全面質量管理在提高醫保病案編碼準確率中的應用

陳海云,陳皇宇,戚苗苗，陳 琳

0 引 言

病案記錄醫護技人員在醫療活動中形成的醫療信息，是疾病診療轉歸最真實、完整，最具有法律效力的原始記錄，同時也是第三方付費者醫療保險經辦部門付費的重要憑證[1]。醫療保險制度作為現代社會保障體系的重要組成部分，在保障人民健康，促進社會和諧發展中正發揮著重要作用，隨著國家醫療體制改革的不斷深入，基本醫療保險的第三方付費模式給病案質量賦予了新的內涵[2]。在電子化病歷普及的今天，通過疾病分類編碼搜集、運用病案信息已經成為了一種相對高效的方法，而疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRGs)就是這一概念的具體表現，作為目前公認的比較先進的醫保支付體系，DRGs以疾病診斷以及國際疾病分類(international classification of diseases,ICD)編碼為基礎，病案編碼準確率的高低直接影響付費比例，本文通過分析影響醫保病案編碼準確率的因素，闡述運用相關全面質量管理的技術及手段提高編碼準確率的措施，從而為將來醫保DRGs付費的實施提供質控方法。

1 影響醫保病案編碼準確率的因素

20世紀70年代，耶魯大學衛生研究中心通過對169所醫院70萬份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院患者病例組合方案，并首次定名為DRGs，其指導思想是根據相關因素(年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度等)將患者歸入各診斷相關組，再通過制定上述相關組的定額支付比例，達到最大程度上標準化配置醫療資源的目的，是世界上公認的比較先進的支付方式之一[3]。

病案首頁信息和ICD編碼是實施DRGs的依據，其質量直接影響DRGs分組的質量和使用分組后的效果[4]。有研究隨機選出9852份病案進行統計，發現在1659條出院診斷中(包括主要出院診斷)錯誤率為16.84%，錯誤類型亦是多樣，遠低于疾病分類編碼正確率≥95%，手術操作編碼正確率≥95%的要求[5]。主要集中在以下層面。

1.1 醫師層面的因素

1.1.1醫師對病案書寫特別是首頁信息的書寫不夠重視住院醫師、進修醫師、實習醫師、臨床護士等是住院病案的主要完成者，對于病案內容的書寫負主要責任，他們對醫學理論、技能的掌握程度，工作態度和對病案書寫的重視程度等，決定了病案書寫質量和內涵質量，亦一定程度上決定了下一環節編碼者的工作質量，但臨床上工作壓力大，常出現醫師重臨床輕病案填寫的情況，如多個患者病案用一個模板復制粘貼，造成千人一面的情況，失去了病案用于記錄各患者特征病況的原始出發點。

1.1.2主要診斷順序填寫不準確主要診斷一般是患者該次入院的主要原因，是指在本次醫療過程中醫療資源消耗最多、優先級高于其他疾病的診斷。臨床上常出現醫師主要診斷選擇隨意，順序排列不準確的現象，如胃癌術后(編碼Z98.8)患者因化療(編碼Z51.1)需求入院治療，結果多系統功能衰竭(編碼R53)死亡，這一病例的主要診斷應是胃惡性腫瘤(編碼C16.9)，因為患者入院雖然是為了胃癌術后化療，但以該次醫療行為的結果評判，其入院的主要原因和根本原因是胃惡性腫瘤，所以不應以胃癌術后化療或是多系統功能衰竭為主要診斷，醫師在填寫時極易混淆。

