甲狀腺手術的技術要點及并發癥預防及處置

邢孔波

（海南省陵水縣人民醫院外一科，海南陵水 572400）

近些年隨著經濟條件的不斷優化以及醫療技術設備的不斷發展，每年在臨床醫學中應用手術方式進行治療的患者數量也在不斷增加，這對于手術治療水平也提出了更為苛刻的要求[1]。甲狀腺手術屬于普外科比較常見的手術技術，近些年隨著體格檢查的隨之提升檢出率也在不斷提高，這也間接引發了許多關于醫院性損傷以及手術相關并發癥的問題。對此，為了更好地提高臨床干預水平，本文以對比分析方式探討甲狀腺手術的技術要點以及并發癥的處理措施，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年7 月至2017 年7 月本院開展甲狀腺切除術治療的20例患者作為研究對象。患者年齡28～58歲，平均年齡（31.4±2.4）歲，其中男性14 例，女性6 例。患者中10 例單側甲狀腺瘤、囊性病變患者接受患側腺葉次全切除術，6 例雙側甲狀腺瘤或囊性病變不患者實行葉大部分切除術和峽部切除，3 例慢性淋巴結患者實行雙側腺葉次全切除術，1 例甲狀腺乳頭狀癌患者實行腺葉全切、峽部切除、對策腺葉次全切除的手術方式。所有患者均應用橡皮引流管引流2 ～3 d。

1.2 方法

術前準備：實行常規甲狀腺功能全套、頸椎正側位片、心電圖以及甲狀腺彩超等檢查，甲狀腺功能亢進患者需要在術前做好基本基本處理，如達到100 次/ min 的脈率，基礎代謝率達到25%以下，基本情況穩定。

手術方法：應用氣管插管之下的常規麻醉，在患者肩下墊軟枕并呈現出頸后仰臥位，游離上下皮瓣之后縱行切開筋膜，分離甲狀腺并觸摸腫塊及其數量，明確具體切除范圍。游離的甲狀腺上極同時結扎動脈，游離外側結扎并切斷甲狀腺靜脈，游離動靜脈的過程中需要仔細辨別喉返神經，預防大塊結扎。從器官的表面分離并切除甲狀腺以及相應腫瘤組織，止血處理后縫合殘留部分。甲狀腺次全切除時需要確保甲狀腺組織4 ～6 g。20 例患者中10 例單側甲狀腺瘤、囊性病變患者接受患側腺葉次全切除術，6 例雙側甲狀腺瘤或囊性病變患者實行葉大部分切除術和峽部切除，3 例慢性淋巴結患者實行雙側腺葉次全切除術，1 例甲狀腺乳頭狀癌患者實行腺葉全切、峽部切除、對策腺葉次全切除的手術方式。所有患者均應用橡皮引流管引流2 ～3 d。

2 結果

本次研究中所有患者均順利出院，其中有1 例患者術后出現聲音低調（次日恢復），2 例患者術后6 h 少量出血，發生呼吸窘迫，經簡單壓迫止血處理后癥狀恢復。無任何術后切口感染、神經損傷以及低鈣血癥等并發癥，除少量出血患者外其余患者均在術后5 ～7 d 出院。

3 討論與結論

通過本次研究，總結出以下幾點技術要點和并發癥控制措施：（1）切除范圍的控制。對于甲狀腺的良性腫瘤而言，在切除時一般是以大部切除術或縣葉次全切除術為主，根據腫瘤的大小與數量決定，必要情況下可以采取峽部切除與錐狀葉切除，從而預防術后假性復發的出現。（2） 喉上神經的保護。喉上神經在舌骨的大角位置分為內外，內穿過甲狀舌骨膜進入到喉中，聲門以上喉黏膜的感覺，受損會導致飲水嗆咳[3]。所以手術中在切斷甲狀腺懸韌帶時需要高度貼近甲狀腺體，確保喉結肌的完整性。喉上神經對于環甲肌有支配作用，在受損之后可能會導致聲帶松弛，從而導致發音低沉，所以在有力上極的過程中需要先鉗夾或縫扎甲狀腺提并向下拉動，采用直角鉗根據甲狀腺兩側向上推動，直角鉗需要緊貼上極并穿過動靜脈后側，清理血管周邊的結締組織并推開喉上神經，緊靠甲狀腺上極。近端不采取結扎而采取牽引，在甲狀腺上極背部緊貼腺體游離并在達到喉結水平，在分離并存在少量滲血時，可以用紗布進行填充，盡可能不采用縫扎和電凝止血，預防神經損傷[4]。（3）喉返神經的保護。喉返神經的損傷屬于甲狀腺手術最容易發生并且危害性最大的癥狀，臨床發生率最高可達13%。喉返神經在不同部位上所導致的損傷類型、嚴重程度并不相同。單側前支或全支的損傷有可能導致聲音嘶啞，單側的后支損傷有可能導致嚴重的呼吸困難或窒息。雙側的前支或全支損傷會導致失音[5]。在臨床中，尤其是分離結扎甲狀腺上下動靜脈的過程中，一方面需要在分離下極時不結扎動脈主桿，同時在腺體被測內層進行切斷分支，規避對喉返神經的損傷影響。另一方面在縫合過程中不能過伸，以便穿透過背面的背膜，減少神經誤扎的現象。在甲狀腺上極離斷之后需要規避向下或向內過度的牽拉，以免喉返神經在環甲肌下緣周邊形成對喉返神經的損傷[6]。（4）喉不返神經。喉不返神經屬于喉返神經中比較函件的急性解剖結構，有統計發現該現象發生率為2%，大多數都是沿著氣管食管溝上行，部分會存在在氣管胖的組織貼氣管中。喉不返神經不主要是從迷走神經顱段直接發出并入喉，手術過程中常規解剖很容易導致損傷的發生。對此，手術過程中需要做到多個方面的重視。外科醫師需要對喉不返神經的存在形成準確認知。手術過程中應當盡可能暴露喉返神經，手術中探查解剖部位，發現橫向在頸動脈鞘與喉之間的類似神經條索結構時需要保持較高警惕性，提高關注度。對于右側發生喉返神經缺損的過程中，則應當優先考慮屬于喉不返神經。（5）甲狀腺旁的保護。一般情況下都是在以甲狀腺上極操作完成之后，在緊貼甲狀腺組織位置進行鈍性的分離，并在達到喉結水平之后可以發現淡黃色2 mm 左右的甲狀旁腺，并將其推離甲狀腺，以此實現對供血的保護[7]。但是在處理極血管的時候，需要緊貼甲狀腺實質，在剝離甲狀腺包膜的過程中實行囊內結扎，之后將血管以鈍性推離出去，不僅能夠達到預防喉返神經誤扎的現象，同時還可以有效的規避對甲狀腺旁形成損傷，應當盡可能杜絕用鉗大塊結扎的處理措施，對于部分疏松組織可以適當保留。切除甲狀腺之后需要做好常規檢查，如果異常可采用胸鎖乳突肌內種植的處理措施[8]。

本研究結果顯示，無任何術后切口感染、神經損傷以及低鈣血癥等并發癥，除少量出血患者外其余患者均在術后5 ～7 d 時出院。本次研究充分證明臨床中甲狀腺手術效果比較理想，在安全性與治療效果方面的可靠度較高，但是需要提高對并發癥等問題的關注度，醫師需要在術前準確掌握解剖結構，并在術中提高警惕性，仔細觀察規避手術療效不理想或手術并發癥等問題。

綜上所述，甲狀腺手術安全性較高，手術中需要仔細觀察，圍術期做好并發癥的預防處理，最大程度提高手術安全性與治療效果。