七氟醚對神經外科手術患兒腦血管自動調節功能及腦脊液氨基酸水平的影響

張錫鳳，王建設，屈美敏，費建

(南京醫科大學附屬兒童醫院，南京210008)

研究[1]發現，對于行神經外科手術患者，穩定的腦血管自動調節功能有利于維持腦血流動力學穩定，從而避免大腦的進一步損傷；而幼兒由于大腦發育尚未完全，其腦血管自動調節功能更易受到藥物影響，因而幼兒麻醉劑的選擇更為苛刻。七氟醚則是近年來應用廣泛的一種吸入性麻醉劑，因其具有麻醉誘導時間短、蘇醒快及較小的呼吸道刺激等優點而被廣泛用于小兒麻醉中[2]。雖然已有臨床報道證實七氟醚對于小兒腦血管自動調節功能的影響較小[3]，但具體作用機理尚不明確。研究[4]顯示，腦脊液中氨基酸異常表達會加重腦組織水腫及其形態學損傷，并削弱腦血管自動調節功能。2012年3月～2016年6月，我們探討了七氟醚對神經外科手術患兒腦血管自動調節功能及腦脊液氨基酸水平的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料 2012年3月～2016年6月來我院就診并實施擇期外科手術的50例腦積水患兒，男27例、女23例，年齡(16.4±8.3)月，體質量(11.1±5.2)kg。患兒均進行腦室-腹腔分流術。腦積水診斷依據：頭顱經CT掃描后可見腦室同一層面內雙側額角的最大寬度與顱面最大橫徑比>0.3；且腦室對稱性擴大及無腦萎縮現象。納入標準：①年齡1～3歲，體質量8.5～20.5 kg；②符合美國麻醉醫師協會Ⅰ級標準；③未合并心、肺、腎等重要臟器病變：④無骶管麻醉禁忌證。排除標準：①近期手術史；②術前曾使用血管活性類藥物；③麻醉藥物過敏史。采用隨機數字表將患兒隨機分為觀察組與對照組各25例。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者家屬知情并簽署同意書。

1.2麻醉方法兩組患兒均于術前6 h禁食，4 h禁水。觀察組患兒病房內開放上肢靜脈，術前30 min肌注0.01 mg/kg阿托品后入室，連通面罩與Primus麻醉機，監測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)。麻醉誘導：經面罩吸氧去氮后，將6%七氟醚混合50%氧氣(6 L/min)預充回路2 min，排空儲氣囊后，經面罩吸入七氟醚，靜脈注射0.1 mg/kg咪噠唑侖，并緩慢推注0.2 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg異丙酚、0.1 mg/kg順式阿曲庫銨。對照組采用相同的術前用藥，靜脈注射2 mg/kg異丙酚、0.1 mg/kg咪噠唑侖、0.2 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg順式阿曲庫銨。麻醉維持：觀察組按持續靜脈泵注0.2 μg/(kg·h)舒芬太尼，并調節七氟醚濃度維持在2.5%～3.0%，術中間斷注射順式阿曲庫銨。對照組泵注3 mg/(kg·h)異丙酚，泵注0.2 μg/(kg·h)舒芬太尼，術中間斷注射順式阿曲庫銨。術畢待患兒恢復吞咽及嗆咳反射，生命體征平穩后，清除氣道分泌物，拔除氣管導管，觀察30 min并確認無異常情況后送返病房。

1.3手術方法 兩組均采用腦室-腹腔分流術。患兒均于全麻狀態下，腦室端在枕外隆突上6～7 cm和旁3 cm的枕角為手術穿刺點，穿刺針平行正中矢狀線并沿眼外眥方向進針，隨后分流管進深約10 cm，測量腦室端腦脊液壓力，隨后建立中間皮下穿刺隧道。腹腔端在臍上2 cm處開口，在陶氏腔內置入分流管，留置導管20～25 cm。手術過程中根據腦脊液壓力調節腦室-腹腔分流管進行適當分流。

1.4手術基本情況及血流動力學指標觀察 記錄兩組手術用時、停藥至拔管時間、清醒時間及在麻醉前(T0)、切皮(T1)、術畢(T3)、拔管(T4)、術后6 h(T5)兩組患兒HR、MAP差異。

1.5腦血管短暫充血反應試驗(THRT) 參考文獻[1]方法，采用Doppler-Box全數字化經顱多普勒超聲儀測定大腦血流速度，并計算腦血管短暫充血反應率(THRR)。分別于麻醉前(T0)、切皮(T1)、縫皮(T2)、術畢(T3)壓迫患兒一側頸總動脈8 s，松開后即檢測同側腦血管血流變化。

