無創心排血量監測在重癥肺炎合并心衰患者中的應用

孔霖 申彪

重癥肺炎患者因嚴重感染、攝入不足、消耗增加等因素常導致血流動力學不穩，需要進行液體復蘇，而此類患者常合并慢性肺部疾病和心功能不全，給臨床治療帶來一定困難。針對此類患者如何進行液體復蘇，提高治療成功率，血流動力學監測技術的臨床應用是關鍵。傳統的血流動力學監測方法包括肺動脈漂浮導管、脈搏指示連續心排血量等，均為有創操作，且臨床應用過程中技術要求高、并發癥相對較多、價格昂貴。無創心排血量監測（noninvasive cardiac output monitoring，NICOM）技術是近年發展起來的一種新技術，具有無創、可靠、連續、價廉等優點，能動態監測血流動力學參數的變化，臨床應用前景好。本研究探討NICOM技術在重癥肺炎合并心力衰竭患者中的應用效果。

1　材料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月～2017年12月我院ICU收治的重癥肺炎合并心力衰竭患者49例，男27例，女22例，年齡45～82歲。重癥肺炎的診斷標準符合美國胸科協會（ATS）2007年發表的成人CAP共識指南；心力衰竭的診斷符合中國心力衰竭診療指南心功能Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：心源性休克、失血性休克、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等。經醫院倫理委員會批準且家屬均簽署知情同意書。將患者隨機分為實驗組（n=29）：男16例，女13例，年齡（61.2±12.5）歲；對照組（n=20）：男11例，女9例，年齡（60.7±14.3）歲，兩組患者性別、年齡無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法 對照組按照美國胸科協會（ATS）2007年發表的成人CAP共識指南給予常規治療，包括抗生素使用前留取痰標本、經驗性使用廣譜抗生素、及時根據藥敏實驗結果降階梯、化痰、解痙平喘、營養心肌、改善心臟供血、改善微循環、保護重要臟器功能、營養支持、維持水電解質酸堿平衡等治療。結合血氣分析結果，患者如達到機械通氣標準應立即予機械通氣。如果患者存在感染性休克，參照感染性休克指南進行集束化治療。實驗組在對照組治療基礎上予U S C O M無創心排血量監測儀指導下進行治療。兩組患者均使用相同的血管活性藥物去甲腎上腺素（天津金耀藥業有限公司，H12020621）和多巴酚丁胺（上海上藥第一生化藥業公司，H31021904）。

1.3觀察指標 開始治療前記錄患者的APACHE評分、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、中心靜脈壓（central venouspressure，CAP）、血乳酸（lactic acid，Lac）、氧合指數（PaO2/F i O2）、動脈血血氣指標（p HBE）、心臟超聲左室射血分數（EF）；記錄治療24 h及48 h時兩組患者的MAP、HR、CAP、Lac、PaO2/F i O2、EF值及患者去甲腎上腺素和多巴酚丁胺用量；記錄兩組患者住院期間呼吸機使用總小時數、住ICU天數及死亡率。1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料采用±s表示，兩組比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

入選時兩組患者的APACHE評分、MAP、HR、CAP、Lac、PaO2/F i O2、p H、B E、EF均無統計學差異（P>0.05），見表1。治療 24 h和 48 h后，兩組患者MAP、HR、CAP、Lac、PaO2/F i O2、EF比較，均有顯著性差異（P<0.05），實驗組去甲腎上腺素、多巴酚丁胺用量及補液量均少于對照組（P<0.05），見表2。實驗組呼吸機使用（115.4±21.7）h少于對照組的（143.5±52.4）h（P<0.05）；實驗組患者 ICU住院（8.7±2.4）天短于對照組的（11.1±2.4）天（P<0.05）。實驗組患者的死亡率為6.9%（2例）明顯低于對照組的15.0%（3例）。

表1　兩組患者入選時各項資料的比較（±s）

表1　兩組患者入選時各項資料的比較（±s）

組別 APACHE(分)HR(次/min)MAP(mm Hg)CVP(cm H2O)Lac(mm o l/L)PaO2/F i O2 p H B E(mm o l/L)EF(%)實驗組 22.5±5.3 134.2±12.856.2±9.711.0±4.1 7.1±2.2190.2±58.47.15±0.22-5.8±2.444.1±9.5對照組 21.9±6.5 133.7±16.355.9±7.810.9±5.3 6.9±1.8188.7±60.57.11±0.18-6.1±3.944.7±8.3 P 0.183 0.211 0.877 0.624 0.076 0.114 0.058 0.455 0.213

表2　兩組患者治療24、48 h各項指標的比較（±s）

表2　兩組患者治療24、48 h各項指標的比較（±s）

組別 HR(次/min)MAP(mm Hg)CVP(cm H2O)Lac(mm o l/L)PaO2/F i O2補液量(ml)去甲腎上腺素泵速(μg·min-1·kg-1)多巴酚丁胺泵速(μg·min-1·kg-1) EF(%)治療24 h實驗組 102.2±12.579.6±10.38.2±1.73.1±0.9250.4±89.62475±360 0.56±0.12 3.72±0.88 55.1±4.97對照組 110.8±18.668.8±9.79.7±3.44.9±1.7209.3±77.32930±227 0.84±0.28 4.81±1.02 48.02±8.77 P 0.024 0.039 0.047 0.011 <0.01 0.036 <0.01 0.019 0.026治療48 h實驗組 84.2±10.582.5±9.47.9±2.41.9±0.8310.4±89.12377±279 0.33±0.06 3.45±0.34 56.8±7.1對照組 93.9±8.570.5±10.29.3±1.43.1±0.9220.8±102.72899±355 0.61±1.22 4.41±1.07 49.2±3.9 P 0.041 0.018 <0.01 0.027 <0.01 0.047 <0.01 0.032 0.028

