關節鏡輔助下切開復位內固定治療跟骨骨折的臨床療效

余雙喜　王娜　李思云

（1江西中醫藥大學2015級研究生　南昌　330004；2江西中醫藥大學2016級研究生　南昌　330004；3江西省南昌市中西醫結合醫院　南昌　330003）

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，約占跗骨骨折的65%，全身所有骨折的2%左右，約70%的跟骨骨折為關節內骨折。目前，非手術治療跟骨關節內骨折常常會引起繼發性的距下關節壞死和異常跟骨解剖學形態，因此，很多學者主張采用切開復位內固定法來治療跟骨骨折，但是該法治療后存在切口感染、皮膚邊緣壞死、傷口破裂和血腫等術后并發癥[1]。為了盡量減少并發癥的發生率和更好地恢復跟骨解剖學形態，本研究以40例SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者作為研究對象，探討了關節鏡輔助下切開復位內固定和傳統切開復位內固定這兩種手術方法的臨床療效。現報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年6月～2016年6月南昌市中西醫結合醫院收治的40例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者作為研究對象，均為閉合性外傷，隨機分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組中男15例，女5例；平均年齡（36.9±3.4）歲；致傷原因：交通事故傷10例，高處墜落傷7例，其他傷3例；雙側跟骨骨折6例，單側跟骨骨折14例；SandersⅡ型骨折19足，Ⅲ型骨折7足；平均隨訪（12.3±2.6）個月。對照組中男13例，女7例；平均年齡（33.6±2.7）歲；致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷8例，其他傷3例；雙側跟骨骨折4例，單側跟骨骨折16例；SandersⅡ型骨折15足，Ⅲ型骨折9足；平均隨訪（11.6±2.3）個月。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、平均隨訪時間和骨折分型等資料相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術前檢查及基礎治療術前，所有患者均行常規檢查，包括跟骨側位+軸位X片、跟骨CT平掃和三維重建等，排除外開放性骨折、病理性骨折和其他部位骨折。患者若患有內科疾病，術前予以積極處理，必要時請相關科室會診；患者若腫脹嚴重甚至存在張力性水泡，術前應給予抬高患肢、消腫及制動等治療，待患肢腫脹消退，皮膚出現皺褶后再進行手術；術前0.5～2 h常規靜滴抗生素以預防感染[2]。

1.2.2觀察組患者腰硬聯合麻醉滿意后，取仰臥位，常規消毒鋪巾，大腿根部上氣囊止血帶，壓力為0.08 MPa。在跟骨前外側、中央和后外側入路分別置入關節鏡及相關機械，前外側入路為腓骨尖下方1 cm、前方2 cm處，后外側入路在腓骨尖水平，緊貼跟腱外側緣，中央入路在前外側和后外側入路之間，操作時入路間相互配合[3]。手術時，先用1根克氏針打入跟骨結節，用于術中牽引距下關節，以便于觀察距骨凸面、跟骨后關節面、距下關節后隱窩及內外側滑膜，在跟距關節內注入10 ml生理鹽水，關節鏡探查可見：關節腔內有血凝塊，跟骨關節面坍陷，并見多塊大小不等的骨折塊和軟骨碎塊，距下關節面有骨折線，部分軟骨剝脫，距下關節間隙增寬，關節內滑膜組織增生。術中用刨刀清理關節內的血凝塊及增生的滑膜組織，用藍鉗取出關節內較小的游離骨碎塊，對于部分剝脫的軟骨術中用等離子射頻電極刀頭行軟骨成行術，關節鏡直視下根據骨折面的塌陷情況用克氏針或必要時用頂棒撬撥復位將跟骨關節面恢復平整，并用克氏針臨時固定，于殘存較大的骨缺損處植入自體髂骨塊或同種異體骨，手法整復跟骨隆起的內外側壁，恢復跟骨寬度及高度，同時注意恢復跟距關節面的平整。C臂機透視見骨折復位良好，距下關節間隙恢復正常，跟骨關節面及跟骨高度、寬度基本恢復正常后，于跟骨外側面放置鎖定跟骨鋼板，擰入螺釘固定；再次C臂機透視見骨折對位對線良好，內固定位置正常，被動活動關節無異常后，用生理鹽水沖洗切口，徹底止血后逐層縫合切口，于切口深層放置一橡皮引流條，松止血帶，加壓包扎傷口。

