剖宮產術后子宮切口憩室流行病學特征及其影響因素的研究進展

王　玨(綜述)　杜　琰　華克勤　張宏偉(審校)

(1第二軍醫大學流行病學教研室　上海　200433; 2復旦大學附屬婦產科醫院臨床流行病學研究室,3婦科　上?！?00011)

近年來全世界范圍剖宮產率持續上升[1],在我國更是高達50%[2],臨床上相應的并發癥也隨之呈上升趨勢。剖宮產術后子宮切口憩室(cesarean scar defect,CSD)就是其重要的并發癥之一。目前,CSD的發生原因尚不明確,診斷沒有統一標準,大部分依賴于臨床癥狀和超聲檢查[3]。CSD的治療以手術為主,藥物治療效果欠佳[4]。此外,目前對CSD的定義、發病率、患病率、潛在危險因素及預后等相關流行病學內容均不明確。因此,研究CSD的流行病學,對預防及治療CSD及提高患者生活質量有顯著意義。目前,有關CSD的治療方法有較多研究,這些研究采用的定義和診斷標準各異,涉及的影響因素大多不同,很難比較。本文綜合整理了近期國內外對CSD的研究成果,系統性闡述其流行狀況和可能影響因素,為全面研究CSD的成因及探索有效的治療方式提供理論基礎。

流行病學特點目前對CSD的定義和表述沒有統一標準,國外文獻中相關概念的表述有niche,deficient cesarean scar,pouch及isthmocele等[5]。CSD一般是指由剖宮產導致的子宮肌層中斷,而在子宮下段存在超聲回波少的區域[6]。其主要臨床表現為經期延長、經間期陰道流血、性交后出血,或導致剖宮產瘢痕子宮內膜異位,甚至不孕或剖宮產瘢痕處異位妊娠,部分患者可有慢性下腹痛或經期腹痛等癥狀[7]。有些患者會引起孕期或分娩期子宮破裂,從而危及母嬰生命[8]。有研究顯示,CSD的大小與癥狀的嚴重程度呈正相關[3,9-11]。

診斷標準CSD的診斷目前尚無統一標準。文獻報道對CSD的診斷采用了各種方法。對非妊娠期婦女,根據病史及臨床癥狀,可通過超聲檢查、子宮輸卵管造影、MRI檢查、宮腔鏡檢查、經陰道超聲聯合宮腔聲學造影術等輔助檢查診斷。經腹部超聲(transabdominal sonography,TAS)最早被應用于子宮切口憩室診斷,但受到的影響因素較多,容易漏診[12]。目前較常用的診斷方法是經陰道超聲(transvaginal sonography,TVS),具有簡便、快捷和無創的優點[10]。子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG)可提高CSD的陽性檢出率,但需接受X射線照射,操作較復雜,患者痛苦較大,具有一定的風險性,故臨床應用受到限制[13]。MRI檢查能夠充分評價憩室的大小、部位,以及與膀胱的關系等,且無創、便捷,但費用較高,也局限了其廣泛應用。宮腔鏡檢查目前被認為是診斷CSD的金標準,但對較深的憩室存在檢查盲區。此外,經陰道超聲聯合宮腔聲學造影術(sonohysterography,SHG)的診斷方法也被廣泛應用,宮腔內對比劑加大了病變與宮壁之間的聲阻抗,使界面更加清晰,具有更高的敏感性和特異性。實時三維超聲宮腔造影術(3D-SHG)則能提供更多信息,可明確診斷CSD[14]。

分級標準多個研究顯示CSD的大小與臨床癥狀的嚴重程度呈正相關[3,9-11]。不同研究提出了不同的定級方案。Ofili-Yebovi等[15]將CSD的尺寸定義為瘢痕處子宮肌層厚度與相鄰子宮肌層厚度之比,比例≤50%為重度缺陷。在Osser等[16]的研究中,超聲檢驗師認定剩余子宮肌層厚度2.2 mm為大型CSD。Tower等[17]總結了之前的文獻,提出了用剩余子宮肌層厚度(缺陷頂端至子宮肌層的外緣,mm)、剩余子宮肌層百分比(剩余子宮肌層厚度/鄰近子宮肌層總厚度,%)、明顯瘢痕的數量、剖宮產次數、和月經情況這五項來綜合評定的分級標準。以上每一項目都有一定分值,根據加和總值將CSD定級為輕度、中度、重度。對CSD的嚴重程度進行較準確的定級有助于選擇更合適的治療方法,改善患者預后。

