POEMS綜合征為早期表現的多發性骨髓瘤1例*

張治業，張家奎，陶千山，翟志敏

（1.安徽醫科大學附屬阜陽醫院 血液科，安徽 阜陽 236000；2.安徽醫科大學第二附屬醫院 血液科，安徽 合肥 230601）

POEMS綜合征是一種與漿細胞疾病有關的多系統病變，臨床上以多發性周圍神經病、臟器腫大、內分泌障礙、M蛋白血癥及皮膚病變為特征[1]。POEMS綜合征可與多種漿細胞瘤伴發，與骨髓瘤關系最為密切，文獻報道POEMS綜合征伴骨髓瘤者占22.6%[2-3]。多發性骨髓瘤是一種漿細胞惡性克隆性疾病，極少數多發性骨髓瘤漿細胞惡性增生可引起POEMS綜合征[4]。現將1例以POEMS綜合征為首發表現的多發性骨髓瘤患者報道如下。

1　臨床資料

男性患者，49歲，2015年7月因進行性腹脹在外院診斷為腹水伴淺表淋巴結腫大（惡性疾病待排），脾大，予以利尿等治療效果不佳。2015年10月因腹脹加重伴手足麻木入住本科。查體：神清，精神差，全身皮膚顏色較黑，兩側頸部、腋窩及腹股溝可觸及多枚1.5 cm×2 cm大小淋巴結，質韌，無觸痛，活動一般，心肺體檢陰性，腹顯著膨隆，腹壁緊繃，腹肌緊張，腹部皮膚表面未見靜脈曲張，觸診不滿意，無壓痛及反跳痛，移動性濁音（+），雙下肢輕度浮腫。實驗室檢血常規、肝腎功能電解質、乳酸脫氫酶、抗核抗體全體及腫瘤標志物正常，β2-微球蛋白4.90 mg/L（參考值0.7～1.8 mg/L）輕度升高，甲狀腺功能示：游離三碘甲腺原氨酸1.58 pmol/L（參考值2.0～7.1 pmol/L），游離甲狀腺素及促甲狀腺激素正常。睪酮0.96 nmol/L（參考值8.64～29 nmol/L）下降。右頸部淋巴結病理示：傾向為淋巴反應性增生，不能完全排除Castleman病。頭顱、肋骨、脊柱、骨盆及四肢X射線檢查：右側髖關節骨質破壞，其余未見異常。全身18F-FDG代謝顯像：左側肩胛骨、左側胸鎖關節及右側髖臼局部骨質破壞，18F-FDG代謝增高，T3椎體、L5椎體高密度影，18F-FDG代謝稍增高，考慮為轉移性骨腫瘤可能（見圖1）。肌電圖：雙上肢神經以脫髓鞘損害為主，雙下肢神經軸索損害合并脫髓鞘損害。腹水及外周血免疫固定電泳見單克隆條帶，屬于免疫球蛋白Gλ型M蛋白血癥。血管內皮生長因子996 pg/ml（北京海思特臨床檢驗所，參考值0～300 pg/ml）升高。行骨髓細胞學：骨髓有核細胞增生活躍，粒、紅二系可見病態改變。骨髓病理：骨髓像示造血組織增生活躍，其他未見異常。骨髓染色體：46，XY。骨髓免疫分析：有核紅細胞約占全部有核細胞的2.65%；淋巴細胞約為12.0%，以T淋巴細胞為主，CD4/CD8比值倒置；粒細胞約為67.0%，CD64指數弱陽性。患者有周圍神經病、M蛋白血癥、皮膚改變（色素沉著）、內分泌功能紊亂（睪酮降低）及臟器腫大，有全身性水腫、骨骼受累及血管內皮生長因子升高，符合2014年Dispenzieri的POEMS綜合征診斷標準。考慮POEMS綜合征常伴發漿細胞瘤，尤其骨髓瘤可能，建議骨質破壞處行病理活檢檢查，患者拒絕。POEMS綜合征尚無特效療法，主要的治療方案來自于個案報道或來源于其他漿細胞異常疾病，包括激素、免疫抑制劑、手術、放療及自體干細胞移植，予甲強龍40 mg/d聯合環磷酰胺1.0 g/次，1次/周，治療1個療程，同時予利尿、護胃，腹脹好轉出院。對于年輕POEMS綜合征患者自體干細胞移植可作為一線治療，患者拒絕。患者出院后規律口服潑尼松45 mg/d，復方環磷酰胺50 mg/d，腹脹手足麻木再次出現。