1.2.3對照組患者腰硬聯合麻醉滿意后，取仰臥位，常規消毒鋪巾，大腿根部上氣囊止血帶，壓力為0.08 MPa。于足后外側沿外踝后方至第5跖骨基底部做一長約10 cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織，將腓骨長短肌腱向外側牽開，骨膜下剝離，暴露跟骨外側壁與跟距關節間隙，探查可見跟骨關節內骨折，關節面游離。于跟骨關節面骨折線處插入骨膜剝離子，向上撬撥復位關節面，使跟骨關節面恢復平整，并用克氏針臨時固定，于骨折間隙骨缺損處填塞自體髂骨塊或同種異體骨，雙手夾擠跟骨隆起的內外側，恢復跟骨的高度和寬度，將跟骨鎖定接骨板放置于跟骨外側面，使之與跟骨相貼，擰入螺釘固定。C臂機透視見跟骨關節面及跟骨高度和寬度基本恢復正常，內固定位置正常，被動活動關節無異常后，用生理鹽水反復沖洗切口，徹底止血后逐層縫合切口，于切口深層放置橡皮引流條，松開止血帶，加壓包扎傷口。

1.2.4術后處理術后抬高患肢，給予活血消腫及常規靜滴抗生素預防感染等治療；術后1 d，拔出引流條，復查X線片了解骨折復位及內固定物的情況，積極指導患肢進行足跖屈和背伸功能鍛練；術后2周拆線；術后6周，下床進行部分負重鍛練；術后12周，復查骨折愈合情況進行完全負重鍛練[4]。

1.3觀察指標分別記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥（淺層感染、深層感染及傷口壞死等）；術后3個月復查X線片，與術前X線片進行對比；分別記錄兩組患者手術前后跟骨的Bohler角和Gissane角，并采用Maryland足功能評分評價足功能的優良率，Maryland足功能評分系統主要用于對足踝關節損傷后的疼痛、關節功能、外觀和活動度等方面的客觀評價[5]，總分100分，優：90～100分，良：75～89分，可：50～74 分，差：＜50 分。

1.4統計學處理數據處理采用SPSS20.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量和術后并發癥情況比較觀察組手術時間、術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。術后觀察組有3例患者出現切口淺表感染；對照組有6例患者出現切口淺表感染，2例患者出現皮緣局限性壞死，皮緣壞死者經換藥清創后傷口愈合。觀察組的術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1　兩組患者手術時間、術中出血量和術后并發癥情況比較

表1　兩組患者手術時間、術中出血量和術后并發癥情況比較

注：與對照組相比較，*P＜0.05。

組別　n　手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后并發癥發生率[例（%）]觀察組對照組20 20 62.7±5.6*93.2±10.6 35.2±6.9*82.6±10.3 3（15.0）*8（40.0）

2.2兩組患者手術前后跟骨解剖學觀察指標比較兩組術后Bohler角和Gissane角與本組術前相比較，差異均有統計學意義，P＜0.05；術后觀察組的Bohler角和Gissane角改善情況優于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2　兩組患者手術前后跟骨解剖學觀察指標比較

表2　兩組患者手術前后跟骨解剖學觀察指標比較

注：與對照組相比較，*P＜0.05；與術前相比較，#P＜0.05。

組別　n　時間　Bohler角（°）　Gissane角（°）觀察組對照組20 20術前術后術前術后13.8±3.1 33.6±2.7#*12.9±3.5 26.4±2.3#91.6±5.8 118.2±6.3#*92.4±6.1 110.8±5.5#

2.3兩組患者術后踝關節功能評分情況比較術后，觀察組的Maryland足功能評分顯示，優者10例，良者7例，可者2例，差1例；對照組術后的Maryland足功能評分顯示，優者7例，良者5例，可者5例，差者3例；觀察組的術后踝關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3　兩組患者術后踝關節功能評分情況比較[例（%）]

