急診宮頸環扎術在治療雙胎妊娠宮頸機能不全中的療效

陳偉萍 黃泳華

【摘要】 目的：探究急診宮頸環扎術在治療雙胎妊娠宮頸機能不全中的臨床價值。方法：統計本院45例雙胎妊娠宮頸機能不全產婦的妊娠結局，并與同期45例單胎妊娠宮頸機能不全產婦進行比較研究。結果：兩組產婦手術過程順利，兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組術后感染率比較差異無統計學意義（P>0.05），對照組延長妊娠周數、終止妊娠孕周時間均多于觀察組（P<0.05）；觀察組39例術后獲取雙胎活嬰，其中12例早產，隨訪中2例因肺發育不良死亡。8例因胎膜早破、宮縮無法抑制等原因拆除環扎線流產，未能存活。對照組43例術后獲取單胎活嬰，其中6例早產，經護理全部存活。2例流產，未能存活。在整體數據上，對照組優于觀察組（P<0.05）。結論：急診宮頸環扎術在治療雙胎妊娠宮頸機能不全中具有一定的效果，但仍差于單胎妊娠宮頸機能不全產婦。臨床中應提高與患者、家屬的溝通，謹慎使用宮頸環扎術。

【關鍵詞】 宮頸環扎術； 雙胎妊娠； 宮頸機能不全

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical value of emergency cervical cerclage in the treatment of twin pregnancy cervical dysfunction.Method：A total of 45 cases of twin pregnancy pregnant women with cervical dysfunction maternal pregnancy outcome，and with the same period 45 cases of single pregnancy pregnant women with cervical dysfunction were compared.Result：The operation process of two groups were smooth，there were no significant differences between two groups in the operation time，intraoperative blood loss and hospitalization time（P>0.05）.There was no significant difference in the postoperative infection rate between two groups（P>0.05）.In the control group，the gestational lengthen weeks and the weeks of termination pregnancy were more than those in the observation group（P<0.05）.In the observation group，39 cases were treated with twin births，including 12 cases of preterm birth and follow-up，2 cases died of pulmonary dysplasia.8 cases were due to premature rupture of membranes，uterine contraction can not be inhibited and other reasons to remove the ring line abortion，failed to survive.In the control group，43 cases were treated with single live births，6 cases of them were pretermed and all were cured.2 cases of abortion，failed to survive.On the whole data，the observation group was superior to the control group（P<0.05）.Conclusion：Emergency cervical cerclage in the treatment of twin pregnancy cervical dysfunction has a certain effect，but still worse than single pregnancy women with cervical dysfunction.Clinical should improve communication with patients，family members，careful use of cervical cerclage.

【Key words】 Cervical cerclage； Twin pregnancy； Cervical dysfunction

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.004

子宮頸內口閉鎖不全亦稱子宮松弛癥或宮頸機能不全，主要表現為宮頸病理性擴張和松弛，主要由宮頸纖維組織、彈性纖維、平滑肌較少、宮頸內口纖維組織斷裂、峽部括約肌能力降低等引起，一般發生于早產、中晚期重復性流產人群。正常人群的發病率為0.1%～2.0%，反復流產者發病率為8%～15%[1-3]。隨人工流產、引產增多，宮頸人乳頭瘤病毒發病率上升等因素的影響，宮頸機能不全發病率也逐漸上升。因雙胎妊娠子宮張力加大，對宮頸應力也相應加大，所以雙胎妊娠發生宮頸機能不全的概率更大，宮頸環扎術是治療宮頸機能不全的有效手段，但在雙胎妊娠宮頸機能不全患者中的應用具有一定的爭議[4-5]。為探究急診宮頸環扎術在治療雙胎妊娠宮頸機能不全中的有效性和安全性，對2016年1月-2017年1月在本院診治的45例產婦進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2016年1月-2017年1月在本院診治的45例雙胎妊娠宮頸機能不全產婦作為觀察組，另選同期45例單胎妊娠子宮機能不全者作為對照組。納入標準：（1）有明確的宮頸受損史；（2）宮頸內口寬度過大；（3）B超顯示宮頸管縮短<25 mm，宮頸內口直徑擴大超過15 mm。排除標準：心血管疾病、糖尿病等內科疾病的急性發病患者，反復自然流產史患者。本次研究經醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 術前檢測產婦體溫、心率、脈搏等體征，并排除感染急性期產婦，如有感染先予抗感染治療。影像學觀測胎兒子宮內發育情況，收集宮頸管長度、胎盤最低位、宮頸內口寬度等信息，排除胎兒畸形。如產婦具有宮頸內口漏斗，宮頸段縮短或消失，羊膜囊突出等癥狀，應絕對臥床休息，取頭低臀高位。靜脈滴注抑制宮縮劑，使子宮屬于松弛狀態。