患者2016年7月前因腹脹再次進行性加重伴多汗、四肢多毛及皮膚色素沉著再次入院（見圖2A）。查體：神清，頸部、腋窩及腹股溝可觸及1.5 cm×2 cm腫大淋巴結多枚，質韌，無觸痛，活動尚可，心肺（-），腹膨，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（+），全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，四肢體毛濃密，NS（-）。血常規肝腎功能電解質乳酸脫氫酶正常，血免疫固定電泳：免疫球蛋白G、λ輕鏈在Y區可見單克隆條帶，屬于免疫球蛋白G、λ型M蛋白血癥。復查胸腹盆CT平掃：雙肺少許炎癥伴纖維化灶；心包及胸腔積液；腹盆腔大量積液；脾大；左側肩胛骨見膨脹性骨質破壞，右側髖臼及胸骨柄左側類圓形混雜密度，部分胸腰椎類圓形高密度影；雙側腋窩及腹膜后、雙側腹股溝區多發中小淋巴結；脾大（見圖2B、C）。骨科會診建議行左肩胛骨CT+3D：左側肩胛骨占位，T2、T8椎體、胸骨柄左側病變，左側鎖骨肩峰端及肱骨大結節內高密度影，骨島（見圖3）。行左肩胛骨活檢病理：免疫組織化學 CD56（+），Vimentin（+），CD34（-），CD3（-），CD5（-），Pax-5（-），CD38（-），CD138（+），K鏈＜λ鏈，Ki67（+）約40%，考慮為漿細胞骨髓瘤（見圖4）。患者骨組織活檢有漿細胞瘤、異常單克隆M蛋白及多發骨質破壞，診斷活動性多發性骨髓瘤明確，最終確診為多發性骨髓瘤伴POEMS綜合征（免疫球蛋白Gλ型，ISS分期Ⅱ期A組，D～S分期Ⅲ期A組）。按照多發性骨髓瘤的治療方案，予VRD方案（硼替佐米1.3 mg/m2，第1、4、8和11天靜脈注射；來那度胺25 mg/d，口服，第1～21天；地塞米松20 mg/d，第1～4天，第8～11天，第15～18天）化療，3周后患者無腹脹、多汗及雙足麻木，皮膚色澤恢復正常，復查CT未見肝脾淋巴結腫大，查血指標：單克隆M蛋白消失，血管內皮生長因子、甲狀腺指標恢復正常，達完全緩解。繼續VRD方案治療3個療程，準備行自體干細胞移植。

圖1　患者全身18F-FDG代謝顯像結果

圖2　患者皮膚色素沉著、胸腹盆CT平掃結果

圖3　患者左側肩胛骨CT三維重建結果

圖4　左肩胛骨病理結果

2　討論

POEMS綜合征的病因及發病機制目前不清楚，文獻報道傾向于多種因素導致發病，包括如單克隆性漿細胞異常增生、14q32染色體易位和13q14染色體缺失、EB病毒和人類皰疹病毒8型感染、前炎癥細胞因子和血管內皮生長因子的過度生成在該綜合征的發生、發展中可能起重要作用，尤其是血清血管內皮生長因子水平的變化與疾病活動度相關[5]。本例患者以多漿膜腔積液、手足麻木及肝脾淋巴結腫大為早期表現，完善甲狀腺功能、睪酮、肌電圖、血免疫固定電泳及血管內皮生長因子檢查。患者有周圍神經病、M蛋白血癥、皮膚改變（色素沉著）、內分泌功能紊亂（睪酮顯著降低）及臟器腫大，有全身性水腫、多發骨質破壞及血管內表生長因子升高，符合2014年Dispenzieri的診斷標準，歷時3個月診斷為POEMS綜合征[6]。POEMS綜合征可出現全身多系統損害，早期表現不典型，無特異性診斷指標，且臨床罕見，臨床醫師缺乏對POEMS綜合征的認識，容易誤診、漏診。因此，需提高臨床醫師對本病的認識，注意完善相關檢查，早期診斷POEMS綜合征，減少誤診誤治，減輕患者的痛苦及經濟負擔。POEMS綜合征是一種副瘤綜合征，常伴發其他漿細胞疾病。患者早期診斷為POEMS綜合征，經左肩胛骨活檢病理提示有漿細胞瘤，患者存在單克隆M蛋白及多發性骨質破壞，符合國際骨髓瘤工作組的指南診斷標準，診斷為活動性多發性骨髓瘤，最終確診為多發性骨髓瘤伴POEMS綜合征[7-9]。國內外報道多發性骨髓瘤并發髓外病變的發生率較低，為3.9%～19.0%，多發性骨髓瘤初診時伴髓外病變的發生率為7%～18%[10]。POEMS綜合征的臨床表現發生較多發性骨髓瘤早，本研究診斷POEMS綜合征的同時未能對病變骨質及時行病理活檢證實是否存在漿細胞瘤，存在不足之處，因此對于POEMS綜合征伴骨質破壞的患者應及時行病理活檢檢查，若能早期診斷并控制POEMS綜合征可能阻止骨髓瘤的發生，對骨髓瘤患者的長期生存率和生存質量具有重要的臨床意義。與病變局限于多發性骨髓瘤的患者相比，伴髓外病變者對治療的反應較差，預后不良，以硼替佐米、來那度胺聯合糖皮質激素對髓外病變有效，對于多發性骨髓瘤伴髓外病變的年輕患者是最好的一線方案[11]。本研究患者給予硼替佐米+來那度胺+地塞米松聯合化療，POEMS綜合征的臨床表現，M蛋白消失，內分泌異常恢復，臨床療效顯著。所以新藥蛋白酶體抑制劑硼替佐米和免疫調節劑來那度胺可以明顯提高多發性髓外漿細胞患者的無進展生存和總生存率，仍需大量的臨床資料予以證實。

綜上所述，筆者報道的以POEMS綜合征為首發癥狀的多發性骨髓瘤，查閱既往文獻，罕見有起源于POEMS綜合征的多發性骨髓瘤的豐富臨床及影像學特征，通過本例復習進一步提高認識，對于多系統浸潤尤其伴有髓外病變的多發性骨髓瘤患者，新藥物如蛋白酶體抑制劑和免疫調節劑的應用，能取得良好的臨床療效。

參 考 文 獻：

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