術前新輔助化療對乳腺癌根治術患者順式阿曲庫銨肌松效應的影響

趙　婷，肖春龍

近年來，隨著生活環境和習慣的改變以及醫學技術的不斷進步與發展，多種惡性腫瘤的發病率及診斷率均呈逐漸上升趨勢，其中乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤[1-2]。目前，臨床上對于乳腺癌的首選治療手段為根治切除手術，但有資料顯示，術前多種因素對根治手術的治療效果均有一定的影響，其中新輔助化療較為常見[3-4]。新輔助化療是腫瘤患者在切除手術治療前進行的一種全身性化療，可一定程度上提高根治手術的切除率[5]。而順式阿曲庫銨是臨床乳腺癌根治手術過程中最為常用的一種中時效的非去極化型肌松藥，具有競爭性的神經肌肉傳導阻滯作用[6-7]。但有研究報道，術前是否使用新輔助化療與順式阿曲庫銨的肌松效應有著密不可分的關系，但具體相關性尚未明確報道[8]。本文回顧性分析72例乳腺癌根治術患者的臨床資料，旨在探討術前新輔助化療對乳腺癌根治術患者順式阿曲庫銨肌松效應的影響，具體報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月—2017年1月我院行乳腺癌根治術治療的72例乳腺癌患者作為研究對象，所有患者均為女性，年齡30～70(46.86±8.68)歲；腫瘤位置：左側30例，右側42例；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級38例，Ⅱ級34例。①納入標準：均符合2007年WHO關于乳腺癌的明確診斷標準[9]；均有乳腺癌根治手術指征；本研究經醫院倫理委員會批準。②排除標準：伴有原發性心、肺、肝、腦等器官疾病者；存在其他惡性腫瘤者；存在精神溝通障礙者；存在重癥肌無力、癲癇等神經系統疾病者；術前使用影響神經肌肉傳導藥物者。根據患者是否在術前采用新輔助化療將其分為對照組(術前未行新輔助化療)38例和觀察組(術前行新輔助化療)34例。其中對照組年齡(46.12±8.36)歲；體重指數(21.94±5.12)kg/m2；腫瘤位置：左側18例，右側20例；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級16例。觀察組年齡(47.04±8.64)歲；體重指數(22.20±5.32)kg/m2；腫瘤位置：左側12例，右側22例；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級18例。兩組年齡、體重指數、腫瘤位置以及ASA分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法采取回顧性分析法分析72例乳腺癌患者的臨床資料，所有患者完善相關檢查后均擇期行乳腺癌根治手術治療，并在手術過程中采用順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20060869)進行麻醉誘導。觀察組新輔助化療采用FOLFOX6方案：奧沙利鉑(江蘇奧賽康藥業股份有限公司，國藥準字：H20051985)150 mg/m2靜脈輸注，2 h，d1+亞葉酸鈣(浙江萬馬藥業有限公司，國藥準字：H20000408)300 mg/m2靜脈輸注，2 h，d1+5-氟尿嘧啶(西安海欣制藥有限公司，國藥準字：H200550511)1500 mg/m2靜脈輸注，24 h。化療14 d為1個周期，共化療3個周期后行乳腺癌根治術治療。所有患者完善術前準備后，靜脈注射芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H42022076)3 μg/kg、丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國藥準字：J20080023)2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，第一個肌顫搐振幅(T1)=0時行氣管插管術。插管成功后行機械通氣，潮氣量8 ml/kg、通氣頻率12/min、吸呼比為1∶2，維持PETCO230～35 mmHg。術中靜脈輸注丙泊酚5～7 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·h)維持麻醉。維持Narcotrend指數D2～E1。當T1恢復到10%時，開始靜脈輸注順式阿曲庫銨，起始劑量為1.5 μg/(kg·min)，調整輸注速率，使T1維持在5%～10%，調整幅度0.2 μg/(kg·min)。術中維持平均動脈壓>60 mmHg，心率>50/min。采用麻醉深度監測儀監測Narcotrend指數，采用HXD-I C028肌松監測儀(黑龍江華翔科技開發有限公司)進行肌松監測。

1.3觀察指標根據資料結果記錄比較兩組的肌松起效時間(t1)、T1為0的持續時間(t2)、T1恢復至10%所需時間(t3)、T1恢復至25%所需時間(t4)、T1恢復至90%所需時間(t5)、恢復指數(RI)即T1恢復至25%后到75%所需時間和4個成串刺激(TOF)比值恢復至90%的時間(t6)，同時觀察手術過程中順式阿曲庫銨的使用量、平均輸注速率以及不良反應情況。