發病率及患病率近年來隨著剖宮產率持續上升及臨床醫生對CSD了解的增加,被診斷的病例逐漸增多。目前尚不明確CSD的人群發病率及患病率。由于對CSD的定義、選取的研究人群、診斷方法、研究設計及其他因素的影響,不同文獻報道的發病率及患病率范圍較大。關于CSD發病率的研究較少。荷蘭一項基于人群的隊列研究報道,剖宮產后6～12周,采用TVS和宮腔灌注造影(gel instillation sonography,GIS)檢測,發病率分別為24.0% 和 56.0%[18]。另一項也在荷蘭進行的隊列研究,采用TVS 和 GIS檢測到的CSD發病率分別為49.6% 和64.5%[19]。大型CSD[15-16]的發病率較低,根據不同的定義,其發病率為11%～45%[5,18-19]。CSD的患病率根據人群、診斷方法的不同而存在較大差異。2012年一篇包括21個研究的系統綜述顯示,子宮切口憩室的患病率為20%～86%,平均值為56%[20]。在有子宮異常出血的婦女中,其患病率高達88%[9]。在有任何婦科癥狀的患者中,CSD的患病率為19.4%～88%[9,11,15]。在無癥狀的婦女中,患病率為42%～69%[13,21-23]。對有剖宮產史的隨機人群研究顯示,當采用TVS診斷時,CSD的患病率為24%～70%;而采用SHG診斷時,CSD的患病率則達到56%～78%[24]。因此,輕度的CSD在臨床上很常見,一般沒有特殊的癥狀和體征,可能不需要治療,但重度CSD的發病率為11%～45%,常常會引起經期延長、經間期陰道流血甚至不孕或剖宮產瘢痕處異位妊娠,需要進一步研究并明確其病因。

表1綜合整理了CSD發病率或患病率及其檢查方法、檢查指標和標準。相比英美等發達國家,我國的剖宮產率接近60%[2,25],由此導致的并發癥如CSD更應該引起足夠重視。積極探索其影響因素,尋找有效的干預方案,將有利于改善患者的臨床指標,加快患者的康復速度。

表1　CSD發病率或患病率及其檢查方法、檢查指標和標準Table 1　Incidence or prevalence,diagnostic method and definition of CSD after cesarean section

影響因素并不是所有有剖宮產史的婦女都會發生CSD,其病因至今不明。研究CSD的發生及預后相關因素等,對預防和治療CSD有著非常重要的意義。

剖宮產史有文獻報道多次剖宮產史是CSD的危險因素。Ofili-Yebovi等[15]對354例有橫剖宮產史的婦女進行了為期18個月的隨訪研究,發現其中63例有CSD (19.4%;95% CI:15.1～23.8)。多因素分析顯示多次剖宮產史與CSD存在顯著正相關,每增加一次剖宮產,OR值幾乎翻倍(OR=1.9;95%CI:1.3～2.9;P=0.001)[15]。另一項在中國臺灣進行的橫斷面研究對207例CSD患者進行分析,發現多次剖宮產史與CSD的寬度及深度成正相關[9]。與只有一次剖宮產史的婦女相比,有多次剖宮產史婦女的CSD平均寬度和深度都顯著增加(P值分別為0.001及0.002);但是未發現殘留子宮肌層的厚度與多次剖宮產史的關聯性[9]。Armstrong等[22]報道CSD在剖宮產前經歷過分娩及有多次剖宮產史的婦女中更普遍。研究還發現,隨著剖宮產次數的增加,形成較大CSD的概率也隨之增加[15-16,23]。然而多次剖宮產史與CSD深度的關聯性未在Monteagudo等[26]的研究中得到重復,這可能與研究中采用的不同檢測方法相關。這一現象可能與反復的創傷會中斷正常的愈合過程相關。

產程相關因素試產、引產等產程相關因素與CSD的發生有一定關聯。剖宮產時宮頸擴張程度與CSD呈正相關[0 cm,1～4 cm,5～7 cm,8 cm+;OR (95%CI):4.4 (0.7～28.5),26.5 (4.3～161.8),32.4 (6.1～171.0);P<0.001][27]。剖宮產產時與CSD呈正相關[0 h,1～4 h,5～9 h,10 h+;OR (95%CI):2.0 (0.2～23.8),13.0 (2.2～76.6),33.1 (6.6～166.9);P< 0.001][27]。催產素增加與CSD呈正相關(OR=6.3,95% CI:2.3～17.3,P<0.001)[27]。此外,胎先露的位置也與CSD的發生有統計學關聯[27]。在分娩后期往往會采用低位子宮切口,低位子宮切口是CSD的獨立危險因素,且與大型憩室的形成相關[27];這一發現與較大的憩室常位于子宮下部相一致[14]。以上因素都會使手術難度增加,從而影響傷口的愈合過程。此外,術中出血量過多或分娩導致的子宮肌層改變也會對傷口的愈合造成負面影響。

子宮形態研究報道子宮后位(uterine retroflexion)是CSD的潛在危險因素。Vikhareva Osser等[27]對108例只有1次剖宮產史的婦女進行橫斷面研究,發現22例婦女(20%)患有較大的CSD,而超聲檢查出子宮后位的女性其危險性顯著增高(OR=2.9,95%CI:1.0～8.3;P=0.047)。Ofili-Yebovi等[15]也報道了相似的研究成果,即子宮后位與CSD存在顯著的正相關(OR=2.4,95%CI:1.3～4.8;P=0.01)。在Wang等[3]的研究中,與子宮前屈患者相比,子宮后位患者的CSD寬度顯著較大(P<0.001)。后位子宮的下段機械張力可能損害愈合組織的血液灌注及氧化,從而對傷口愈合造成負面影響[15]。