1.1.3主要診斷命名填寫不規范①將多個診斷籠統地寫在主要診斷上。個別醫師會將多個不相關且不需要合并的診斷放在主要診斷上，如冠心病(編碼I25.1)合并心肌梗死(編碼I21.9)。②不填寫疾病具體部位或類型。如患者因心肌梗死(編碼I21.9)入院搶救，檢查發現部位為右心室，則其診斷應為急性右心室心肌梗死(編碼I21.2),個別醫師則會籠統地下為心肌梗死，有可能導致編碼不準確。③用英文縮寫代替中文診斷名稱。不便于編碼時查找，且易造成混淆，所以一般情況下不建議醫師使用。如AA——再障，CAP——社區獲得性肺炎等。④用人名或地名診斷代替疾病診斷。在臨床中常存在一些疾病有2個或2個以上的名稱，而這些名稱通常是為了紀念發現該種疾病的人或者是該種疾病發生的地方(如橋本病、克山病)，這種情況下建議使用最符合國際疾病命名法規則、最能夠被大眾熟知且最能夠反映疾病癥狀的名稱。如Creutzfeldt-Jacob病，簡稱為CJD，1940年又根據其病理特點命名為皮質-紋狀體-脊髓變性，亦稱為亞急性海綿狀腦病，若是醫師在下診斷時寫Creutzfeldt-Jacob病則并不能反映疾病的部位及特征，不利于查找編碼，一般建議使用亞急性海綿狀腦病作為其主要診斷名稱。⑤使用社會上非醫學背景人員理解的名稱作為診斷名稱。如頸椎病是一種常見的疾病，社會上一般指頸椎部位的所有疾病，包括頸椎椎管狹窄、頸椎骨性關節炎、頸椎突出等，而疾病編碼庫則將頸椎病歸入到M47.8亞目下，指不伴有脊髓病或神經根病的頸椎關節強硬，若是醫師以一般意義上的理解，將頸椎椎管狹窄等情況籠統地下為頸椎病，則極易導致編碼錯誤。

1.1.4病案的其他信息不全病案是本次醫療過程的全面記錄，包括首頁、入院記錄、病程記錄、手術操作記錄、出院記錄、治療同意書、各項檢查單及報告單、醫囑單、護理單、體溫單等，上述記錄中包含的信息不僅是診斷的支持亦是延伸，編碼時常需閱讀上述信息，根據實際的情況更改編碼，若是遇到醫師漏貼檢查化驗單或記錄中未交代清楚的情況，編碼員只能依據編碼中的假定分類原則進行編碼。如創傷性損傷的病患需要下損傷中毒原因，如果醫師首頁中僅填寫“意外損傷”的診斷，入院診斷不交代實際的原因，則編碼為X59.9，當遇到軍事訓練傷(編碼為X58.8)的情況，則編碼錯誤，會造成后續統計以及軍人傷殘鑒定的偏差。

1.2 編碼員層面的因素

1.2.1編碼員對工作缺乏責任心疾病編碼工作是一項對科學性及嚴謹性要求很高的職業，以往我國確實普遍存在著重臨床輕管理的現象，導致小到醫院層面，大至整個醫療體系對于疾病編碼工作的重視程度低，致使編碼員本身對于該項工作的責任心缺失[6]。遇到一些疑難雜癥或是病情復雜需要與臨床醫師溝通的情況得過且過，敷衍了事。如主要診斷為膝關節半月板撕裂傷，若是最近損傷則編碼于S83.2，若是陳舊性的損傷則編碼于M23.2，編碼員在實際工作中遇到上述情況應養成閱讀病案習慣或是及時與臨床醫師進行溝通，以免編錯碼。

1.2.2編碼員的臨床知識水平不足疾病編碼工作是為疾病編碼，內涵是編碼，重點是疾病，不僅需要編碼員具備疾病分類的技能，還要求編碼員具有一定水平的醫學知識儲備。如胼胝和胼胝體，胼胝俗稱“老繭”，是皮膚長期受壓迫和摩擦而引起的手、足皮膚局部扁平角質增生，屬于皮膚科疾病，編碼于L84，而胼胝體則是位于大腦半球縱裂底部，連接左右兩側大腦半球的橫行神經纖維束，是大腦半球中最大的連合纖維，“胼胝體變性”這一診斷編碼于G31.9，若無一定水平的醫學知識儲備，編碼工作根本無從入手。

