不典型肺結核HRCT表現特征及鑒別診斷

曾令延，黃福城，朱少乾，陳根銘，溫兆意，莊艷妮

（深圳市寶安區中心醫院放射科，廣東 深圳 518101）

肺結核發生在不常見的部位，不典型的表現給診斷帶來一定的困難，易于誤診[1-2]，不典型肺結核是指臨床癥狀、實驗室檢查、影像學表現不符合一般表現規律的結核，筆者回顧分析了59例不典型肺結核HRCT表現，旨在提高對本病影像表現的認識，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2015年1月～2017年12月經深圳市寶安區慢性病防治院收治并確診為肺結核的患者，搜集胸部CT、臨床資料及實驗室資料表現為不典型肺結核的患者59例，其中男38例，女21例，年齡18～75歲，平均年齡（47.39±16.21）歲，其中有吸煙史者29例（49.2%），均為男性，臨床表現低熱（37.5～38.5℃）20例，咳嗽29例，胸痛9例，疲乏、精神不振15例，咳血或痰中帶血12例，無癥狀20例。

1.2 影像檢查 全部病例均攝胸部正位片和行CT掃描，全部病例核心病變區行HRCT掃描。孤立結節或腫塊型13例，肺門及縱隔淋巴結腫大7例行CT增強掃描。CT掃描采用GE公司16層螺旋CT（GE Bright Speed）掃描儀，掃描參數：100～120 Kv，120～130 mA，肺窗窗寬為1 400～1 600 Hu，窗位為-600 Hu，縱隔窗窗寬為400 Hu，窗位為40 Hu，矩陣512 uu寬為；HRCT掃描參數：120～140 Kv，170～220 mA，層厚為1 mm，層距1 mm，增強掃描使用30%碘海醇80～100 ml。

1.3 圖像分析 在PACS上進行CT圖像分析，結合肺窗、縱隔窗及HRCT圖像，由2名胸部放射診斷專業的高年資CT醫師對圖像進行分析，內容包含病變部位、形態、大小、邊緣、密度、內部結構、增強特征、HRCT表現特征等，對不典型肺結核的類別及CT特征達成共識。

1.4 隨訪及確診 所有病人均進行了CT復查隨訪，核心病灶區HRCT掃描，最多8次，最少2次，抗癆治療過程中每1～2月復查1次CT，停抗癆后每6～12月復查1次CT。患者的確診主要根據影像表現，結合臨床資料和實驗室檢查。經痰涂片找抗酸桿菌，反復多次查痰，最少3次；對難明確診斷的病例可行纖維支氣管鏡檢查或CT引導下活檢，孤立結節或腫塊型疑似不典型肺結核的手術后病理診斷。

2 結果

2.1 葉或段肺實變或不張本組25例，CT表現為大小不等的片狀實變影，邊緣平直或模糊，其中可見空洞6例，蜂窩狀支氣管充氣征8例，病灶分布于兩肺下葉20例，兩肺胸膜下3例，右肺中葉2例，主要為阻塞性炎變或肺不張，其內見較密集結核結節影。HRCT上見小葉中心結節18例，17例見2～4 mm分支線樣結構和5～8 mm邊緣模糊的結節影15例，支氣管管壁增厚18例，支氣管狹窄15例，支氣管擴張8例，肺間質纖維化7例，鈣化5例。

2.2 孤立結節或腫塊影孤立結節或腫塊影有13例，其中8例為腫塊影，直徑約3.0～5.0 cm，5例為孤立結節影，4例位于兩肺上葉前段，9例位于下葉，近胸膜下，邊緣見分葉征，毛刺征和胸膜線影，8例腫塊影CT增強顯示病灶中心強化不明顯，邊緣不均勻強化6例，環形強化2例，空洞4例，網狀影3例。

2.3 縱隔及肺門淋巴結增大縱隔及肺門淋巴結增大有7例，均為雙肺門或（和）縱隔淋巴結增大病例，有肺部影像異常并縱隔及肺門淋巴結增大不計入此型，表現為肺門、縱隔邊緣光滑的結節、腫塊影，鄰近支氣管可狹窄，無管壁增厚，其中有4例淋巴結內見點狀鈣化，3例縱隔內見多組淋巴結增大，增強掃描時均呈環形強化。

