社區老年2型糖尿病患者抑郁癥狀與糖尿病自我管理的相關性*

李　娜，琚明亮，宦紅梅△，陳美娟

(1.上海市梅隴社區衛生服務中心全科　201100；2.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心臨床九科，上海 201108)

伴隨人口老年化，老年人口數量逐年增加，各類老年病的發病率也隨之升高。糖尿病(DM)是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，在老年人群中，DM的發病率明顯上升，同時因其治療難度大，軀體并發癥多，對患者的晚年生活質量影響大，因此受到社會越來越多的關注。研究表明，老年DM人群中抑郁患病率高達59%。抑郁癥和DM共病，會使患者DM癥狀加重、自我管理能力下降、治療依從性變差、醫療保健支出增加，并使得因DM并發癥(如心肌梗死、截肢、失明等)所誘發或加重抑郁發作的風險增加[1]，降低DM患者的生活質量[2-3]。研究表明，抑郁癥狀會導致患者出現糖脂代謝異常[4]，降低DM患者的自我管理能力，導致DM患者愈后不良[5]。本文通過橫斷面調查，利用在國外基礎醫療機構普遍應用的9項患者健康問卷(PHQ-9)對在上海市閔行區梅隴社區衛生服務中心就診的老年DM患者進行調查，了解其共病抑郁的現狀，并通過分析比較，了解其抑郁癥狀對DM癥狀和其相關并發癥的自我管理能力的影響，為后續相關研究及DM的健康宣教提供依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2016年12月在上海市閔行區梅隴社區衛生服務中心門診就診的60歲以上老年2型糖尿病(T2DM)患者作為研究對象。共發放問卷600份，最終回收550份有效調查問卷，有效回收率91.67%。本研究通過PHQ-9量表來評估老年DM患者的抑郁癥狀，將研究對象劃分為：無抑郁組(0～5分)301例(54.73%)、輕中度抑郁組(>5～15分)172例(31.27%)、重度抑郁組(>15～27分)77例(14.00%)。

1.2納入標準(1)符合1999年世界衛生組織制定的T2DM診斷標準；(2)無精神病既往病史和家族史，入組前未服用任何精神藥物；(3)無認知缺陷，能自愿參加本研究并能如實反映自身狀況。

1.3方法

1.3.1自制DM患者信息采集表包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、DM病程、DM合并癥數、生化指標采集：包括空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等。

1.3.2PHQ-9PHQ-9是一個廣泛應用于國外基層醫療機構抑郁癥篩查量表，用于評估情感障礙、焦慮障礙以及其他精神障礙的標準化量表[6]。它共包含9個評分項目，每個項目根據被評定者的實際情況，按4個維度進行評分，最后計算總分，最高27分，根據得分情況進行可將被測定者分為無抑郁癥狀(0～5分)、輕微抑郁癥狀(>5～10分)、中度抑郁癥狀(>10～15分)、重度抑郁癥狀(>15～20分)及極重度抑郁癥狀(>20～27分)。國內學者用該量表在上海社區老年人群中進行調查發現，該量表在社區在冊慢性疾病患者中應用的信度和效度良好，適用于評估慢性病患者的抑郁癥狀。

1.3.3DM自我管理行為量表(DSCS)該量表由HURLEY等編制，該量表的中文版目前廣泛應用于DM相關疾病的研究中，研究顯示，在中國老年DM中，中文版DSCS具有較高的信度(Kapparel=0.91)和效度[7]，該量表操作簡便，可操作性強。本研究選取其中藥物治療依存性、飲食控制、血糖監測、規律運動、足部護理和血糖異常的處理6個分量表，從6個不同方面了解老年DM疾病相關的自我管理情況。根據患者自護行為的執行情況按1～5分進行評分，總分30分，積分越高，說明患者的自我管理能力越好。

1.4資料收集在進行數據收集前，對所有進行資料收集的門診醫生進行統一的PHQ-9和DSCS使用前培訓，以便其指導患者進行自我評定。對符合入組標準的老年DM患者在本中心進行DM體檢，由研究人員根據患者人口學信息和體檢結果，完成DM患者信息采集表，并對所有入組患者分別進行PHQ-9和DSCS評估。

2　結　　果

2.1患者一般資料比較將輕中度抑郁組患者和重度抑郁組患者合并為抑郁患者(n=249)，與非抑郁患者(n=301)進行比較，發現同非抑郁患者相比，伴有抑郁癥狀的患者DM病程長、軀體合并癥數多，差異有統計學意義(P<0.05)；平均年齡、性別、婚姻狀態、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2三組患者老年DM糖脂代謝的相關性指標比較通過單因素方差分析，三組患者HbA1c、TG比較差異有統計學意義(P<0.05)，而其他生化指標比較差異無統計學意義上(P>0.05)。見表2。