2　結果

2.1肌松情況比較觀察組t1、t4、t5、RI和t6時間均較對照組延長，而t2和t3時間均較對照組縮短(P<0.01)。見表1。

2.2順式阿曲庫銨的使用量及平均輸注速率比較觀察組手術過程中不同時間段的順式阿曲庫銨使用量較對照組多，且平均輸注速率較對照組快(P<0.01)。見表2。

2.3不良反應比較對照組出現頭暈1例、惡心2例，不良反應發生率為7.89%，觀察組出現惡心2例、嘔吐1例和頭暈3例，不良反應發生率為17.65%。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.560，P=0.211)。所有患者予以相應處理后均好轉，未影響疾病恢復，且未見其他明顯嚴重不良反應發生。

表1　兩組行乳腺癌根治術患者肌松情況比較

注：對照組術前未行新輔助化療，觀察組術前行新輔助化療；t1為肌松起效時間，t2為T1為0的持續時間，t3為T1恢復至10%所需時間，t4為T1恢復至25%所需時間，t5為T1恢復至90%所需時間，RI為恢復指數，t6為4個成串刺激比值恢復至90%的時間，T1為第一個肌顫搐振幅

表2　兩組行乳腺癌根治術患者手術過程中順式阿曲庫銨的使用量及平均輸注速率比較

注：對照組術前未行新輔助化療，觀察組術前行新輔助化療

3　討論

目前，臨床手術患者逐漸增多，越來越多的麻醉方式也逐漸被人們所認識，且有大量研究資料顯示，不同麻醉方式對患者肌松效果有不同的影響，其中吸入麻醉對患者肌松影響最大，故在手術過程中的肌松問題是目前臨床研究的熱點[10-12]。相關藥理學研究表明，順式阿曲庫銨的肌松作用強，且無組胺釋放作用，血流動力學影響小，是目前較為理想及應用較為廣泛的肌松藥物[13-15]。有文獻報道，患者的疾病史等均可對順式阿曲庫銨的肌松作用帶來一定的影響[16-19]。

本研究在排除神經系統疾病，以及患者術前未使用影響神經肌肉傳導藥物的前提下，研究乳腺癌患者術前進行新輔助化療對手術過程中順式阿曲庫銨肌松作用的影響。結果顯示，觀察組t1、t4、t5、RI和t6時間均較對照組延長，而t2和t3時間均較對照組縮短。另外，觀察組手術過程中不同時間段的順式阿曲庫銨使用量較對照組多，且平均輸注速率較對照組快。由此提示，術前新輔助化療可一定程度上減弱乳腺癌根治術患者應用順式阿曲庫銨的肌松效應，符合既往研究結果[20-21]。觀察組術前進行新輔助化療方案為FOLFOX6，主要包括奧沙利鉑、亞葉酸鈣和5-氟尿嘧啶3種藥物[22]。結合以往研究結果和本組臨床資料可知，奧沙利鉑與神經肌肉接頭毒性有著密不可分的關系，前者對后者有著一定的誘導作用[23-25]。另一方面，奧沙利鉑對膈神經以及運動神經末端神經遞質的釋放具有一定的促進作用，從而增加肌肉的自主性收縮，而鈉離子通道阻滯劑對奧沙利鉑具有一定的拮抗作用[26-27]；由此可認為奧沙利鉑可通過調控電壓門控鈉離子通道，從而控制神經遞質的釋放量，并進一步對神經肌肉的興奮性產生影響[28-29]。本研究結果還發現，兩組不良反應發生率比較差異統計學意義，說明兩組治療安全性相似。

綜上所述，術前進行新輔助化療可減弱乳腺癌根治術患者手術過程中順式阿曲庫銨的肌松作用，但因本組所選樣本含量小和研究時間短，對時間段內的順式阿曲庫銨使用劑量尚未詳細研究，故可加大樣本含量和延長研究時間進一步深入探討。

[參考文獻]

[1]Huang J, Yu Y, Wei C,etal. Harmonic scalpel versus electrocautery dissection in modified radical mastectomy for breast cancer: a meta-analysis[J].PloS One, 2015,10(11):e0142271.

[2]中國女醫師協會臨床腫瘤學專業委員會,中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國進展期乳腺癌共識指南(CABC 2015)[J].癌癥進展,2015,13(3):223-245.

[3]杜端明,江磊昌,周汝明,等.術前動脈新輔助化療治療乳腺癌的遠期療效分析[J].中國煤炭工業醫學雜志,2016,19(3):360-362,363.

[4]武海軍,周瀛,石印青.新輔助化療聯合保乳手術在中晚期乳腺癌中臨床療效的分析[J].中國普通外科雜志,2013,22(11):1388-1392.

[5]曹冬冬,王噸衛,馬雯,等.新輔助化療因素對胃癌根治術患者順阿曲庫銨肌松效應的影響[J].中華麻醉學雜志,2017,37(5):588-590.

[6]張淼,宋敏,屈淑賢,等.多西他賽聯合卡培他濱方案在新輔助化療三陰乳腺癌與非三陰乳腺癌中的近期療效觀察[J].解放軍醫藥雜志,2015,27(3):55-57,62.

