MIPPO聯(lián)合LCP與傳統(tǒng)切開復位解剖型鋼板內固定治療脛腓骨遠端骨折的臨床對比

鄧海棠 黃紹賢 成本強 馮文杰

【摘要】 目的：比較微創(chuàng)鋼板內固定（MIPPO）聯(lián)合鎖定鋼板（LCP）內固定與傳統(tǒng)切開復位內固定治療脛腓骨遠端骨折的臨床療效。方法：選擇2013年1月-2015年5月本院收治的60例脛腓骨遠端骨折患者，采用隨機數(shù)字表法將其均分為A組和B組，A組采用MIPPO聯(lián)合LCP手術治療，B組采用傳統(tǒng)切開復位內固定術治療。比較兩組患者的手術切口長度、術中出血量、術后切口感染率以及術后12個月的鋼板松動情況，采用Johner-Wruhs評分對兩組患者優(yōu)良率進行評價。結果：A組手術切口長度、術中出血量、術后切口感染率、術后12個月鋼板松動情況以及Johner-Wruhs評分優(yōu)良率均優(yōu)于B組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：MIPPO聯(lián)合LCP治療脛腓骨遠端骨折的切口小、出血少、術后恢復快、不良反應發(fā)生少，較傳統(tǒng)切開復位內固定具有更大的優(yōu)勢。

【關鍵詞】 MIPPO聯(lián)合LCP； 傳統(tǒng)切開復位內固定； 脛腓骨遠端骨折

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of minimally invasive plate internal fixation（MIPPO） combined with locking plate（LCP） internal fixation and traditional open reduction and internal fixation in the treatment of distal tibial fractures.Method：From January 2013 to May 2015 treated in our hospital 100 distal tibial fracture patients were selected，using the random number table method they were divided into group A and group B，group A was given MIPPO combined with LCP，group B was given traditional open reduction and internal fixation.The length of incision，intraoperative blood loss，postoperative incision infection rate，and postoperative 12 months plate loosening of two groups were compared.Johner-Wruhs score was used to evaluate the excellent rate of two groups.Result：The length of incision，intraoperative blood loss，postoperative incision infection rate，postoperative 12 months plate loosening and the excellent and good rate of Johner-Wruhs score of group A were better than those of group B（P<0.05）.Conclusion：MIPPO combined with LCP in the treatment of distal tibial fractures has less incision，less bleeding，faster postoperative recovery，less adverse reactions，more advantages than traditional open reduction and internal fixation.

【Key words】 MIPPO combined with LCP； Traditional open reduction and internal fixation； Distal tibial fractures

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.015

據(jù)統(tǒng)計資料顯示，脛腓骨遠端骨折占脛腓骨骨折的32%左右，具有較大的比例[1-2]。由于脛腓骨遠端血供較少，缺乏軟組織，且骨折情況往往較為復雜，若不能選擇恰當?shù)氖中g方法進行治療，將產生嚴重的后果[3]。脛腓骨遠端骨折的傳統(tǒng)治療方法是切開復位解剖結構，然后行鋼板內固定治療，但該法切口大，對患者傷害大[4-5]。隨著生物醫(yī)學的發(fā)展，微創(chuàng)理念在骨科應用也愈來愈廣泛，在脛骨遠端骨折中，微創(chuàng)鋼板內固定（MIPPO）日趨流行。為比較MIPPO聯(lián)合鎖定鋼板（LCP）與傳統(tǒng)方法治療脛腓骨遠端骨折的臨床特點，特設計本次研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2015年5月本院收治的60例脛腓骨遠端骨折患者，采用隨機數(shù)字表法將其均分為A組和B組。納入標準：（1）所有患者均確診為脛腓骨遠端骨折，診斷標準參見AO/ASIF提出的關于脛腓骨遠端骨折的診斷標準[6]；（2）所選取患者無糖尿病、高血壓等影響傷口愈合的疾病；（3）選取患者年齡16～60歲。排除標準：（1）非脛腓骨遠端骨折患者；（2）妊娠期及哺乳期婦女；（3）參與其他臨床試驗的患者；（4）在后期隨訪中失訪的患者。本次研究內容均告知患者及家屬并且簽署知情同意書，本次研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 A組患者采用MIPPO聯(lián)合LCP手術方法，具體操作如下：根據(jù)患者具體情況采取相應麻醉方法，傷口出血量大的患者上止血帶，在X線機透視下行骨折遠端牽引復位，初步矯正骨折部位的旋轉畸形，在維持牽引的狀態(tài)下，自患者內踝向骨折方向作一3 cm左右的切口，分離各層組織，避開動靜脈至骨膜，建立軟組織隧道。選擇適合患者骨折部位的LCP鋼板貼附于軟組織隧道內，然后采用床旁X線機透視LCP位置，若未與骨折線貼附則及時糾正，然后用克氏針固定遠端鋼板，其后進行近端固定，選擇與初始LCP鋼板相同規(guī)格的LCP鋼板穿過克氏針在表皮上與內置鋼板緊貼，其后在遠近端根據(jù)實際情況采用螺絲釘固定，逐層縫合。

