放療后上肢乳腺癌相關淋巴水腫的危險因素分析

吳師容，文成玉，趙文瑤，陸　翔，郝麗瓊

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發病率非常高，約占全部女性惡性腫瘤發病的1/5，已成為當前社會的重大公共衛生問題[1]。而隨著近年我國乳腺癌篩查普及率的提高，多數乳腺癌早期即可被發現和治療，從而提高了患者的生存率[2]。乳腺癌相關淋巴水腫(breast cancer related lymphedema, BCRL)是乳腺癌治療后較常見的并發癥，其發生率較高，主要癥狀為患側肢體腫脹、疼痛，給患者的預后和生活質量造成不良影響[3-4]。而臨床治療BCRL的效果不甚理想，目前有關BCRL發生的危險因素尚未明確。因此，本文研究了乳腺癌放療后BCRL的發生情況及危險因素，旨在為臨床治療BCRL提供理論依據，現具體報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年2月—2016年6月于我院手術治療后行放療的乳腺癌168例作為研究對象，年齡為20～76(46.9±7.31)歲。①納入標準：年齡≥18歲；臨床明確診斷為乳腺癌；患者知情同意參與本研究并簽署知情同意書。②排除標準：精神異常者；雙側乳腺癌患者；患有其他臟器疾病者；主動退出研究者。記錄患者年齡、體重指數(BMI)、發病部位、TNM分期、腋窩淋巴清掃數目、手術方式、是否化療、是否進行上肢鍛煉等資料。

1.2診斷標準①BCRL的診斷標準[5]：患肢周徑較對側增粗>2 cm；術后3個月患肢出現腫脹，沉重等癥狀。②淋巴水腫分級[6]：Ⅰ級為輕度水腫，按壓患肢有凹陷，抬高后腫脹消退，周徑差≤4 cm；Ⅱ級為上肢腫脹，無凹陷性水腫，抬高后腫脹不消失，周徑差≤6 cm；Ⅲ級為上肢呈現象皮腫，皮膚增厚伴有褶皺，活動受限明顯，周徑差>6 cm。

2　結果

2.1BCRL發生情況統計納入研究的168例乳腺癌患者放療后BCRL發生情況，發現未發生BCRL 96例(57.14%)，發生BCRL 72例(42.86%)，其中淋巴水腫分級Ⅰ級49例(29.17%)、Ⅱ級15例(8.93%)、Ⅲ級8例(4.76%)。

2.2單因素分析發生與未發生BCRL患者的BMI、TNM分期、腋窩淋巴清掃數量、是否進行上肢鍛煉比較差異具有統計學意義(P<0.05)；而年齡、發病部位、手術方式、是否化療比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3多因素Logistic回歸分析將上述單因素分析中有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析結果顯示，BMI≥25 kg/m2、腋窩淋巴結清掃數量≥14枚是乳腺癌放療后BCRL發生的危險因素，而進行上肢鍛煉是保護因素(P<0.05)。見表2。

表1　乳腺癌相關淋巴水腫發生的單因素分析 [例(%)]

表2　乳腺癌相關淋巴水腫發生的多因素Logistic回歸分析

3　討論

乳腺癌是常見的女性腫瘤疾病，其發病率較高，而自20世紀90年代開始由于乳腺癌篩查工作及綜合治療的開展，其病死率呈現下降趨勢。目前，臨床上常用的乳腺癌治療方式為保乳術和改良根治術，而BCRL是乳腺癌治療后常見的并發癥之一[7]?；颊咝g后出現BCRL，上肢腫脹明顯，活動受限，嚴重影響患者生活質量。

有較多研究對BCRL的發生率進行了調查，但由于BCRL的診斷標準及隨訪時間不一，因此調查得出的BCRL發生率也存在較大的差異。以往有文獻報道，乳腺癌手術治療后上肢BCRL的發生率為15%～54%[8]。本研究168例行乳腺癌放療的患者中發生BCRL 72例(42.86%)，與以往報道結果相似，說明BCRL發生率較高，臨床應予以重視。

BCRL的發生受許多因素的影響，然而目前對于BCRL發生的危險因素尚未明確。許多研究認為BMI、腋窩淋巴清掃數量、手術方式等是BCRL發生的影響因素[9-11]。本研究經單因素分析發現，BMI、TNM分期、腋窩淋巴清掃數量、上肢鍛煉與BCRL發生有關。再經多因素Logistic回歸分析結果顯示，BMI≥25 kg/m2、腋窩淋巴結清掃數量≥14枚為乳腺癌放療后上肢BCRL發生的危險因素，而進行上肢鍛煉是保護因素。

本研究發現，BMI≥25 kg/m2的患者中有45例(62.50%)發生了BCRL，所占比例高于BMI<25 kg/m2的患者。說明了BMI≥25 kg/m2是BCRL發生的危險因素，可能是與身體偏胖易引起脂肪液化壞死，使淋巴管阻塞或發生淋巴管炎，從而導致水腫發生有關[12]。

曾有研究報道，乳腺癌術后上肢BCRL的發生率隨腋窩淋巴結清掃范圍的增大而上升[13]。腋窩淋巴結的清掃阻礙了上肢淋巴的回流通路，組織液中蛋白質濃度升高卻不能被清除，與血漿膠體滲透壓的差值降低，透過毛細血管的液體增多從而導致水腫[14]。本研究發現，腋窩淋巴結清掃數量≥14枚是BCRL發生的危險因素，這說明臨床手術進行淋巴結清掃時要謹慎。

乳腺癌術后良好有序的上肢鍛煉有利于患者預后，還能對BCRL起到預防的效果。有大量患者由于乳腺癌術后創口的原因忽略了鍛煉，從而影響了上肢功能的恢復。術后上肢鍛煉有利于促進血液循環，對恢復患者上肢功能有較好的幫助[15]。建議患者在術后要嘗試做一些輕度的、有序的上肢鍛煉，可以有效地預防乳腺癌放療后BCRL的發生。

綜上所述，乳腺癌患者放療后上肢BCRL的發生率較高，BMI≥25 kg/m2、腋窩淋巴結清掃數量≥14枚是BCRL發生的危險因素，而進行上肢鍛煉是保護因素。臨床應制定合理的治療及上肢鍛煉方案，降低患者BCRL的發生率并做到有效預防。

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