞現象，臨床檢查有不同程度的種植體周圍齦炎。一方面由于術后6個月內牙槽骨的漸進性吸收導致的組織面與牙槽骨之間的空隙增大，另一方面患者的日常清潔的意識不足、方法不對，還有是因為患者牙槽嵴高度降低，前庭溝變淺，食物易被頰肌擠壓至修復體與組織黏膜之間。解決方案：（1）醫生應加強其衛生宣教；（2）基托組織面圍繞種植體的近遠中兩側應磨出兩道清潔溝，利于患者日后的自我清潔維護；（3）患者可在醫師指導下自行使用牙線、沖牙器、間隙刷等有效地去除基臺周圍的菌斑及食物殘渣；（4）必要時行前庭溝加深術，使頰肌擠壓的力量減小，從而減少甚至避免食物嵌塞。

趙旭等［3］回顧性研究得出40例無牙頜患者，196顆種植體在術后平均28個月的隨訪期間，種植體存留率為93.4%，上頜種植體的存留率為85.5%，下頜種植體的存留率為98.3%，角度植入的存留率為91.8%，垂直植入的存留率為95.0%。隨訪期內修復體的存留率為95.9%。其結果與國外研究較為一致［4］。Balshi等［5］對 155例 All-on-4修復的無牙頜患者，在術后6年隨訪后研究表明種植體存留率97.3%，修復體的存留率99%。以上近期、中期及遠期均較高的種植體存留率表明，無牙頜患者行Allon-4即刻種植固定修復是可行的。總結臨床經驗和國內外文獻All-on-4的即刻修復的常見并發癥可歸納為兩類：機械性并發癥和生物性并發癥［6］。

3.1 機械性并發癥 最常見的是圍繞基臺周圍的修復體折斷，樹脂牙片的脫落、折裂，遠中的懸臂梁折斷，螺絲松動等。其原因可能是局部咬合力較大，超出修復體所能承受的范圍。同時與患者的頜間距離短、修復空間少、樹脂修復材料的脆性大有關。也與患者飲食習慣及種植體的骨結合缺乏類似牙周膜的壓力反饋保護機制有關。醫生在手術過程中應保證修復體的被動就位，防止修復體的翹動，修復體螺絲應以廠家建議的扭力扭入，一般為15 N·cm，以防止螺絲的松動甚至折斷。懸臂梁的長度要控制在8 mm以內，臨時修復體依據調原則仔細調，確保懸臂梁無接觸，最終修復體應模仿天然牙的咬合狀況。樹脂基托內可放置碳纖維、玻璃纖維、尼龍纖維等增強抗折能力［7-9］。

3.2 生物性并發癥 最常見的是基臺周圍的菌斑附著，黏膜炎癥，種植體周圍炎等。這與患者的日常清潔維護不足，沒有按醫囑定期復查，牙槽嵴吸收或者修復體設計等原因導致食物嵌塞有關。醫生要督促患者的定期隨訪，提高患者的口腔衛生意識，教會患者牙線、沖牙器等的使用方法，根據患者具體情況，合理設計修復體。

綜上所述，All-on-4種植即刻修復技術在無牙頜的修復中取得了長足的進步，雖然術后存在發生機械性并發癥和生物性并發癥的可能，但作為醫生應從其發生的原因著手通過主動地實施預防措施來降低并發癥的發生，就能獲得了滿意的效果。

［1］ 王煜婷，張少鋒，董巖，等.All-on-4種植體參數對周圍骨應力影響的三維有限元分析［J］.實用口腔醫學雜志，2014，30（2）：193-197.

［2］ 李貝貝，林野，崔宏燕，等.碳纖維增強“All-on-4”即刻修復體的臨床評價［J］.北京大學學報（醫學版），2016，48（1）：133-137.

［3］ 趙旭，邸萍，林野，等.“All-on-4”無牙頜種植即刻修復技術的初步臨床觀察［J］.北京大學學報（醫學版），2014，46（5）：720-726.

［4］ DEL FABBRO M，BELLINI CM，ROMEO D，et al.Tilted implants for the rehabilitation of edentulous jaws：a systematic review［J］.Clin Implant Dent Relat Res，2012，14（4）：612-621.

［5］ BALSHI TJ，WOLFINGER GJ，SLAUCH RW，et al.A retrospective analysis of800 Br nemark System implants following the Allon-Four protocol［J］.J Prosthodont，2014，23（2）：83-88.

［6］ MALóP，DE ARAU＇JO NOBRE M，LOPES A，et al.＂All-on-4＂immediate-function concept for completely edentulous maxillae：a clinical report on the medium（3 years）and long-term（5 years）outcomes［J］.Clin Implant Dent Relat Res，2012，14（Suppl 1）：e139-e150.

［7］ YAZDANIE N，MAHOOD M.Carbon fiber acrylic resin composite：an investigation of transverse strength［J］.J Prosthet Dent，1985，54（4）：543-547.

［8］ JOHN J，GANGADHAR SA，SHAH I.Flexural strength of heat-poly-merized polymethyl methacrylate denture resin reinforced with glass，aramid，or nylon fibers［J］.JProsthet Dent，2001，86（4）：424-427.

［9］ UZUN G，HERSEK N，TINCER T.Effect of five woven fiber reinforcements on the impact and transverse strength of a denture base resin［J］.J Prosthet Dent，1999，81（5）：616-620.