1.2.2 B組患者采用傳統(tǒng)切開復位內固定治療方法，具體方法如下：術前患者行X線檢查，確定具體骨折部位。術中患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉對患者進行麻醉。采取腓骨后外側入路，在脛骨下端跟腱處切開一縱行切口，分離肌肉，充分暴露骨折部位，用克氏針進行臨時固定復位；其后再采取脛骨前外側入路，在脛骨遠端靠近跟腱處切開一縱行切口，分離肌肉，暴露骨折部位，對骨折處進行復位，用克氏針進行固定。建立近端隧道，鋼板先于遠端固定，其后進行近端固定，遠近端均采用兩枚螺釘固定。逐層縫合。

1.2.3 術后處理：術后采用繃帶纏繞踝部，所有患者均使用廣譜抗生素進行抗感染治療。術后1周患者可下床活動，但不可用患肢步行。4周可除去患者踝部石膏與護具。術后1、4、6、8、12個月分別隨訪一次，觀察手術效果。典型病例，男性，49歲，車禍致右側脛腓骨遠端骨折，MIPPO聯(lián)合LCP術后1個月正側位片示斷端愈合良好，無鋼板松動，見圖1、2。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術切口長度、術中出血量、術后切口感染率以及術后12個月的鋼板松動情況，采用Johner-Wruhs評分方法[7]對兩組患者優(yōu)良率進行評價。其具體判定方法及標準為：（1）術后膝、踝關節(jié)功能恢復，無明顯疼痛及畸形，脛骨縮短在5 mm以內者判定為優(yōu)；（2）術后膝、踝關節(jié)功能基本恢復，仍有輕微疼痛感或輕度畸形，脛骨縮短范圍在10 mm以內者判定為良；（3）術后膝、踝關節(jié)功能有明顯改善，但有較明顯疼痛，脛骨成角畸形小于20°，脛骨縮短范圍在20 mm以內判定為中；（4）術后膝、踝關節(jié)功能未見明顯改善，明顯疼痛，脛骨成角畸形大于20°，脛骨縮短范圍在20 mm以上判定為差。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 A組30例患者，男18例，女12例，年齡17～58歲，平均（30.0±1.5）歲；B組30例患者，男16例，女14例，年齡20～60歲，平均（32.0±2.5）歲。兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ 字2=0.272，P=0.602；t=0.476，P=0.318）。

2.2 兩組患者手術基本情況比較 A患者平均手術切口長度、術中出血量、術后切口感染、術后12個月鋼板松動情況均優(yōu)于B組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者優(yōu)良情況比較 兩組患者采用Johner-Wruhs評分方法進行優(yōu)良率判定，A組患者的優(yōu)良率優(yōu)于B組（ 字2=4.356，P=0.037<0.05），見表2。