2.4隨訪情況術后，通過定期讓患者來醫院門診復查或電話聯系對所有患者進行隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均12個月；術后無1例患者發生切口皮膚壞死、深部感染、內固定物斷裂和螺釘松動等并發癥，所有患者足部外形良好，關節活動度可，無明顯跛行。

2.5觀察組術前、術中和術后典型病例圖片見圖1～3。

圖1　術前跟骨正側位片及軸位片、跟骨CT平掃

圖2　術中關節鏡輔助下關節面復位前后照片

圖3　術后跟骨側軸位片

3　討論

由于跟骨的特殊解剖結構，臨床上治療跟骨骨折相對比較困難，治療關鍵是恢復關節面的平整，達到解剖復位。恢復距下關節面的對位關系，跟骨的高度、長度和寬度及跟骨Bohler角和Gissane角是治療跟骨骨折的主要參考系數。目前，對于跟骨關節內骨折的最佳治療方案仍存在爭議，傳統外側L型擴大切口鋼板內固定術通常被認為是治療跟骨骨折的標準方法，切開復位內固定術能使外科醫生直視骨折碎片和關節面，但是，其術后帶來的并發癥也較多，跟骨外側軟組織覆蓋比較薄弱，對于腫脹嚴重伴有張力性水泡合并有全身慢性疾病（如糖尿病）的患者，術后容易發生傷口皮緣壞死[6]。跟骨外側皮膚的血液供應主要來源于腓總動脈及其終末分支，術中切口必須避免傷及此動脈及分支，減少傷口壞死及組織感染風險。有文獻報道稱，跟骨外側切口皮瓣壞死率為2%～11%，患者傷口表面感染發生率高達19.7%，深部感染發生率達5.6%，骨髓炎發生率達1%[7]。目前，關節鏡技術已成功運用于肩、肘、腕、髖、膝、踝等關節的治療中，臨床上關于關節鏡應用于跟骨骨折治療的報道雖較少，但與傳統切開手術相比，其術中可通過小切口對距下關節面進行連續的可視化監測，減少跟骨外側軟組織的剝離，降低血運破壞及腓骨長短肌腱和腓腸神經的損傷，減輕術后疼痛，縮短患者的住院時間。關節鏡輔助下治療跟骨骨折，在關節鏡下，術者在術中能更好的進行關節內骨折解剖復位，恢復跟距關節面的平整，在恢復關節面平整方面較傳統手術方式有著明顯的優勢，骨折復位時，關節鏡下可直視關節內的損傷并提供更可靠的關節炎發生指數，指導術中治療手段的選擇，最大限度的提高手術的治療效果。此外，其在治療跟骨骨折的同時，可同時去除軟骨碎片、刨除增生的滑膜、血凝塊及修復損傷的軟骨，同時進行多項任務的干預[8]。最后，即使運用最先進的磁共振線圈也不可能獲得敏感性和特異性足夠高的影像來診斷術前關節內的軟組織病變，術中運用關節鏡檢查技術可對關節病變的范圍和程度進行近距離直視下觀察（必要時取活檢）。術前影像學檢查可能與關節鏡下所看到的病變不一致，臨床上最終的治療方案應根據關節鏡手術時所觀察到的實際情況來決定。但關節鏡下不能觀察到跟骨體部的復位質量，要求術者手術前仔細閱片，術中須借助C臂機透視及手法夾擠復位來協助骨折復位，關節鏡技術需要比較長的學習時間，臨床上要想達到較好手術治療效果，需要初學者反復練習，熟練的掌握關節鏡的基礎技術，關節鏡輔助下微創內固定治療關節內骨折是骨科手術的發展趨勢，通過若干手術的系統操作學習，外科醫生可完全掌握該技術[9]。

綜上所述，關節鏡輔助下治療跟骨骨折是一種先進的微創技術，具有切口小、并發癥發生率低、住院時間短和關節功能康復快等優點，其近期療效明顯，可作為治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的重要手段。本研究的不足之處在于術中進行踝關節鏡手術時術者的熟練程度不一，病例數較少，可能對本研究結果的精確性有一定影響，而且，本文對跟骨骨折關節鏡輔助下治療的遠期效果尚未進行探討，有待進一步的臨床觀察及深入研究。

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