2.4 支氣管內膜結核支氣管內膜結核有5例，HRCT表現為支氣管管腔不規則狹窄，管壁不規則增厚，軟骨環未見破壞征象，相應肺段呈不張影像，鄰近淋巴結明顯增大。病變支氣管周圍見斑片、結節影，可見小葉核心結節和樹芽征2例。

2.5 肺炎樣肺結核肺炎樣肺結核有5例，表現為葉、段性大片致密影及多發片狀影，其內見支氣管氣相，內部密度不均，見結節影，小葉中心結節及多發線樣結構影3例，與周圍肺以葉間裂為邊界，邊緣密度相對淡薄。

2.6 肺內多發結節肺結核有4例，表現為肺內大小相仿或不一類圓形結節影，邊緣清晰2例、邊緣模糊2例，1例結節病灶融合形成空洞和支氣管播散，HRCT觀察結節分布、大小、密度“三均勻”2例，增強掃描見輕度強化。

2.7 隨訪及確診CT隨訪復查最短2周，在抗癆診斷性治療后，病灶范圍縮小，密度稍減低，邊緣變清晰，視為治療有效，有5例，均為肺炎樣肺結核，其余病人隨訪2次以上，病灶穩定后延長隨訪間隔。經HRCT特征性影像提示診斷35例（59.3%），經痰涂片抗酸染色陽性而診斷43例（72.8%），經支氣管鏡獲得組織病理檢查診斷8例（13.6%），經CT引導下肺穿刺活檢診斷5例（8.5%），經手術取得組織病理診斷3例（5.1%）。

3 討論

肺結核是一種慢性傳染病，多好發于上葉尖后段及下葉背段，常多肺野分布，影像學形態上呈多種表現。臨床表現、發生部位、影像學表現與一般典型肺結核不同的稱之為不典型肺結核[3]。

HRCT由于是薄層掃描且掃描時間短，且高空間分辨率重建算法，HRCT最適合顯示發生于小葉中心或間質的微小病變，小葉間隔及葉間胸膜的增厚，更清晰顯示間質纖維化所致的血管扭曲。

3.1 肺實變型肺結核在病理上為結核性滲出肺泡炎，表現充血、水腫及白細胞浸潤。本組25例表現為大小不等的片狀實變影，其中6例見空洞，8例見蜂窩狀支氣管充氣征，位于兩肺下葉，兩肺胸膜下，右肺中葉，部位不典型，HRCT上觀察到小葉中心結節、2～4 mm分支線樣結構（樹芽征）和5～8 mm邊緣模糊的結節影，均應提示活動性肺結核[4]，病理上樹芽征為小葉中心病變，其樹芽、分支狀結構是由填塞在細支氣管或肺泡管內的干酪樣物質，相互融合形成。

肺實變型肺結核易于誤診為肺炎肺炎一般起病急，高熱，胸痛，白細胞升高，CT增強掃描明顯強化，抗生素治療有效，病灶密度更均一；而肺結核一般起病緩，結核毒性癥狀輕或無明顯不適，CT增強掃描無明顯強化，結核空洞壁薄或厚薄均勻，內壁光滑，無壁結節，空洞無偏心改變，有結核衛星病灶，抗癆后隨訪病灶吸收緩慢；癌性空洞壁厚或厚薄不均，內壁凹凸不平，多有壁結節，偏心性空洞，無衛星病灶；結核性肺不張多由支氣管內膜結核致支氣管阻塞引起，其他肺葉常見斑點、纖維索條狀或鈣化等結核病灶，不張的肺實變影中常見扭曲或擴張的支氣管影或蜂窩狀影；而中央型肺癌肺不張肺門區常見腫塊，邊緣呈“S”形，不張的肺組織可見驟然狹窄或中斷的支氣管影，大多發生在葉、段支氣管近端，無衛星病灶。

3.2 孤立結節或腫塊型結核結節即結核性肉芽組織，在病理上由干酪樣物質融合而被周邊結核性肉芽組織、纖維組織包繞而成。

當結核病灶影像表現為結節和團塊樣時容易誤診為肺癌[5]，一般周圍型肺癌常呈分葉狀、周圍有細短毛刺，無衛星灶，胸膜凹陷征常見，增強掃描肺癌多顯著強化；典型結核球密度不均勻，常見鈣化，新月形或類圓形空洞，周圍衛星灶，灶周有肺氣腫或肺大皰，且結核球多為淺分葉，毛刺多為粗長毛刺，多分布在邊緣上，局部胸膜增厚、粘連，結核球強化模式多樣，且強化程度參差不齊，病灶的強化特點由結核肉芽腫和干酪樣壞死的含量與分布決定，肉芽腫的多少及分布決定了病灶的強化特征及形態學分布[6]，多呈不均勻或蜂窩狀強化。