縫合技術子宮的縫合技術一直在改變,關于縫合技術與CSD形成之間關聯性的研究較多。一些研究顯示單層縫合、包括內膜的縫合技術以及扣鎖縫合等導致的子宮壁不完全閉合與CSD之間存在顯著的關聯性[6]。較多研究對全層縫合和分層縫合兩種技術進行了比較。Hayakawa等[28]發現全層縫合技術可以降低剖宮產術后子宮切口不良愈合率的發生(多因素校正后OR=0.28,95%CI:0.085～0.94;P=0.039)。Glavind等[29]對縫合技術與CSD的殘留子宮肌層厚度、尺寸進行比較,發現與采用分層縫合技術的患者相比,采用全層縫合技術的患者其殘留子宮肌層厚度(中位數4.6 mmvs.5.8 mm,P=0.03)及CSD的長度(中位數5.6 mmvs.6.8 mm,P=0.01)均較小,但在CSD的寬度及深度上差異均無統計學意義。在一項前瞻性隨機研究中,36名足月選擇剖宮產的婦女被隨機分配到全層縫合組與分層縫合組,并進行隨訪,6個月后采用全層縫合組婦女的平均愈合率明顯高于單層縫合組(0.83±0.10vs.0.67±0.15;P= 0.004)[7]。但是,由Vikhareva Osser等[27]進行的一項橫斷面研究并沒有發現縫合技術與CSD的關聯性(P=0.311)。另一項小樣本量的隨機對照試驗,對30位進行了剖宮產的婦女隨訪,術后48 h、2周及6周的隨訪數據并沒有顯示縫合技術對瘢痕厚度有影響[30]。Roberge等[31]進一步在2014年綜合了20個隨機對照研究,并未發現采用全層或分層縫合技術對CSD的形成有影響。

另有研究關注于扣鎖縫合技術對剖宮產預后的影響。在一項隨機前瞻性研究中,Ceci等[27]對42例完成了24個月隨訪的患者進行分析,發現與分層間斷縫合技術相比,采用鎖定連續分層縫合技術的患者更有可能發生較大尺寸的CSD(平均值6.2 mm2vs.4.6 mm2,P=0.03)。由Yasmin等[32]進行的另一項前瞻性研究發現,采用單層鎖定縫合技術顯著降低了子宮肌層厚度(P<0.001)、增加了失血量(P<0.001)。這可能是由于相比間斷縫合,連續縫合技術會對子宮組織造成更大的缺血影響,對這些患者的長期隨訪能夠提供更多有用信息。

免疫及炎癥相關因素感染、胎膜早破、產程異常、高血壓疾病、糖尿病、先兆子癇等原因導致剖宮產術后機體抵抗力低下,引起炎癥反應,從而增加發生CSD的危險性[5,28,33]。子宮切口局部異物殘留會導致遠期的排斥反應及炎癥,發生在切口局部的慢性炎癥可能導致子宮肌層纖維的重塑,進而形成CSD[33]。

其他因素此外,與傷口愈合及血管再生相關的其他因素也可能導致CSD的形成。陸續有研究對一些相關因素,諸如年齡、孕婦BMI、多胎妊娠、陰道分娩次數、切口方式、術中出血量、血小板/紅細胞比容/血紅素、胎兒重量、局部或全身麻醉、手術時間等因素進行分析[5]。年齡(≤30歲)可能增加CSD的發生風險,但年齡與性別的因素如產次、宮頸收縮、催產素增加等存在共變性,其結果有待進一步證實[27]。研究報道多胎妊娠顯著增加CSD的風險[28]。而孕婦BMI[27-28]、陰道分娩次數[15,27]、切口方式[28]、術中出血量[27-28]、血小板/紅細胞比容/血紅素[27,34]、胎兒重量[34]、麻醉方式[28]、手術時間[34]等均未發現與CSD的關聯性。但由于這些研究的樣本量較小,分析結果無法作出有意義的解釋,需要在今后大樣本研究中進一步探討。一些相關因素之間可能存在交互作用,目前的研究均無足夠的樣本量檢驗其交互作用。此外,由于部分因素之間可能存在較強的關聯性,如何在研究設計中處理這些因素也需要進一步思考。

結語目前對CSD病因及影響因素的了解非常有限,其預防可以通過控制第一胎剖宮產數量而實現。但隨著近年來我國剖宮產率的持續增高及開始執行的二胎政策,CSD已經并將持續成為影響婦女生活質量的重要后遺癥之一,預防CSD的發生極為重要。CSD的發生與多種臨床因素相關,尤其在我國,降低剖宮產分娩方式可直接降低CSD的發生率。此外,改善手術操作方式,避免子宮切口異位感染和子宮切口愈合不良等也將顯著降低CSD的發病率。CSD的治療目前主要以手術為主,如腹腔鏡下切除術、宮腔鏡治療、陰道切除、子宮內膜消融術[35]。今后的發展方向需要采用設計合理的研究、在統一的定義和診斷標準的基礎上納入足夠的樣本量,來進一步研究及明確CSD的病因及影響因素,為其預防和治療提供參考,為發展新的治療手段,如機器人手術[36]、傷口灌洗[37]等提供理論依據。

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