1.2.3編碼員專業技能水平不足2002年ICD-10被批準為我國新的國家疾病分類與代碼標準，于2003年1月1日起生效[7]。編碼工作是一門涉及多學科的交叉學科，不僅要求具備醫學背景，還要求編碼員具有相關專業水平，因為國際疾病分類法各章節及各章節之間有其特定的原則和規定，如當遇上強烈優先章第+五章“妊娠、分娩和產褥期”的診斷時，不論同時伴隨任何其他疾病，只要是向產科求醫，就要分類于該章，所以要求編碼員有兩年以上的編碼經驗或是專業功底扎實，才能盡可能降低編碼錯誤率。但是實際工作中，常出現以下錯誤：①主要診斷選擇錯誤，如高血壓動脈硬化性心臟病(編碼I11.9)合并心律失常(編碼I49.9)，應該選擇前者作為主要診斷，因為引起心律不齊的原因是前者，所以在此處應選擇病因高血壓動脈硬化性心臟病作為主要診斷。 ②該合并編碼的診斷沒有合并，如出院診斷是骨質疏松(編碼M81.9)和腰椎骨折(編碼S32.0)，應當合并編碼為骨質疏松伴椎體病理性骨折(編碼M81.8)。 ③該有附加編碼的未附加編碼，如腦卒中后偏癱這一診斷，腦卒中經過治療已經好轉，它是本次入院治療的病因，所以仍以腦卒中(編碼I64)作為主要診斷，但需要添加偏癱為附加診斷(編碼G81.9)。④慢性疾病急性發作編碼錯誤，如慢性闌尾炎(編碼K36)急性發作，應該選擇急性闌尾炎(編碼K35.9)作為主要診斷，但亦有例外的情況，當遇到慢性腎功能不全(編碼N18.9)急性發作的診斷時，則不能以急性腎功能衰竭(編碼N17.9)為主要診斷，因為對于該種疾病無其他特異性的治療手段。⑤惡性腫瘤編碼選擇錯誤，如臂部的鱗狀細胞癌，應該編碼于該部位的皮膚惡性腫瘤(編碼C44.6)下，而不應單純歸類至上肢惡性腫瘤(編碼C76.4)。

2 醫保病案實施全面質量管理的措施

全面質量管理的概念是由美國的菲根堡姆于1961年在《全面質量管理》中首先提出的，是指“為了能夠在最經濟的水平上，并考慮到充分滿足用戶要求的條件下進行市場研究、設計、生產和服務，把企業內各部門研制質量、維持質量和提高質量的活動構成為一體的一種有效體系”[8]。也可以說，全面質量管理是一種從消費者完全滿意的角度出發，企業各部門綜合進行開發，保持并改進質量，以便最經濟的進行生產和服務的有效體系[9]。運用全面質量管理的概念去對醫院病案質量進行控制是要緊盯病案產生的各環節，各類人員，以整體的思想去統籌考量。

2.1強化質量意識注重質量教育首先，應該加強醫務人員、病案室工作人員對病案質量重要性的認識，拓展醫改第三方付費模式下，醫院工作人員對提高編碼準確率必須性的認識；其次，從基礎質量監控抓起，對住院醫師、進修醫師進行崗前培訓，認真學習《病歷書寫基本規范(試行)》、《醫療事故處理條例》，并結合醫療保險政策和醫保部門對醫保病案書寫及編碼的審核要求，將病案質量教育貫穿始終，強化質量意識。

2.2針對性修訂控制標準增強質控可操作性質量管理標準除具有科學性、先進性、合理性外，還應具有實用性和可操作性。病案從書寫、形成到歸檔、編碼、入庫、使用，涉及的人員眾多，有患者、醫師、護士、編碼員、質管科工作人員等，因此，為達到提高編碼率的目的，我院根據《病歷書寫基本規范》的新標準和新要求，結合南京市基本醫療保險政策和醫保經辦部門對病案的要求，制定了《醫保病案質量控制標準》，對于病案相關人員的責任歸屬作出明確劃分，確保標準具有針對性，做到有的放矢。

2.3依托醫院質管平臺加強病案三級網絡質控完善病案全面質量管理體系是提高醫保病案編碼準確率的前提，這需要全院各級、各類人員的共同努力、密切配合。為做到病案全面管理層次清、職責明、效果好，我院依托原有的管理平臺，建立了醫師(護士)、科室質控小組、病案室工作人員及醫院職能管理部門組成的三級質控網絡。

醫師是保證醫保病案質量的關鍵人群。在病案書寫制度中，經治醫師是病案的書寫者，也是第一責任人，主治責任醫師及科室主任負有相應的監管職責。一份住院病案經過住院醫師、主治醫師、副主任醫師和科主任等至少四級人員的審核簽字，各級醫師應端正態度，認真按照病案書寫要求審簽，避免錯誤診斷及缺單漏單的現象出現，確保病案的真實性、全面性、及時性、合法性、完整性，將缺陷消滅在病案形成之前，為病案后續的編碼工作提供良好的基礎。

科室質控小組是保證醫保病案質量的源頭，也是全面質量管理體系最根本的組織，其一般由科主任、護士長、質控醫師、質控護士組成，主要通過自查、自檢、自糾，實現病案基礎質量和環節質量的實時監控，為是后續編碼工作做好準備[10]。