手術時，取膀胱截石位，行常規硬膜外麻醉，常規外陰、陰道消毒，根據產婦情況選擇經陰道宮頸環扎術。McDonald宮頸環扎術：排空膀胱，暴露宮頸和穹隆，徹底消毒陰道、宮頸和穹隆。分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱。采用MB66不可吸收線從陰道穹隆處宮頸內口水平自宮頸11點進針，在9～10點處出針，逆時針連續縫合宮頸，每針間置硅膠墊保護。在1點處拉緊環宮頸縫線，于陰道前穹隆打結。操作時避免傷及宮頸黏膜，縫扎松緊度為5～10 mm；Shirodka宮頸環扎術：暴露宮頸，橫行切開宮頸前唇黏膜，上推膀胱，切開宮頸厚唇黏膜。采用卵圓鉗拉近宮頸前后唇，由切開黏膜處從前向后進針，然后從后向前進針。在切開黏膜下出針打結，連續縫合黏膜包埋線結。

術后，持續臥床休息，抬高產婦臀部，留置尿管24 h。每日行會陰護理，維護外陰部清潔，靜脈滴注抑制宮縮劑或聯合阿托西班滴注。抗感染治療24～48 h，檢測產婦體征，包括心率、脈搏、體溫等，檢測C反應蛋白、血常規情況，如發現感染征，延長抗感染治療時間。觀察產婦有無腹脹、腹痛、陰道出血、流液情況及分泌物性質。囑產婦定期產檢，分娩時拆除環扎線，或在出現胎膜早破、宮縮漸強不可控制、嚴重感染時拆除。

1.3 觀察指標 統計兩組產婦在手術情況、妊娠情況及新生兒結局方面的差異。手術情況包括手術時間、術中出血量及住院時間；妊娠情況包括終止妊娠時間、術后延長孕周及感染情況；新生兒結局包括流產、新生兒存活率、新生兒質量等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組45例產婦，年齡21～36歲，平均（27.39±4.16）歲。其中試管嬰兒12例，促排卵妊娠5例，自然妊娠28例。孕次1～4次，平均（2.15±0.27）次。宮頸長度23～27 mm，平均（25.23±0.56）mm。宮頸內口寬度3～6 mm，平均（4.97±0.32）次。宮頸陰道段長10～115 mm，平均（12.19±0.68）mm。既往史：因診斷宮頸機能不全行環扎術3例，有中孕期流產史2例，宮頸環形電切術1例。其中23例因具有宮頸機能不全高危因素于孕14～17+4周行預防性環扎，22例有明顯宮頸擴張現象，羊膜囊部分突出宮頸外口或陰道內，胎膜未破無宮縮于孕22～29+4周行緊急性宮頸環扎。對照組45例產婦，年齡23～36歲，平均（28.13±4.16）歲。其中試管嬰兒11例，促排卵妊娠4例，自然妊娠30例。孕次1～5次，平均（2.45±0.36）次。宮頸長度23～26 mm，平均（25.02±0.75）mm。宮頸內口寬度3～6 mm，平均（5.07±0.41）次。宮頸陰道段長11～15 mm，平均（12.32±0.71）mm。既往史：因診斷宮頸機能不全行環扎術4例，有中孕期流產史2例，宮頸環形電切術1例。其中22例因具有宮頸機能不全高危因素于孕15～17+5周行預防性環扎，23例有明顯宮頸擴張現象，羊膜囊部分突出宮頸外口或陰道內，胎膜未破無宮縮于孕21～29+4周行緊急性宮頸環扎。兩組產婦年齡、孕周、術式等基本資料方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 兩組產婦手術過程順利，手術時間、術中出血量、住院時間方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組術后妊娠情況比較 兩組術后感染率方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），對照組延長妊娠周數、終止妊娠孕周時間均高于觀察組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組新生兒結局比較 在妊娠結局方面，觀察組39例術后獲取雙胎活嬰，Apgar評分（7.68±0.35）分，體重（3.06±0.69）kg，其中12例早產。出生后進入重癥監測病房，隨訪中2例因肺發育不良死亡。8例因胎膜早破、宮縮無法抑制等原因于孕拆除環扎線流產，未能存活。對照組43例術后獲取單胎活嬰，Apgar評分（9.09±0.35）分，體重（3.49±0.71）kg，其中6例早產，經護理全部存活。2例流產，未能存活。見表3。

