提高醫保資金管理水平的建議

文| 岳廷戰

醫療保險是我國民生發展的重要組成部分之一，管理機構加強醫保資金管理不僅能夠保障人們的合法權益，還可以促進機構的可持續健康發展。合理利用醫保資金、降低套騙腐敗事件發生率是管理機構醫保工作難題，管理機構全體工作人員乃至全體參保群眾應該密切配合，共同探討更加合理、高效的醫保資金管理對策。

醫保資金管理現狀以及主要存在的問題

醫保總額下達不及時，定點醫療機構資金墊付壓力大

由于新農合和城鎮居民醫保整合后實施的城鄉居民醫保仍處于起步探索階段，各地出臺的醫保政策尚不成熟，個別地區一個年度內多次調整待遇政策，加之合并實施的城鄉居民基本醫保是市級統籌，部分地區年度過半仍沒有下達定點醫療機構控制額，導致各級經辦機構難以準確、及時結算支付定點醫療機構墊付的醫保資金。為緩解醫院墊付資金壓力，基層醫保管理機構通常只能采取預撥方式先行支付，待年度總額下達后再對各醫療機構墊付的醫保資金進行清算支付。由此導致定點醫療機構長期墊付醫保資金，壓力過大。

齊抓共管的監督管理機制尚未建立

隨著國家政策體系的不斷完善，管理機構也應該自主提升醫保資金管理水平，充分利用每一項醫保資金，但是現階段不少管理機構所建立的監督管理機制仍然不完善，沒有同時涵蓋財政、審計以及紀檢監察等部門。一方面政府每推行一項新政策后，管理機構沒有定期審計政策的執行情況以及醫保資金的實際運行情況，有的管理人員為了逃避責任，沒有督促整改問題，所提出的整改措施過于籠統，最終導致資金管理水平遲遲得不到提高。另一方面雖然國家已出臺了一系列與社保基金相關的法律法規，但套騙國家醫保資金的事件卻是屢見不鮮，究其原因在于財政、審計、紀檢監察部門及醫保定點醫療機構參與監督管理意識淡薄，單純地認為醫保資金監管是醫保管理機構的事情，沒有構建起齊抓共管的監督機制。

提升醫保資金管理水平的對策

強化隊伍建設，規范支付流程

管理機構應該及時建立長期學習機制，強制要求各財務人員定期學習國家最新頒布的法律法規，閱讀醫保資金管理相關書籍，自主提升自身的專業素質水平。針對部分管理機構資金支付不規范的問題，管理機構應該不斷健全內部控制制度，嚴格管控醫保資金支付審批管理，不斷規范支付審批流程，逐步構建高效的運行模式，明確各個財務部門以及每一位財務管理人員的工作職責，確保內部控制機制的制約性。

另外，管理機構還可以建立管理機構、銀行以及定點醫院等多方對賬機制，從根源上避免貪污腐敗事件的發生，不斷規范醫保資金收支業務，嚴格審批支付流程。

及時下達醫保總額，提高資金使用效率

隨著國家支付方式改革不斷推進和城鄉居民醫保制度逐步完善，各級醫保管理機構應積極探索符合當地實際情況的醫保支付方式，尤其是在推行按病種付費等方式條件還不成熟，仍實行總額付費的地方，市縣兩級醫保管理機構應把總額分配工作前移，可按上年參保人數為基數預測當年醫保基金總量，同時結合上年（或前三年）統籌區內醫保基金運行情況及收支結余情況綜合測算，在年初及時下達各定點醫療機構醫保總額，年度運行結束后再根據當年基金結余情況進行清算。也可結合醫保籌資繳費時限，探索調整醫保總額控制運行年度。

強化研判和督促整改機制，構建齊抓共管新局面

管理機構應該及時認識到醫保資金管理工作的實踐意義，深入分析以往醫保資金管理工作中存在的問題，深入挖掘產生問題的原因，不斷健全醫保資金管理定期分析研判機制，制定具有實踐意義的防控措施。定期向社會大眾公布上一階段醫保資金收支運行情況，由社會各界共同進行監督，一旦發現賬目不明確的地方，必須進行進一步的資金清查。可以建立相關互聯網平臺，使公眾通過登陸指定網址的方式了解數據信息，并直接通過網址發表意見。

定點醫療機構要進一步強化監管責任，嚴把第一道關口，對不符合醫保政策的患者，堅決不予報銷，必要時應及時向醫保管理機構和公安等有關部門報告，降低患者騙取醫保資金事件的發生率。

結束語

綜上所述，相較于上世紀，我國醫保制度已經趨于完善，但在實際醫保資金管理工作中，仍然存在管理機構的財務人員專業素質水平較差、醫保資金管理制度落實程度低以及監督管理機制不健全等一系列問題，不少人民群眾的基礎醫療待遇還沒有得到有效保障。對此，管理機構應該定期對在崗的資金管理人員進行培訓，早日建立一支高素質水平的醫保資金管理人員隊伍，鼓勵職員積極參加會計等級考試。除此之外，管理機構還應該不斷完善內控制度，探索適應當地實際的醫保支付方式和監督研判機制，構建齊抓共管的新局面，不斷提升醫保資金的使用效率。