2.3三組患者自我行為管理DSCS評分比較無抑郁組與輕中度抑郁組患者DSCS的6個評分項目比較差異有統計學意義(P<0.05)；重度抑郁組患者DSCS評分明顯低于其他兩組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1　　患者一般資料比較

表2　　三組患者老年DM糖脂代謝的相關性指標比較

表3　　三組患者自我行為管理DSCS評分比較分)

3　討　　論

DM是一種慢性、代謝性疾病，容易合并多種軀體疾病和情緒障礙，當DM和抑郁共病時，會增加DM的治療難度，降低DM患者自我血糖管理能力，導致DM預后差，DM相關軀體并發癥的發病風險及其致傷/致殘率增加[8]。DM患者共患抑郁的概率明顯高于在年齡和性別上相匹配的其他居民，這是由于DM和抑郁之間存在復雜的雙向關系[9]。老年DM人群因受到退休、喪偶、多種軀體疾病等生活事件影響，普遍表現出回避痛苦、注意力分散、對應激的喚醒水平低以及記憶力下降、疑慮、自卑等心理特征，這些不良生活事件及個性心理特征可能和DM患者較高抑郁發病率有關。其次，抑郁、焦慮情緒的體驗源于下丘腦，當患者處于焦慮狀態時，下丘腦-垂體-靶腺軸激活，促進腎上腺分泌糖皮質激素，導致血糖升高；抑郁時皮質醇分泌增多，促進糖異生，拮抗胰島素而抑制血糖代謝，導致血糖升高。本研究發現，在老年DM人群中，抑郁的發生率為45.27%，遠遠高于國內健康人群抑郁癥狀的發生率(14.10%～22.50%)。先前的研究已經證實，年齡、性別、文化程度、經濟狀況、病程、家族史為DM患者患抑郁的危險因素，在本研究中，研究者也獲得類似的研究結果。

DM是以血糖代謝異常為主要表現的一種內分泌疾病。DM和血脂異常密切相關。國內有學者研究顯示，通過干預DM患者的抑郁情緒，能改善DM患者的血脂代謝異常[10]。本研究通過對比三組伴有不同程度抑郁癥狀的老年DM人群之間的糖脂代謝情況發現，三組患者中HbA1c和TG代謝差異有統計學意義(P<0.05)，而FBG和其他血脂指標差異無統計學意義(P>0.05)。對于三組DM患者在FBG和HbA1c上的差異，主要是由于FBG僅僅能反映患者的即刻血糖情況，不能反映患者平時真實的平均血糖情況，而HbA1c可以代表患者在過去3個月的血糖情況。因此可認為，隨著抑郁癥狀的加重，患者血糖控制更差。TG是血脂的主要指標之一，是人體內水平最多的脂類，大部分組織均可以利用TG分解產物供給能量，同時肝臟、脂肪等組織還可以進行TG的合成，在脂肪組織中貯存。理想的TG水平應低于1.70mmol/L，超過1.70 mmol/L則需要改變生活方式，控制飲食，增加運動，高于2.26 mmol則表示TG偏高，需要進行藥物治療，以防病變。本研究顯示，抑郁嚴重程度不同的三組患者的TG水平差異有統計學意義(P<0.05)，TG水平隨抑郁癥狀的加重而升高。由此可見，抑郁對老年DM的糖脂代謝存在影響，主要是由于抑郁使得DM患者相關的自我管理能力下降所致。

很多研究都提示，老年DM患者的自我管理存在嚴重問題，普遍存在藥物治療依從性差、飲食控制欠佳、血糖監測不規范、運動方式、運動時間、運動量不當、忽視足部護理、缺乏血糖異常的預防和急救措施知識等[11]。本研究也發現類似問題，絕大多數患者的自護行為處于較低水平，且不同自護項目的執行情況存在明顯差異，患者的抑郁癥狀越重，自護水平越低。本研究采取的研究方式目前在國內應用較少，創新地使用了在國外基層醫療機構廣泛使用的PHQ-9量表對社區老年DM患者的抑郁癥狀進行調查，研究抑郁癥狀對DM患者的自我行為管理能力和其糖、脂代謝情況的影響。但同時，本研究為橫斷面調查研究，研究結果需要前瞻性隨機對照研究進行驗證。

綜上所述，老年DM患者中抑郁的發病率高，DM患者伴發的抑郁癥狀對其自我管理行為和糖脂代謝存在影響。在進行DM的治療時，需要注意可能出現的抑郁癥狀。對抑郁癥狀做到早發現、早治療，是成功治療DM的關鍵。

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