如何改進完善醫(yī)保基金監(jiān)管機制

文| 馬光曉

（作者單位：膠州市人力資源和社會保障局）

醫(yī)療事業(yè)是一項關系國計民生的大事，近年來我國一直在不遺余力的深化醫(yī)療體制改革，旨在能夠建立一套成熟、完善的全民醫(yī)療保障體系。隨著當前全民醫(yī)保的實現(xiàn)，醫(yī)療體制改革已經完成了第一步需要實現(xiàn)的目標。全民醫(yī)保實現(xiàn)以來，醫(yī)療保險基金的監(jiān)管成為了醫(yī)療體制改革下一步要重點去關注的一個問題，目前我國尚無成熟、完善的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，所以在當前的醫(yī)保基金監(jiān)管過程中存在許多的亂象與問題，并且醫(yī)療體制改革的繼續(xù)深入推進也為醫(yī)保基金的監(jiān)管帶來了一些潛在風險，這些都需要進一步去改進與完善當前的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中存在的問題

過度醫(yī)療行為頻發(fā)

眾所周知，醫(yī)療保險所承保的疾病類型是有一個范圍的，針對不同類型的疾病具體報銷的比例也是不同的，這就給醫(yī)院在支出醫(yī)?；鸬倪^程中留下了許多操作的空間，這樣的潛在風險在當前已經導致過度醫(yī)療行為頻發(fā)的亂象出現(xiàn)。從當前醫(yī)院的醫(yī)療行為來看，過度醫(yī)療行為主要表現(xiàn)為以下兩種形式，第一，誘導參保人員以治病加療養(yǎng)的方式去住院治療，對于本來病情并不嚴重不需要住院治療的參保病人，以減輕個人負擔、住院療養(yǎng)為借口，誘導參保病人住院治療；第二，在診療過程中，故意夸大病人病情，誘使其增加檢查項目，并過度使用藥物。

零售藥店的違規(guī)套現(xiàn)行為

零售藥店的違規(guī)套現(xiàn)行為在我們的身邊隨處可見，如何去規(guī)范醫(yī)保定點零售藥店的行為一直以來都是一個棘手的問題，這個問題直接造成了醫(yī)保基金的大量流失，參保人員的長期利益受到了巨大的損失。零售藥店違規(guī)套現(xiàn)的行為具有形式多樣化與行為隱蔽性的顯著特點，具體來看經常出現(xiàn)的方式主要有虛開處方與串換藥品兩種，這些違規(guī)行為的成功實施不僅僅只是零售藥店的問題，還與門診的違規(guī)醫(yī)療行為脫不了關系。還有一些定點零售藥店以生活用品代替處方藥品出售，還有通過違規(guī)的醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)去賺取一定比例的手續(xù)費，上述行為都具有很強的隱蔽性，在近幾年的嚴厲打擊下有所收斂，但并沒有真正被禁絕。

人工監(jiān)管有一定局限性

當前我國的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制中存在“人管”與“技管”兩種形式，其中相對比較核心的工作基本還是要通過“人管”的方式去實現(xiàn)，伴隨著當前醫(yī)保規(guī)模范圍的擴大，監(jiān)管人員的數(shù)量與質量都是明顯跟不上的。醫(yī)保基金監(jiān)管本質上是針對醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理的一種行為，所以二者之間必然會存在相互博弈的情況，監(jiān)管人員的數(shù)量與質量不夠，便很難在博弈中搶占上風。此外，醫(yī)療行為是一種專業(yè)性極強的行為，監(jiān)管人員很多時候都沒有辦法對診病治療的行為是否違規(guī)去進行有效界定，即使進行一對一的現(xiàn)場監(jiān)管，監(jiān)管人員也往往沒有辦法對于醫(yī)生的診病行為進行過多的介入，在這樣的情況下許多醫(yī)療機構就會有恃無恐，完全不把醫(yī)?；鸨O(jiān)管當回事，為了自身利益而去進行各種形式的違規(guī)操作。

改進與完善醫(yī)保基金監(jiān)管機制的策略

加強監(jiān)管隊伍的建設

醫(yī)保基金監(jiān)管任務非常艱巨，而監(jiān)管隊伍力量卻非常薄弱，無論是從數(shù)量上還是質量上都無法滿足監(jiān)管任務的需要，所以要想解決當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中存在的各種問題，監(jiān)管任務艱巨與監(jiān)督隊伍力量薄弱的矛盾一定要首先去解決。加強監(jiān)管隊伍建設要從數(shù)量與質量兩個方面去同時努力，首先在數(shù)量上，相關的醫(yī)保基金監(jiān)管管理機構應當通過政策調整，去吸引更多具備醫(yī)療素養(yǎng)的人才加入到監(jiān)管隊伍之中，有計劃地去擴充醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍的規(guī)模；其次是在質量上，由于醫(yī)療行為的專業(yè)性非常強，所以必須要有具備專業(yè)醫(yī)療素養(yǎng)的監(jiān)管人員去對其進行監(jiān)督稽查，監(jiān)管機構應當通過定期總結經驗、開展強化培訓活動以及招聘專業(yè)人才等方式，去全面提升監(jiān)管的隊伍的質量。

完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的信息化建設

醫(yī)保基金的監(jiān)管工作是非常復雜繁重的，單靠人的力量去完成起來是非常困難的，所以在加強監(jiān)管隊伍建設的同時，還需要進一步去完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的信息化建設。所謂的信息化建設是指借助當前的網絡信息技術，通過醫(yī)保基金監(jiān)管軟件去對醫(yī)?；饘嵤┤?、動態(tài)監(jiān)控的過程，目前的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中，信息化體系的建設還有不少改進與完善的空間，需要監(jiān)管機構去認真分析總結。完善信息化體系建設要從兩個方面去做起，首先：認真分析醫(yī)療機構存在的各種違規(guī)行為形式，有針對性地對醫(yī)保基金監(jiān)管軟件進行優(yōu)化升級，增強監(jiān)管的軟件的監(jiān)管范圍與信息反饋能力；其次：監(jiān)管人員要加強對于監(jiān)管信息數(shù)據(jù)的分析研判能力，對于監(jiān)管軟件所反饋出來的重點、疑點信息及時關注。醫(yī)保基金信息化體系的建設，需要監(jiān)管人員與信息化監(jiān)管技術有機結合在一起，建立一支具備專業(yè)信息化技術處理能力的隊伍也是監(jiān)管機構需要去完善的一個方向。

結語

醫(yī)保基金的安全、健康運行，對于國家的發(fā)展來講有十分重要的意義，直接關系到每一個人的在醫(yī)療資源上的長遠利益，所以完善醫(yī)?；饳C制對于國家和個人而言都有十分深遠的影響。要想徹底解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管的問題，也不能僅僅去依靠監(jiān)管機構，每一個人都應該充分認識到醫(yī)?；鸬闹匾饬x，從自身做起，堅決對各種違規(guī)行為說不。