3 討論

脛腓骨遠端骨折是常見的一種脛腓骨骨折，目前傳統(tǒng)手術方法采用切開行解剖復位后鋼板固定，但是這種方法需要兩個手術切口，操作較為復雜，導致患者在術中的出血量也較多，創(chuàng)口較大導致患者術后發(fā)生感染的概率也更高[8-9]。另一方面，傳統(tǒng)切開復位更多要求骨折部位按照原來的解剖結構進行復位，從而因一味追求復位而導致骨膜分離、粗暴復位，進一步導致患者術后出現(xiàn)骨折不愈合、傷口感染、傷口延遲愈合等[10-13]。近年來，隨著生物醫(yī)學的發(fā)展，骨折治療已從一味追求完全復位、堅固的內固定而轉變?yōu)殚g接復位、適當穩(wěn)定內固定、促進骨折間接愈合的生物醫(yī)學理念，生物醫(yī)學理念除了看重骨折部位的愈合以外，還重視骨折周圍組織、傷口、骨折愈合后功能的保護[14]。

國內臨床報道，MIPPO技術指導下的鋼板固定具有很多傳統(tǒng)治療方式不具備的優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、感染率低和愈合率高等特點，其臨床療效非常明顯[15-17]。LCP兼具鎖定鋼板和加壓鋼板的特征，與傳統(tǒng)方法相比，具有成角穩(wěn)定、保護供血、復位丟失低和良好的骨保持力的優(yōu)勢[18-19]。鎖定鋼板是帶鎖定頭的螺釘被牢固鎖扣于接骨板，能夠大幅度降低骨膜的損傷，從而盡可能多的保護骨的血運，從生物力學角度可以看作是內固定支架。有研究報道，運用鎖定鋼板和螺釘系統(tǒng)也存在骨不愈合和內固定失敗的例子，因此必嚴格按照內固定鋼板加壓的原則及相關的臨床經驗[20]。對于脛腓骨遠端粉碎性骨折的治療，術中不強求解剖復位，只要恢復骨折的長度、軸線及糾正旋轉移位，達到功能復位的標準，術中通過牽引閉合復位，利用軟組織鉸鏈、經皮克氏針撬撥、經皮點狀復位鉗輔助復位及鎖定鋼板模板的作用，一般都能達到功能復位的要求。

在本研究中，采用MIPPO聯(lián)合LCP鋼板內固定對脛腓骨遠端骨折進行治療。研究發(fā)現(xiàn)，采用此種方法患者手術切口較小、術中出血量少、術后切口感染率低，既減少了骨折處周圍組織的損傷，又達到了美觀的效果。在MIPPO聯(lián)合LCP術式中，由于LCP的兩塊鋼板成角內固定降低了鋼板松動的發(fā)生率，并且該術式中，鋼板可以產生輕微運動，這種微動刺激骨膜，使骨折部位骨痂產生加快，某種程度上加快了骨折的愈合[11]。骨折部位的血供豐富與否往往決定了骨折恢復速度，傳統(tǒng)切開復位解剖結構而行內固定，由于脛腓骨遠端骨折范圍通常較大，波及范圍較廣，通常需要兩個切口，且切口較長，往往對骨折周圍的組織損傷大，影響周圍組織的血供。而MIPPO采用微創(chuàng)切口行間接復位，切口僅需一個，切口小，對周圍組織損傷小。本研究結果提示，與傳統(tǒng)切開解剖復位行內固定相比，采用MIPPO聯(lián)合LCP行內固定治療脛腓骨遠端骨折，其手術切口小、術中出血量少、術后切口感染率低、術后鋼板松動率低、患者遠期愈合優(yōu)良率更高（P<0.05）。

雖然MIPPO聯(lián)合LCP治療脛腓骨遠端骨折較傳統(tǒng)切開解剖復位更具優(yōu)勢，但是筆者認為，由于前者施行間接復位，有可能導致術后患者踝部功能恢復不完全，因此能否采用盡量減小切口而行直視下復位，然后結合LCP對脛腓骨遠端骨折進行固定，尚值得進一步探討。

綜上所述，MIPPO聯(lián)合LCP治療脛腓骨遠端骨折的切口小、出血少、術后恢復快、不良反應少，較傳統(tǒng)切開復位內固定具有更大的優(yōu)勢。

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