3.3 縱隔及肺門淋巴結增大 這屬于成人原發肺結核范疇，HRCT有助于發現肺內原發病灶，易于顯示淋巴管炎，小的淋巴結鈣化，增強掃描可見環形強化等表現。

肺門、縱隔淋巴結結核易誤診為淋巴瘤、轉移瘤及中央型肺癌中央型肺癌中老年多見，常有單側肺門腫塊或支氣管腔內結節，肺葉段阻塞性氣腫、阻塞性肺炎或肺不張；結核以中青年多見，阻塞性肺炎及肺不張由淋巴結腫大壓迫支氣管引起少見，而有較多的支氣管播散斑片影、鈣化、結節、條索影；淋巴瘤多累及全身淋巴系統，縱隔淋巴結常互相融合成團塊，侵犯包繞縱隔大血管等結構，前縱隔多見；淋巴轉移瘤一般為單側性，無環形強化，可找到原發瘤。

3.4 支氣管內膜結核HRCT可以觀察支氣管壁厚薄、管腔形態變化、氣管、支氣管周圍及縱隔淋巴結腫大、小葉性肺氣腫、肺不張[7]，本組5例為單純氣管內膜結核的患者，肺部有廣泛的斑片影、結節影及播散病灶，同時并支氣管內膜改變者不歸于此組。

支氣管內膜結核需與中央型肺癌伴肺不張鑒別，后者常伴肺門腫塊，侵犯范圍較局限，肺不張密度一般均勻，少見支氣管氣相，不張肺邊緣呈“后者征，多伴肺門、縱隔淋巴結腫大，但少見鈣化，結核不張肺多密度不均勻，可見結節、片狀、條索狀密度加深影，可見支氣管氣相、支氣管擴張、空洞、不張肺邊緣多平直，偶有肺門淋巴結腫大、鈣化，增強掃描呈環狀強化。

3.5 肺炎樣肺結核本組5例，表現為斑片狀及片狀模糊影，可伴有空洞、小片狀影及小結節影，肺結核早期病理以滲出為主，表現為肺泡腔內蛋白纖維素性滲出，影像學上表現為小葉中心性結節影、樹芽影或多發斑片狀模糊影，經及時抗癆治療后病灶常迅速吸收。

肺炎樣肺結核與肺炎鑒別肺炎起病急，臨床癥狀重，白細胞升高，HRCT上病灶密度均勻，無小葉中心結節影，CT增強明顯強化，常規抗生素治療有效；而肺炎樣肺結核抗炎治療無效，臨床癥狀往往不嚴重，起病緩，HRCT上密度不均，多形態，縱隔、肺門淋巴結可伴鈣化。

3.6 肺內多發結節肺結核本組4例，表現為肺內彌漫大小一致或不一的類圓形結節影，可有融合征象，彌漫小結節結核可為分布、大小、密度的“三均勻”，也可為“三不均勻”，分別為急性、亞急性血行播散型肺結核的表現。

肺內多發結節肺結核與轉移瘤、塵肺、肺泡癌鑒別轉移瘤邊緣光滑銳利，無衛星灶，在肺內隨機分布，大小從粟粒影到2～3 cm的結節影均可見，多可找到原發瘤；塵肺結節多大小一致，均勻致密，部分可融合為大結節，兩上肺野結節分布多，肺門淋巴結蛋殼樣鈣化，長時間觀察變化小，有粉塵職業暴露史；肺泡癌結節較大，以中下肺野為主，部分融合成較大結節或小片狀影，臨床癥狀與肺部表現不成比例；肺癌淋巴轉移時可見彌漫肺內結節伴小葉間隔增厚，但多伴支氣管血管束結節狀增粗，模糊，肺門及縱隔淋巴結增大。

總之，不典型肺結核在HRCT上有一定特征可以提示診斷，加強隨訪可以準確了解肺部病灶情況，不典型肺結核的確診需結合臨床及實驗室檢查，必要時纖支鏡、肺穿刺活檢或手術等方法以明確診斷。