[7]林風武,高宏偉,張強,等.羅庫溴銨和順式阿曲庫銨聯合美維庫銨在食管癌微創手術中肌松效應的比較[J].中國實驗診斷學,2015,19(9):1566-1567.

[8]Sugiu K, Iwamoto T, Kelly C M,etal. Neoadjuvant chemotherapy with or without concurrent hormone therapy in estrogen receptor-positive breast cancer: NACED-randomized multicenter phaseⅡ trial.[J].Acta Med Okayama, 2015,69(5):291-299.

[9]王希龍,邱文秀,賈中明,等.乳腺癌的診斷現狀及最新進展[J].中國綜合臨床,2012,28(8):787-788.

[10] 毛丙榮.淺低溫對開腹手術全身麻醉恢復期順式阿曲庫銨肌松恢復影響研究[J].現代中西醫結合雜志,2016,25(11):1228-1230.

[11] 鄭育秀,徐志新,黃澤波,等.不同肌松藥對乳腺癌患者麻醉誘導期應激反應的影響[J].西南國防醫藥,2016,26(11):1262-1265.

[12] 何力,楊帆.乳腺癌改良根治術后乳房重建對患者應激反應、社會支持及生命質量的影響[J].解放軍醫藥雜志,2016,28(12):69-72.

[13] 朱小兵,吳論,王根保,等.長期糖皮質激素用藥對老年患者全麻手術中順阿曲庫銨肌松效應的影響[J].臨床麻醉學雜志,2016,32(3):262-264.

[14] Abdel-Fatah T M, Ball G, Lee A H,etal. Nottingham Clinico-Pathological Response Index (NPRI) after neoadjuvant chemotherapy (Neo-ACT) accurately predicts clinical outcome in locally advanced breast cancer[J].Clin Cancer Res, 2015,21(5):1052-1062.

[15] 姜欽勇,陳琳,徐勇民,等.地氟醚對乳腺癌患者術中順式阿曲庫銨肌松效應的影響[J].中國當代醫藥,2017,24(13):127-129,145.

[16] 朱小兵,吳論,王根保,等.長期糖皮質激素用藥對腹腔鏡手術患者順阿曲庫銨肌松效應的影響[J].中華麻醉學雜志,2016,36(9):1122-1125.

[17] 高飛宇,徐惠青.全憑靜脈麻醉中年齡對順式阿曲庫銨藥效學的影響[J].中國醫藥,2013,8(z1):54-56.

[18] 汪濤,李榮.腹腔鏡手術中順式阿曲庫銨不同輸入方式維持肌松深度的比較[J].現代儀器與醫療,2017,23(5):71-72,95.

[19] 鄒德成,黃兵.順式阿曲庫銨間斷與持續靜脈輸注作用時效比較[J].空軍醫學雜志,2015,31(3):162-164.

[20] 李機,張慶國,劉中杰,等.腹腔鏡手術中持續輸注與間斷靜注順式阿曲庫銨維持深度肌松的藥效學比較[J].臨床麻醉學雜志,2016,32(4):321-324.

[21] 尚春迎.乳腺癌術前TEC輔助化療的療效及其影響因素[J].實用癌癥雜志,2015,30(11):1684-1686.

[22] 葛利明.乳腺癌保乳術聯合術后放療治療早期乳腺癌的臨床效果觀察[J].保健醫學研究與實踐,2016,13(5):62-63,71.

[23] 馮宇,趙霞,呂淑貞,等.表柔比星聯合多西他賽新輔助化療對乳腺癌患者癌組織Ki-67表達的影響及意義[J].山東醫藥,2016,56(24):63-65.

[24] 王芬,王樹濱,申東蘭,等.氨磷汀對奧沙利鉑所致周圍神經毒性的改善作用的病例對照研究[J].癌癥進展,2014,12(6):571-575.

[25] 李志紅,尹健,何自靜,等.新輔助化療對乳腺癌根治術后惡心嘔吐發生的影響[J].中華麻醉學雜志,2015,35(12):1422-1424.

[26] Lee H H, Hou M F, Wei S Y,etal. Comparison of long-term outcomes of postmastectomy radiotherapy between breast cancer patients with and without immediate flap reconstruction[J].PloS One, 2016,11(2):e0148318.

[27] 顧蓓,郭斌,張潔.80例乳腺癌患者新輔助化療預后影響因素分析[J].中國腫瘤臨床與康復,2016,23(8):921-924.

[28] 尹軍平,鄒德宏.新輔助化療在乳腺癌手術患者中的應用[J].中華內分泌外科雜志,2015,9(5):390-394.

[29] 王鈞,宋展,竇巖巖,等.術前新輔助化療對Ⅲ期胃癌患者手術及預后的影響研究[J].中華全科醫師雜志,2016,15(5):383-386.