3　討論

重癥肺炎是肺炎合并呼吸衰竭和其他系統受累的表現，是ICU常見的一種危重癥?；颊叱粑到y受累外，還出現以循環系統為主的多個系統受累表現，導致血流動力學不穩，需要液體復蘇。而合并慢性心力衰竭是重癥肺炎的重要易患因素之一，對于存在心臟收縮功能減退的患者，治療中往往需要加強液體管理，避免發生或加重肺水腫，影響氧合功能及抗感染治療效果[1]。國內一項研究[2]認為，對于嚴重感染患者，在嚴密監測血流動力學指標的情況下適當限制液體入量，在保證重要臟器基本灌注前提下適當應用血管活性藥物，以減少單純為維持血壓而使用大量的液體復蘇。因為在重癥感染時，需要心臟代償來維持組織灌注，一旦心功能失代償，病死率將明顯增加。

血流動力學監測是指導心力衰竭患者治療的重要內容，傳統的有創血流動力學監測方法如肺動脈漂浮導管，具有創傷大、并發癥多、費用高等缺點，其應用價值受到質疑。而NICOM作為一種無創的血流動力學監測方法，可以快速、精確、連續的進行血流動力學監測[3]，為醫護人員提供患者的各項體征指標，以便及時了解患者病情變化，為有效實施針對性治療提供依據，指導液體管理與血管活性藥物的合理應用，還能避免出現置管相關并發癥，提高臨床救治成功率[4]。

以無創的方法獲得反映心臟收縮功能、心臟前負荷、外周血管阻力水平的指標，通過對上述指標的動態監測精確地指導補液及正確使用正性肌力藥和血管活性藥物。本研究49例重癥肺炎合并心力衰竭患者在治療前均存在HR快、MAP低、CVP偏高、PaO2/FiO2下降、Lac升高及酸中毒等表現?；颊哐獕旱?、組織灌注不足，需要液體復蘇，本研究提示經復蘇治療24 h和48 h后，兩組患者的HR、MAP、CVP、EF值、PaO2/FiO2比較，均有顯著差異，實驗組的補液量低于對照組，實驗組的呼吸機使用時間短于對照組，實驗組住ICU天數少于對照組。說明常規補液方式容易補液過量，導致心衰患者血容量過多，心臟前負荷增加，導致心功能下降，達不到應有的治療效果，甚至加重心衰，出現肺水腫，導致呼吸機使用時間延長，住院時間延長。在疾病早期進行液體復蘇時，及時有效地調整輸液量和輸液速度，能夠有效減少不良事件的發生，提高救治成功率[5]。而在NICOM指導下進行補液，補液量少且能維持有效血壓，又不會加重心臟負擔，導致心功能惡化，減少不良事件的發生，從而縮短住院時間，降低死亡率。重癥肺炎患者常伴隨膿毒性休克，出現外周血管阻力下降，有效血容量相對不足，需要應用血管活性藥物收縮外周血管維持血壓，增強心肌收縮力。龔平等[6]認為，傳統的結合外周血壓調整血管活性藥物具有一定的滯后性，而采用NICOM指導更加靈敏和快捷，兼顧循環恢復的同時調整血管活性藥物的使用量。本研究發現，實驗組的多巴酚丁胺和去甲腎上腺素的用量均少于對照組，說明在NICOM指導下可以更有效的應用血管活性藥物。

綜上所述，無創心排血量監測技術能夠精確地指導重癥肺炎合并心力衰竭患者的早期治療，指導液體管理及血管活性藥物的合理應用，減少盲目補液及相關并發癥，降低死亡率，縮短上機時間，從而縮短患者住ICU的時間，改善預后，具有重要的臨床應用價值。

1 劉大為. 實用重癥醫學[M]. 北京：人民衛生出版社，2010：817-8232 楊從山，邱海波，劉松橋，等. 血管外肺水指數對感染性休克患者預后的評價[J]. 中華內科雜志，2006，45（3）：194-195

3 Mokart D，Slehofer G，Lambert J，et al. De-escalation of antimicrobial treatment in neutropenic patients with severe sepsis.Results from an observational study[J]. Intensive Care Medicine，2014，40（1）：41-49

4 Boissier F，Katsahian S，Razazi K，et al. Prevalence and prognosis of cor pulmonale during protective ventilation for acute respiratory distress syndrome [J]. Intensive Care Medicine，2013，39（10）：1725-1733

5 盧君強，李春盛，楊佳勇，等. 無創血流動力學監護系統在高危外科患者治療中的應用[J]. 中國危重病急救學，2015，15（12）：730-734

6 龔平，康健，馮薇，等. 胸阻抗法無創血流動力學監測指導心肺復蘇后血管活性藥物的應用[J]. 大連醫科大學學報，2013，35（5）：455-457