氯吡格雷聯合低分子肝素鈉治療中老年急性冠脈綜合征的療效觀察

汪建波, 黃　瑞, 王振華

(重慶市巫山縣人民醫院, 重慶, 404700)

急性冠脈綜合征是一組以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂為發病基礎的臨床綜合征，屬冠心病的一種嚴重類型[1]。據研究資料[2]顯示，在急性冠脈綜合征臨床發病24～48 h, 有75%～95%的患者會并發心律失常，增加猝死風險。避免動脈粥樣硬化形成及發展是治療急性冠狀動脈綜合征的基礎，配合其他常規治療可有效改善心功能，降低急性冠狀動脈綜合征死亡率。氯吡格雷是應用較廣泛的一種抗血小板凝聚藥，低分子肝素鈉是常用的抗血栓形成藥物，在逆轉動脈粥樣硬化中均有重要意義[3-4]。本研究在中老年急性冠脈綜合征患者中聯合應用氯吡格雷與低分子肝素鈉局進行治療，現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2016年6月—2017年8月本院收治的94例急性冠狀動脈綜合征患者，應用隨機數表法分為對照組和觀察組各47例。對照組中男30例，女17例; 年齡46～82歲，平均年齡(65.82±5.16)歲; 其中不穩定型心絞痛19例，急性非ST段抬高性心肌梗死16例，急性ST段抬高性心肌梗12例。觀察組中男29例，女18例; 年齡46～84歲，平均年齡(65.91±5.22)歲; 不穩定型心絞痛20例，急性非ST段抬高性心肌梗死16例，急性ST段抬高性心肌梗死11例。納入標準: ① 所有患者均經心電圖、心臟生物標志物等聯合檢查確診為急性冠脈綜合征[5]; ② 對研究所用藥物耐受; ③ 研究經醫院倫理委員會批準; ④ 均自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準: ① 患者為心肌炎等其他類型心臟病; ② 存在精神異常; ③ 合并凝血、肝腎、免疫系統及代謝等功能障礙或出血風險; ④ 為妊娠或哺乳期婦女; ⑤ 對研究所用藥物不耐受; ⑥ 拒絕參與研究或對研究內容不知情者。2組基本資料對比，差異無統計學意義(P>0.05), 有可比性。

1.2　方法

2組患者在入院后接受相同的抗凝、降壓、吸氧、營養心肌等治療。在此基礎上，對照組口服波立維[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字號H20056410]治療，初始劑量為300 mg/次, 1次/d, 之后維持劑量為75 mg。在對照組的基礎上，觀察組聯合應用低分子肝素鈉(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，批準文號H20090248)進行治療，于腹壁進行皮下注射, 5 000 U/次, 12 h/次。2組均持續治療2周。

1.3　評價標準

治療后評估臨床療效，并對比治療前后2組血小板聚集率及心功能改善情況，以及用藥安全性。① 臨床療效: 無效: 患者臨床體征、心律失常癥狀改善不明顯，心電圖無較大變化, 6 min最快行走距離升高0%～<10%; 有效: 患者臨床體征、癥狀有所改善，心電圖顯示T波有所變淺，ST段改善不低于0.05 mV, 6 min最快行走距離升高10%～30%; 顯效: 患者臨床體征、癥狀改善明顯，心電圖趨于正常水平, 6 min最快行走距離升高30%及以上[6]。② 心功能: 觀察指標包括左室舒張末內徑(LVEDD)、左室收縮末內徑(LVESD)及左室射血分數(LVEF)，LVEDD及LVESD水平升高，且LEVF水平降低則說明心功能改善[7]。③ 安全性: 根據患者治療期間出血、腸道反應、頭痛、皮疹等藥物不良反應發生情況進行評估，發生率高則安全性較差[8]。

1.4　統計學分析

2　結　果

觀察組治療總有效率93.62%(44/47), 顯著高于對照組的78.72%(37/47)(P<0.05)。見表1。治療1、2周后，觀察組血小板聚集率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。治療前, 2組LVEDD、LVESD及LEVF對比，差異無統計學意義(P>0.05); 治療后, 2組LVEDD及LVESD水平均低于治療前, LEVF水平高于治療前，觀察組LVEDD及LVESD水平顯著低于對照組, LEVF水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。2組患者治療期間出血、胃腸道反應、頭痛、皮疹等不良反應總發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表1　2組臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2　2組不同時間血小板聚集率對比　%

與對照組比較, *P<0.05。

表3　治療前后2組心功能指標水平對比

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表4　2組用藥安全性對比[n(%)]

3　討　論

據急性冠脈綜合征病原學研究資料[9]分析發現，在動脈粥樣硬化斑塊破裂的動態變化過程中，繼發冠動脈不完全閉塞性血栓形成則表現為非ST段抬高心肌梗死和不穩定性心絞痛。當冠狀動脈基本或完全閉塞時，則心電圖表現為ST段明顯抬高，稱為急性ST段抬高心肌梗死，之后則發展為相關冠狀動脈心室壞死，若治療不及時有效，極易引發休克、心力衰竭等，病死率較高[10]。因此，加強抗血小板及抗血栓治療在增強急性冠狀動脈綜合征臨床治療效果中具有重要意義。

氯吡格雷為血小板聚集抑制劑，口服后經肝臟作用轉化為活性代謝產物，然后起到抗血小板聚集作用，從而有效預防動脈粥樣硬化血栓形成事件[11]。但氯吡格雷藥效受肝臟轉化率影響，據調查，約30%的急性冠狀動脈綜合征患者因對藥物敏感性較差而出現不同程度的氯吡格雷抵抗[12]。因此，臨床存在明顯肝腎功能障礙及代謝異常患者對此藥物不適用，需謹慎選擇。同時經藥物實驗發現，長期使用氯吡格雷會增加出血風險，但標準劑量使用藥物安全性較高，引起出血情況較少[13-14]。低分子量肝素鈉為抗血栓藥，經皮下注射給藥后可被完全吸收，且見效迅速，臨床可通過酶化或化學解聚生成肝素片段，并與抗凝血酶Ⅲ及復合物進行結合，對凝血酶和Xa因子起到持續抑制作用作用，同時還具有良好的纖溶作用，對血管內皮組織進行保護，增強抗血栓效果[15]。大量研究[16]表明，低分子量肝素鈉過量或長期注射會增加出血風險，妊娠、哺乳期婦女及存在出血風險的患者需慎用。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，血小板聚集率低于對照組，心功能指標水平改善效果好于對照組，且2組治療期間出血等不良反應發生率對比無顯著差異。說明在中老年急性冠狀動脈綜合征患者中應用氯吡格雷與低分子肝素鈉聯合治療效果顯著，安全性高[17]。其原因在常規治療基礎上，本研究聯合應用氯吡格雷與低分子肝素鈉進行治療，在降低血小板聚集率的同時還起到抗血栓形效果，從而加速動脈粥樣硬化逆轉，改善患者心功能及運動耐力，避免疾病發展，降低猝死風險[18-19]。同時研究中氯吡格雷與低分子肝素鈉的使用均為標準安全劑量，療程也較短，減少藥物毒副作用，且本研究在選擇研究對象時排除存在肝腎、代謝、凝血等功能異常及出血風險者，降低氯吡格雷抵抗及出血發生概率，提高用藥安全性[20]。

綜上所述，聯合應用氯吡格雷與低分子肝素鈉治療中老年急性冠脈綜合征療效顯著，安全性高，可有效降低血小板聚集率，增強患者心功能及運動耐力，降低猝死風險，改善預后。

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