CT導航穿刺活檢術在脊柱不明確病變診斷中的應用價值

姚曉偉，賈晨光，付　琳，李領娣，姚黎明，劉豐勝，張賀龍，李　卓

近年來部分非典型脊柱病變早期不易被發現和診斷，早期的脊柱感染與脊柱腫瘤不易鑒別，影像學資料及實驗室檢查不能為疾病的診斷和治療提供有價值的依據。脊柱病變的病理學性質是決定患者治療方案和預后的關鍵性因素，其診斷遵循臨床表現、影像學檢查和病理檢查三者結合的原則，病理結果對診斷及后續治療方案的確定不可或缺[1]。因此，對脊柱病變患者進行病變的活檢是必不可少的，切開活檢因創傷大，容易引起病變擴散等不利因素逐漸被淘汰；而在CT導航下經皮穿刺活檢作為一種安全、微創的診斷手段逐漸被廣泛使用[2]。本文通過回顧性分析行CT導航經皮穿刺活檢術檢查的80例臨床不能明確診斷脊柱病變患者的臨床資料，探討CT引導下應用髓芯套管穿刺活檢獲得的病理診斷和病原學結果，并分析其對脊柱病變的診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月—2017年5月河北省胸科醫院骨科收治的臨床不能明確診斷的脊柱病變患者共80例，其中男28例，女52例；年齡30～79(46±12)歲。術前所有患者均行X線平片、CT平掃(部分病例加增強掃描)、MRI檢查。其中單椎體病變8例，兩椎體病變45例，多椎體病變27例；病變位于上胸椎3例、下胸椎24例、腰椎49例和骶椎4例；以胸腰背部疼痛、雙側下肢麻木酸脹等為首發癥狀者23例，以低熱(<38.5℃)為主要表現者4例，高熱(39～40.5℃)者2例；實驗室檢查：31例血沉增快(44±12)mm/h，5例堿性磷酸酶增高(135±10)U/L，8例C反應蛋白增高(12.89±4.76)mg/L，12例白細胞計數升高(22.11±4.31)×109/L；所有患者影像檢查發現脊柱病變，實驗室檢查無特異性結果，臨床診斷尚不明確；影像學資料提示感染與腫瘤皆有可能者23例，需要進行鑒別診斷；結核感染T細胞檢測陽性5例；發熱時行血培養結果陽性3例，其中金黃色葡萄球菌、大腸艾希菌和陰溝腸桿菌，各1例。

1.2器械設備64層美國飛利浦螺旋CT掃描機；髓芯套管骨穿刺活檢針；椎間孔鏡抓鉗。

1.3穿刺方法所有患者均采用俯臥位。進行常規CT掃描，根據CT圖像確定穿刺平面，模擬穿刺路線，用光標測出皮膚進針點與靶點之間的距離和角度。常規消毒、鋪巾，穿刺點應用2%利多卡因逐層麻醉，用套管針按預定的角度、深度穿刺，針尖位于骨質邊緣時，局部層面進行CT掃描，明確穿刺針與病變關系。穿破骨組織，進入病變后，經套管拔出針芯，保留套管，用半自動“抓鉗”取材；操作過程中多次進行CT平掃，以確定路徑無誤。適當改變套管針的方向、角度、深度對病變進行多部位取材，一般取材2～3處，將取出組織置于10%福爾馬林溶液中送病理檢查，同時病灶附帶物做涂片脫落細胞學檢查，若有膿液送細菌培養、結核菌培養、抗酸染色、Xpert-MTB/RIF檢測。

2　結果

本研究脊柱病變患者80例均成功取材，均取出骨、軟組織標本送病理檢查，其中49例抽取膿液送細菌培養，結果陽性5例，陽性率為10.2%；送結核菌培養，陽性6例，陽性率12.2%。80例均行脫落細胞學涂片檢查，其中陽性10例，陽性率為12.5%。80例穿刺活檢中，與臨床診斷相符者為75例。最終77例患者接受手術治療，其中穿刺活檢結果與手術病理結果相符75例，穿刺活檢的準確率為97.4%(75/77)。穿刺活檢病理結果顯示：考慮脊柱化膿性細菌感染19例，考慮脊柱原發良性腫瘤8例，考慮脊柱原發惡性腫瘤7例，考慮脊柱轉移瘤18例，考慮脊柱結核11例，考慮骨質疏松壓縮骨折7例，考慮非特異性炎癥4例，考慮脊柱退變1例。見表1。1例穿刺病理為炎性細胞浸潤伴組織壞死，但最終手術病理結果為結核感染；2例穿刺結果為慢性炎癥伴壞死考慮炎癥，但是術中膿液送檢結核菌培養結果為陽性；1例穿刺為正常骨組織細胞，最終病理結果為良性腫瘤；1例穿刺病理為正常骨組織，未發現瘤細胞，而最終手術病理結果為原發惡性腫瘤。穿刺抽出膿液細菌培養結果顯示：金黃色葡萄球菌2例、大腸艾希菌2例、陰溝腸桿菌1例。本組病例中出現針道少量出血1例，給予壓迫后自行止血，術后觀察24 h無出血、感染等。有3例考慮有脊髓神經根損傷，患者主訴下肢麻木癥狀，及時調整穿刺角度后神經癥狀減輕。