病案室、醫保辦、質量管理科等醫院職能管理部門是全面質量管理的把關組織，工作內涵包括負責檢查統計醫保病案的基礎質量、環節質量和終末質量，其中，病案室的編碼員不僅是檢查者還是被檢查者，醫院醫保辦公室對內負有質控醫保病案，對外負有反饋上級醫保部門工作要求的職責，二者對于提高醫保病案編碼準確率相當重要。以婦產科為例，隨機選取質控前后73本病案，甲級病案率從86.3%上升至了97.26%。

2.4全面質量控制的手段和方法通過戴明環(PDCA循環)，即：P(計劃 plan)、D(執行 do)、C(檢查 check)、A(采取措施 action)，有效控制病案編碼質量的薄弱環節，逐步推進編碼準確度。①尋找缺陷醫保病案編碼發生的原因，制定病案檢查的計劃(P)。根據以往醫保病案編碼質量檢查的情況來看，存在的問題主要集中在診斷不規范，編碼技能欠缺等問題上，針對上述缺陷，我院病案室與醫保辦聯合運用管理學中的“整分合原理”，整體把握、科學分解、組織綜合，針對缺陷問題重點檢查，將檢查的標準以及內容分別反饋至相關科室，和科室質控小組統一組織分析制定病案檢查計劃。②針對每月檢查的重點問題，加強過程管理和環節質控(D)。以病例為單元，采取隨機抽查和專項檢查等方式進行工作，內容包括病案首頁的填寫是否完整、規范，診斷的排序是否正確，出院診斷是否符合ICD-10的編碼標準，手術、特殊治療、檢查是否缺漏等。重點關注住院時間長、院內多次轉科治療以及合并多種并發癥患者病案的主要診斷及編碼。如果主要診斷選擇不當、編碼錯誤會影響醫保基金的給付，導致醫院的經濟效益受到損失。③加強反饋，定期總結(C)。建立編碼質量信息收集與反饋機制，對缺陷進行綜合分析，促進編碼質量改進。每月會將醫保病案的質量檢查結果在質量公報和院政工網上公示，通過院周會、質量分析會等形式進行講評，科室主任和質控組長及時了解科室病案質量情況，優化病案質量。④細化審查項目，逐步提高編碼標準(A)。通過常規性的監測與評估，發現編碼問題趨勢，細化檢查評分項目，對于編碼中易出現問題的條目，加大扣分數目，促使該項編碼錯誤率減低。將發現的質量問題轉入下一個PDCA循環，重點改進。

3 體 會

3.1完善醫保病案質控體系從根本上確立各類醫務人員對于病案的責任，制訂各類醫務人員對于病案的工作標準，有助于強化醫務人員工作的責任意識、質量意識以及法律意識。通過醫院三級網絡平臺以及戴明環的應用，有效地控制了病案書寫質量，高效地促進編碼準確率的提高，全院編碼準確率提升了2.3%。以中西醫結合科為例，隨機選取實行PDCA循環法前后50份醫保病案，第一診斷編碼準確率從原來的86%上升至了92%，病案書寫質量亦有了不同程度的提升。

3.2確保全員參與病案質量控制貫穿病案生成始終，全員參與是提高病案編碼質量的保證。在病案編碼質量管理中要重視三個重要環節：臨床醫師、信息人員、編碼員，三者缺一不可。臨床醫師要確保診斷的合理性及疾病命名的科學性，并正確填寫主要診斷和手術操作，完善次要診斷和手術操作的填報。信息人員確保電子病案程序準確無誤，正確上傳全部病案信息。編碼員要重視對疾病診斷和手術操作等首頁信息的獲取，熟練掌握編碼規則，并與臨床醫務人員建立良好溝通，加強對首頁以外醫療信息的獲取能力。與此同時實行重點人群重點關注，如新入職人員、進修實習人員等。

3.3重視醫保經辦機構的監督與評價醫療保險病案已成為一些國家監督醫療行為、控制醫療費用的重要手段[11]。 在現有的醫保支付體系下，病案編碼準確性直接影響醫保費用的給付，病案編碼是醫保稽查診療、檢查及用藥合理性的重要依據，并對醫院的社會效應、經濟效應產生重大影響。在我市，醫保經辦機構對醫保病案的審核，主要有專家審核和專項稽核等方式。醫院應該正確對待醫保經辦機構的檢查和監督，要充分認識到病案不僅是具有法律效力的文書，而且是醫保費用給付的重要依據。對于醫保經辦機構所反饋的問題，須及時的改正，并以此為契機，逐漸完善DRGs數據質量控制小組，為將來實施按病種分組(DRGs)付費奠定基礎。

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