3 討論

3.1 宮頸機能不全概述 宮頸是重要的人體組織，妊娠時宮頸應保持關閉狀態，保證胎兒在子宮內安全生長至足月。分娩期宮頸逐漸變軟，并在宮縮影響下擴張，子宮頸膠原蛋白濃度下降，分解增加，以便胎兒順利娩出。宮頸機能不全是影響孕婦分娩的主要疾病，當前對這一疾病的病因尚無明確的結論，推測與先天和后天兩種因素有關[6]。先天方面，宮頸發育不良是影響宮頸機能的重要因素。宮頸并無括約肌，主要由間質中的膠原蛋白保持宮頸閉合狀態。如膠原蛋白減少，或膠原/平滑肌比率下降，會造成妊娠過程中宮頸變軟或成熟。后天方面，主要為生化傷、機械性損傷、創傷等引起，其中以產傷和手術創傷為主。剖宮產中切口低或無意識創傷等有可能引發宮頸機能不全[7-10]。此外，胎兒期乙烯雌酚暴露史、多囊卵巢綜合征、血清松弛素水平等均有可能引發宮頸機能不全。

宮頸機能不全當前尚無統一的診斷標準，孕中期超聲下宮頸縮短可增加早產風險，但并不能直接推斷宮頸機能不全。臨床中，排除胎膜破裂、感染等明確病因，有中晚期流產史，早產史，無陰道流血、明顯疼痛反應，胎兒發育良好可推測為宮頸機能不全。一般在妊娠24孕周之前容易出現典型病例，或者非妊娠期宮頸內口可通過6 mm以上的擴張器無阻力者可推斷為宮頸機能不全。

在宮頸機能不全的治療方面，主要有保守治療和宮頸環扎術兩種。保守治療主要用藥物進行治療，包括限制活動、盆骨支持器、子宮托等，但在應用效果方面并不樂觀。子宮托在宮頸機能不全中具有相對較好的效果，但高危產婦潛在收益證據有限[11-13]。藥物方面，主要有硫酸鎂、β-腎上腺素能受體激動劑、鈣通道阻滯劑和孕酮等。主要起到抑制子宮平滑肌收縮、降低子宮敏感性、抑制子宮過早成熟等作用；手術治療以宮頸環扎術為主，主要用特殊材料對宮頸進行環形縫合，通過機械方法收縮宮頸，恢復宮頸口解剖學狀態，延長孕周，提高或產率[14]。

3.2 宮頸環扎術概述 宮頸環扎術是1950年首次應用于宮頸機能不全的治療中，當前已廣泛應用于宮頸機能不全的治療中。根據手術路徑的不同，可分為經陰道宮頸環扎術和經腹宮頸環扎術；根據手術時機的不同可分為擇期宮頸環扎術、緊急宮頸環扎術和應激性宮頸環扎術[15]。

擇期宮頸環扎術是在宮頸無改變時對宮頸機能不全高危患者實施的預防性宮頸環扎術，一般在分娩10～16周進行。主要針對因宮頸機能不全造成的早產者和流產者。但多項報道稱擇期宮頸環扎術并無確切效果，近幾年報道較少。在1993年1292名早產風險產婦參與的一項研究中，發現擇期宮頸環扎術可有效降低早產率，但在新生兒存活率上并無優勢。近年來國內關于擇期宮頸環扎術與應急和緊急宮頸環扎術的對比研究，報告顯示并無獲益。所以臨床中對擇期宮頸環扎術的應用存在爭議，認為擇期宮頸環扎術可能對有過3次及以上的早期、中期流產患者具有意義[16-18]。

緊急宮頸環扎術是針對妊娠中期具有宮頸擴張和/或羊膜囊已脫出宮頸的產婦，以干預、阻斷新產程為目的而進行的手術，一般在24孕周之前發現具有宮頸擴張現象且胎膜暴露時實施。此時產婦常伴有陰道出血、分泌物增多、盆腔壓迫等癥狀。在一項包含7例雙胎妊娠的緊急宮頸環扎術的研究中，實施環扎術的產婦妊娠延長時間上雖長于未實施環扎術的產婦，早產率也明顯降低，但新生兒存活率無明顯差異[19-21]。另一項對單胎妊娠患者實施宮頸環扎術的報道中顯示實施環扎術的產婦無論是在生產孕周、妊娠延長時間上，還是在新生兒存活率上，均優于未實施的產婦，推測可能與雙胎妊娠有關。

