肝豆狀核變性誤診1例

李琮，陳凡，劉金霞，孫珉丹

（吉林大學第一醫院 1.腎病內科，2.神經腫瘤外科，吉林 長春 130012）

肝豆狀核變性是一種常染色體隱性遺傳病，又稱為Wilson病（Wilson’s disease，WD），該病是由于銅代謝障礙導致的各器官功能損害，無特異臨床表現，多見于豆狀核變性為主的錐體外系癥狀和肝臟病變為主的消化道癥狀，少見于精神障礙起病者，易誤診。Wernicke腦病（wernicke encephalopathy，WE）是一種因維生素B1缺乏引起的精神錯亂、眼肌麻痹及共濟失調綜合征。

1　臨床資料

男性患者，35歲，因腦室-腹腔分流術后6個月，精神障礙1個月入院。患者6個月前于本院行腦室-腹腔分流術，術后恢復良好。2個月前與戀人分手后開始酗酒，1個月前患者出現精神異常，表現為意識淡漠，不愿與人交流，言語不清，有自殺傾向，口服黛力新后未見好轉，為求進一步診治入本院。入院查體：神志清楚，查體不配合。意識淡漠，言語欠流利，眼球震顫，心肺檢查無異常。四肢肌力正常，病理反射未引出。輔助檢查：血常規、凝血常規、尿常規、便常規、生化、外科綜合、自身免疫及血脂未見明顯異常。天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate transaminase，AST）150 U/L。MRI提示雙側丘腦、中腦、大腦腳、乳頭體及視神經交叉見對稱性異常信號，T1像稍低信號（見圖1），T2像（見圖2）和FLAIR像（見圖3、4）呈高信號，增強后無明顯強化。結合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為WE，治療上給予維生素B1100 mg肌注，1次/d，患者癥狀未見好轉。查銅藍蛋白0.07 g/L，行裂隙燈檢查雙眼角膜色素環（kayser-fleischer ring，K-F）陽性，診斷為肝豆狀核變性，給予二巰丙磺鈉驅銅治療，治療3周后，患者精神癥狀好轉，可與人正常交流，眼球震顫消失。

圖1　雙側丘腦T1像呈等及稍低信號

圖2　雙側丘腦、中腦T2像呈對稱性高信號

圖3　雙側丘腦、中腦、大腦腳FLAIR呈對稱性高信號

圖4　雙側丘腦、乳頭體FLAIR呈對稱性高信號

2　討論

WD做為一種常染色體隱性銅代謝遺傳病，發病率為1/10萬～1/3萬，以青少年多見，臨床表現較為復雜，多以肝臟癥狀為首發表現，由13號染色體上的腺嘌呤核苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）ATP 7β基因變異引起，其編碼肝細胞內金屬轉運蛋白ATP酶。當其缺失或功能減退時，引起銅蓄積于肝臟并進入血液[1]。WD可累及多個器官，包括肝臟、神經系統、骨骼及腎臟等，臨床缺乏特異癥狀，易診[2]。

WD分為肝型、腦型、其他類型及混合型，臨床上以肝型及腦型較為常見。其中腦型一般表現為帕金森綜合征、運動障礙、口-下頜肌張力障礙及精神癥狀[3]。WD患者MRI多表現為豆狀核、尾狀核、中腦、腦橋、丘腦、小腦及額葉皮質T1低信號和T2高信號。

WE是維生素B1缺乏引起，常見于慢性酒精中毒，也可見于營養不良、嘔吐、惡性腫瘤及厭食癥等[4]。WE累及第三四腦室旁、乳頭體、四疊丘腦、腦橋、中腦、尾狀核及大腦皮層等，MRI一般表現為病變部位在T1呈對稱性低信號、T2呈對稱性高信號，FLAIR呈明顯高信號。

誤診分析如下，①患者有酗酒病史：WE由各種原因導致的維生素B1缺乏引起，最常見于長期酗酒；②臨床癥狀不典型：WE的典型三聯癥是精神神經障礙、眼部癥狀、共濟失調，本例患者以精神障礙起病；③病史核磁表現與Wernicke腦病相似：WE可有乳頭體、四疊丘腦，也可累及腦橋、中腦、尾狀核及大腦皮層等病變部位在T1呈對稱性低信號，T2呈對稱性高信號，FLAIR呈高信號。本例患者核磁表現與WE相似；④入院后未行裂隙燈及銅藍蛋白檢查：裂隙燈檢查雙眼角膜K-F環陽性及銅藍蛋白較高可確診肝豆狀核變性[5]。

對于精神障礙起病的中青年患者，頭MRI提示豆狀核、腦干、尾狀核及丘腦等部位異常信號，應考慮WD的可能。有家族史的需仔細采集病史，高度懷疑WD者需行血清銅藍蛋白、尿銅及裂隙燈檢查有無角膜K-F，其中裂隙燈下雙眼角膜出現對稱性K-F，對本病診斷意義重大。

參 考 文 獻：

[1]ALA A, WALKER A P, ASHKAN K, et al. Wilson’s disease[J].Lancet, 2007, 369(9559): 397.

[2]劉雁, 彭忠田, 周斌. 肝豆狀核變性誤診為“腎炎”1例[J]. 中華肝臟病雜志, 2016, 24(4): 310-311.

[3]中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組. 肝豆狀核變性的診斷與治療指南[J]. 中華神經科雜志, 2008, 41(8): 566-569.

[4]LING L, CAI X D, JIAN B, et al. Total parenteral nutrition caused Wernicke’s encephalopathy accompanied by wet beriberi[J].American Journal of Case Reports, 2014, 15: 52-55.

[5]YOUNG-JAI C, KYU-HO Y, KWAN-SOO P, et al. Wernicke’s encephalopathy in a patient with masticator and parapharyngeal space abscess: a case report:[J]. Journal of the Korean Association of Oral & Maxillofacial Surgeons, 2016, 42(2): 120-122.