表1　80例脊柱病變患者病變穿刺病理與手術病理結果對比情況(例)

3　討論

3.1CT導航經皮穿刺活檢的必要性不明確脊柱病變包括腫瘤和感染性病變，其中腫瘤又包括良性腫瘤、瘤樣病損、原發性惡性腫瘤、轉移瘤等，感染性病變包括結核、非結核分枝桿菌、布氏桿菌病、普通細菌、真菌、非特異性炎癥。有時通過不典型的臨床癥狀和影像資料，很難將這些病變鑒別。單憑臨床癥狀和體征、實驗室檢查、影像學資料，區分脊柱結核、普通細菌和真菌性感染的難度很大，也不能與原發性或轉移性腫瘤相鑒別[3-5]。目前部分脊柱不明確病變由于沒有典型的影像學改變，需要在脊柱結核、普通細菌感染以及腫瘤之間進行鑒別。此類疾病診斷不易，同時給下一步治療帶來相應困難。在臨床上對脊柱不明確病變的準確診斷需要結合患者臨床特征、病理學以及影像檢測。這就使得CT導航下穿刺活檢變得非常必要[6]。

CT導航穿刺活檢作為一項微創、安全的檢查方式逐漸被廣泛應用。在多種影像引導設備中，CT導航具有良好的空間對比分辨率，能夠進行斷層顯示，能夠精準定位等多種優勢，大大提高脊柱疾病的診斷率和治愈率。本研究發現在CT導航下進行穿刺活檢，能夠清楚顯示椎體病變位置，尤其是能夠對局限性病灶進行精確定位，通過穿刺通道精準觀察病灶情況；由于脊柱病變的周圍解剖較為復雜，部位較深，CT斷層掃描能夠清楚顯示血管、神經和臟器的位置，使穿刺活檢能夠安全進行，這是CT導航穿刺活檢的優勢所在[7-8]。

3.2穿刺活檢時穿刺取材注意事項CT導航椎體穿刺活檢穿刺成功率高，CT掃描引導下仔細調整位置，均能到達穿刺靶點。病灶內以骨性成分居多且組織致密時采用骨套管活檢針，當病灶中所含骨質細碎或組織較疏松時采用經套管通道直接用“抓鉗”取材，有壞死病灶則應該在其邊緣取材；椎體病變伴有椎旁病變(膿腔、軟組織腫塊)的病例，可通過椎旁路徑，斜行穿刺椎體取骨質標本，調整穿刺方向至椎旁軟組織，抽取膿液標本或切取椎旁軟組織標本送檢[9-10]。

3.3診斷準確率本組研究病例中原發惡性腫瘤的準確率較低為87.5%，考慮與部分霍奇金、非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤等的病理組織學診斷較困難有關，臨床病理檢測是基于免疫組化染色，標本的取材量亦是影響診斷準確率的重要因素，所以要盡量保證足夠的取材樣本量。實際操作中，應用“抓鉗”進行病理組織取材，能夠增加取材樣本量，同時還通過注射器抽吸取材，進行涂片細胞學檢查、液體標本細菌、結核菌培養、Xpert-MTB/RIF檢測等多種檢測。實踐證明上述操作都可以最大程度提高穿刺診斷的準確率[11-14]。本組研究病例穿刺活檢準確率為97.4%，較國內文獻報道高，可能與上述原因有關。本研究還發現，在CT導航穿刺活檢能夠提高準確率主要原因為：①在CT的導航進行活體穿刺，能夠更為準確地定點穿刺，可精確到約2 mm；②合理選擇與使用正確的穿刺器械；③盡量選擇軟組織作為穿刺對象，因為軟組織腫塊便于使用切割式活檢針進行穿刺檢測；④穿刺活檢可進行多點檢測，能夠更好地掌握患者脊柱感染周邊的詳細情況[11]。

3.4穿刺安全性分析脊柱病變CT導航穿刺活檢的并發癥包括疼痛、血腫、脊髓神經根損傷、血管損傷、穿刺針斷裂等，但很少發生嚴重的并發癥[15]。根據病變部位及病變性質選擇合適的穿刺路徑，可以有效地減少并發癥的發生。關于穿刺針道腫瘤細胞種植的問題，穿刺路徑要結合將來手術入路，穿刺路徑盡量選擇位于手術入路上，這樣在術中就可以將穿刺污染路徑的周圍組織切除，可以最大程度上避免該類并發癥的發生[16-19]。

綜上所述，CT導航經皮穿刺活檢術已被公認為脊柱不明確病變術前診斷的有效方法。穿刺活檢的準確率與病變的形態相關，對于成骨性病變診斷率較低，應特別警惕假陰性結果可能，必要時行再次穿刺或開放活檢以明確。通過穿刺病灶及取材的合理選擇，綜合運用多種組織學及細胞學檢查方法，可以有效地提高診斷準確率，對臨床診斷及最終合理化治療方案的制訂起到至關重要的作用。

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