應激性宮頸環扎術指的是因超聲發現宮頸管長度小于25 mm，宮頸內口漏斗形成，為抑制早產而實施的手術。當前對于這一手術的作用仍然存在爭議，在一項61例早產高風險產婦實施應激性宮頸環扎術的研究中顯示早產率和新生兒結局方面并無獲益。在另一項宮頸長度小于25 mm經陰道行宮頸環扎術的研究中顯示在宮頸黏液IL-8濃度低時早產率差異明顯，而在宮頸黏液IL-8濃度高時無明顯差異[22-23]。

在手術途徑方面，主要有經陰道和經腹宮頸環扎術，經陰道宮頸環扎術主要有McDonald和Shirodrar兩種術式。McDonald操作方法為用不可吸收線在宮頸陰道處做簡單荷包縫合打結，Shirodrar則需橫行切開宮頸前唇陰道黏膜，切開宮頸后唇黏膜后用不可吸收線從切開黏膜下右前向后進針，行連續縫合黏膜并包埋線結，當前并無明確的結論證明何種術式臨床價值更大；經腹宮頸環扎術主要在妊娠12～20周時實施，針對已診斷為宮頸機能不全，但因解剖限制無法實施陰道環扎的患者。隨微創技術發展，腹腔鏡下宮頸環扎術應用逐漸增多，多項報道這一術式具有較高的臨床價值。這一術式容易實施，安全有效，對經陰道宮頸環扎術失敗和反復中期妊娠流產的宮頸機能不全患者具有較高的價值[24-25]。

3.3 宮頸環扎術在治療雙胎未妊娠宮頸機能不全中的臨床價值 在宮頸機能不全患者乃至在整個妊娠產婦人群中，雙胎妊娠都是難以處理的類型。相較于單胎妊娠產婦，雙胎妊娠產婦具有較高的子宮張力，易激惹產生宮縮，容易引起子宮過度膨脹，造成子宮被動擴張，胎膜因此較為脆弱，容易發生胎膜早破，而胎膜早破極易引發早產。雙胎早產新生兒較單胎早產新生兒體重更低，多在2 500 g以下，且器官發育并不成熟，免疫功能低下，很難抵御外界環境中各種病菌的侵襲，死亡率較高。據報道，單胎妊娠宮頸機能不全的發生率為1%左右，而雙胎妊娠宮頸機能不全發生率在6%以上，且因雙胎對子宮造成的壓力，宮頸環扎術的效果也不盡人意。本次研究中，觀察組39例術后獲取雙胎活嬰，Apgar評分為（7.68±0.35）分，體重為（3.06±0.69）kg，其中12例早產。出生后進入重癥監測病房，隨訪中2例因肺發育不良死亡，8例因胎膜早破、宮縮無法抑制等原因于孕拆除環扎線流產，未能存活。對照組43例術后獲取單胎活嬰，Apgar評分（9.09±0.35）分，體重（3.49±0.71）kg，其中6例早產，經護理全部存活。2例流產，未能存活。對照組各指標均明顯優于觀察組（P<0.05）。可見雙胎妊娠環扎術治療效果并不理想。

但宮頸環扎術相對于保守治療雙胎妊娠宮頸機能不全仍具有一定的優勢，歐洲學者研究報道緊急宮頸環扎術可延長多胎妊娠患者孕周，提高新生兒存活率。本次研究中，觀察組延長孕周（18.46±2.01）周，對照組延長孕周（21.33±1.78）周，表明宮頸環扎術具有一定的效果，但對照組延長妊娠周數、終止妊娠孕周高于觀察組（P<0.05），表明宮頸環扎術在雙胎妊娠宮頸機能不全中的臨床效果相對較差。宮頸環扎術術式較為簡單，對機體損傷較小，已廣泛應用于宮頸機能不全的治療中。但雙胎妊娠或多胎妊娠對宮腔壓力較大，術后宮腔壓力增加也快于單胎妊娠產婦，所以嬰兒存活率、延長孕周時間相對較低。臨床中應與產婦及患者家屬加強溝通，詳細說明手術風險。

綜上所述，急診宮頸環扎術在治療雙胎妊娠宮頸機能不全中具有一定的效果，但仍差于單胎妊娠宮頸機能不全。臨床中應提高與患者、家屬的溝通，謹慎使用宮頸環扎術。

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