1.6腦組織代謝指標檢測分別于T1、T3、T4、T5抽取患兒頸動脈及靜脈球部血，采用α穩態法進行血氣分析；采用乳酸氧化酶法檢測乳酸濃度，采用邁瑞BS-220型全自動生化分析儀檢測血糖。依據Fick公式計算乳酸差、動靜脈血氧濃度差、動靜脈血糖差、腦氧攝取率。

1.7 腦脊液氨基酸指標檢測 分別于T0、T3、T4、T5以腰穿方式留置管道收集腦脊液2～3 mL，采用高效液相色譜法測定腦脊液中谷氨酸、天門冬氨酸、γ-氨基丁酸濃度。

1.8 不良反應記錄 記錄兩組患兒從拔管到清醒期間惡心嘔吐、蘇醒期躁動等不良情況發生例數。

2　 結果

2.1兩組手術基本情況比較50例患兒麻醉實施均獲成功。觀察組與對照組手術時間分別為(96.2±15.9)、(101.5±13.8)min，停藥至拔管時間分別為(8.9±1.5)、(16.3±4.4)min，患兒清醒時間分別為(10.1±1.2)、(19.2±4.2)min，兩組手術時間比較差異無統計學意義，但停藥至拔管時間及患兒清醒時間差異有統計學意義(P均<0.05)。

2.2兩組血流動力學變化比較見表1。

表1　 兩組患兒HR及MAP波動幅度比較

注：與同組不同時點比較，*P<0.05；與對照組同時點比較，△P<0.05。

2.3兩組腦血管自動調節功能比較 兩組患兒隨麻醉時間延長，THRR均逐漸下降，且觀察組在T1、T2、T3時點THRR值均高于同一時點對照組，差異有統計學意義(P均<0.05)，見圖1。

圖1　兩組患兒THRR數值變化

2.4兩組腦組織代謝結果比較見表2。

2.5兩組腦脊液氨基酸水平比較見表3。

2.6兩組不良反應比較觀察組惡心嘔吐1例、蘇醒期躁動2例；對照組出現惡心嘔吐1例。兩組不良反應發生率分別為12%、4%，兩組比較P>0.05。

3　 討論

七氟醚因具有較低的血氣分配系數，麻醉起效快，安全性高等優點而逐漸在小兒麻醉手術中受到重視。此外，有研究[5]發現，在一定范圍內，使用七氟醚還可獲得與肌松藥物相同的臨床應用效果。本研究結果顯示，七氟醚復合麻醉有利于縮短患兒術后拔管時間及清醒時間，小兒因具有較小的肺容積、較大的肺泡通氣量及心排血量，從而利于吸入性麻醉劑較快的吸收及排泄[6]，而肌松藥物則是導致延遲對照組患兒拔管時間及蘇醒時間的重要因素[7]。另外，本研究結果顯示，兩組術后不良反應發生率無統計學差異，推測七氟醚復合麻醉具有較高的安全性。

表2　兩組腦組織代謝結果比較

注：與同組T1時點比較，*P<0.05；與對照組同時點比較，△P<0.05。

表3　兩組腦脊液氨基酸水平比較

注：與同組T1時點比較，*P<0.05；與對照組同時點比較，△P<0.05。

本研究結果發現，兩組不同時間段下本研究所用血流動力學指標、THRR、腦組織代謝指標均隨麻醉劑使用時間呈現不同波動，但觀察組患兒波動幅度小于對照組。研究[8]發現，七氟醚可直接作用于血管平滑肌，從而起到擴張血管、降低腦血管阻力、增加腦血流量的效果；于此同時，七氟醚還可降低腦代謝物釋放及收縮腦血管，而七氟醚同時兼有直接擴血管及間接縮血管作用，因而在血管壓迫解除時，患兒大腦動脈時間-平均峰值流速變化較小。由于手術會引起大腦中氧自由基含量增多，腦細胞膜通透性升高，并最終導致大量鈣離子內流、釋放興奮性氨基酸。而腦細胞外興奮性氨基酸堆積又進一步加重細胞損傷，因此，腦脊液中興奮性氨基酸濃度是否異常往往提示腦組織是否處于嚴重損傷或缺血再灌注損傷期[9]。本研究發現，興奮性氨基酸濃度均先升后降，而抑制性氨基酸則恰恰相反，且觀察組患兒氨基酸濃度變化趨勢較對照組平穩。由此我們推測，七氟醚或許還可通過調節腦脊液中氨基酸濃度，進而對腦組織起到一定保護作用。

綜上所述，七氟醚復合麻醉可通過微調腦血管的自動調節功能，維持腦組織正常代謝及腦脊液氨基酸正常濃度，平衡腦組織正常血流動力，起到一定的腦組織保護作用。

參考文獻：

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