腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯合淋巴結切除術治療早期宮頸癌的療效觀察

任艷芳，王玉紅，張秀玲

(新鄉醫學院第一附屬醫院婦產科，河南 新鄉 453000)

宮頸癌是嚴重威脅世界女性生命健康的一種惡性腫瘤，其死亡率與發病率均較高，且呈現逐年升高趨勢，全球每年死于宮頸癌的人數超過20萬，而我國研究統計每年死亡人數占據女性惡性腫瘤死亡總數的18.4%左右[1]，排在世界第2位。近年來，因為宮頸癌篩查逐漸得到普及，宮頸癌前病變早期發現的患者也越來越多，目前治療宮頸癌主要依靠手術、放療、化療等手段，其中手術不僅是治療首選方案，也是徹底治療早期宮頸癌的關鍵。傳統經腹子宮切除手術對患者創傷較大，操作難度大且不利于患者術后恢復，對患者后續治療產生影響，大多數患者接受手術程度不高，現今科學技術發展迅速，臨床出現各種改良宮頸癌手術方式，進一步提升了手術安全性，在很大程度上減輕患者疼痛[2]，使其生活質量提高，而腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯合淋巴結切除術為初期治療宮頸癌的重要手段，傳統開腹手術由于創傷相比腹腔鏡手術偏大，因此逐漸被其他微創手術方法替代，比如目前廣泛應用的腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除術以及腹腔鏡輔助下廣泛全子宮切除術等。本文則主要觀察腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯合淋巴結切除術相比傳統開腹手術治療早期宮頸癌的優勢和不足,旨在探討腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯合淋巴結切除術在臨床上治療早期宮頸癌的價值及意義。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2014年6月至2016年9月收治的148例早期宮頸癌患者，年齡48～62(54.3±1.8)歲。按照患者及家屬意愿選擇不同手術方案，并分為觀察組和對照組，每組74例。觀察組實施腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯合淋巴結切除術，對照組實施傳統開腹手術。全部病例均經宮頸活檢明確診斷，觀察組中鱗癌58例、腺癌9例、腺鱗癌7例，對照組中鱗癌52例、腺癌10例、腺鱗癌12例。所有患者結合國際宮頸癌分期標準分期，觀察組中19例Ⅰb2期、23例Ⅱa期、10例為Ⅱb期，對照組中14例Ⅰb2期、17例Ⅱa期、8例Ⅱb期，術前給予所有患者子宮動脈灌注化療、栓塞術等，待包塊縮小后開展手術治療。其中具有盆腔手術病史患者35例，本次研究對象均愿意接受術后長期研究訪視，影像學資料完整，排除診斷不明確病例以及存在手術禁忌證病例。2組患者體質量、年齡、身體狀況、病史、分期等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法觀察組：術前采集詳細病史，完善體格檢查、專科檢查，實施MRI、彩超或盆腔CT檢查，術前進行陰道沖洗，術前3 d做好腸道準備工作，術前1 d、術日晨實施灌腸，并選擇全身麻醉。腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除+淋巴結切除術需準備好手術特殊器械：超聲刀、PK刀等[3]，手術關鍵步驟如下：1)對患者盆腔進行全面探查；2)實施高位結扎將骨盆漏斗韌帶切斷，若年輕患者需將卵巢保留則實施卵巢移位腹腔懸吊手術；3)按照順序對雙側腹主動脈旁、髂總、髂外、髂內、腹股溝深、閉孔淋巴結等進行充分清掃，并分類裝進標本袋；4)找到髂內動脈、主干子宮動脈分支位置，將子宮動脈切斷；5)距離子宮3 cm部位將雙側圓韌帶切斷[4]；6)將子宮膀胱腹膜剪開并且折返，同時對膀胱宮頸間隙進行分離；7)宮膀胱腹膜剪開且折返后分離陰道直腸間隙、部分直腸側間隙；8)對膀胱宮頸間隙、膀胱側間隙分離，充分暴露膀胱宮頸韌帶并打開，韌帶內外側葉[5]，輸尿管膝部顯露，將輸尿管隧道暢通。陰式手術具體方式為先形成陰道袖口，間隔腫瘤4 cm位置打水墊[6]，按照規定比例使用腎上腺素液體，高血壓患者則選擇生理鹽水，陰道壁為環切，對陰道膀胱間隙、陰道直腸間隙與陰道側翼實施分離以做成陰道袖口，使用絲線進行縫合，閉合陰道袖口同時將宮頸包裹，縫線保留以方便牽引。對直腸側間隙分離，顯露子宮骶與主韌帶，間隔宮頸3 cm位置切斷[7]，切除的子宮及附件、盆腔淋巴結取出，關閉陰道殘端、盆腔腹膜，安裝好T型引流管，最后腹腔鏡下再次對手術殘端進行仔細檢查，確定無出血后結束手術。對照組：開展傳統開腹手術，子宮切除聯合淋巴結清掃手術具體步驟按照常規操作。術后嚴密觀察患者生命體征，詳細記錄患者意識狀態、呼吸、動脈血壓等生命指標，要求送入病房后去枕平臥至少6 h，術后6 h可適量飲水，1 a后可下床活動，復查血常規，統計24 h引流量，預防性使用抗生素減少感染，術后14 d將尿管拔出，針對患者術后出現并發癥及時進行對癥支持治療，根據患者個體情況給予后續補充治療。

1.3觀察指標主要觀察指標包括：1)術中情況：手術時間、出血量、淋巴結切除數目；2)術后情況：利用鎮痛藥物患者人數、術后肛門排氣時間、恢復正常體溫時間、盆腔引流時間、并發癥情況，其中并發癥包括術后感染、尿毒癥、陰道出血過量，同時隨訪全部患者2 a并統計2組患者的復發率、死亡率。

2 結果

2.12組患者術中情況比較與對照組比較，觀察組手術時間、出血量均顯著減少，而淋巴結切除數目增加(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者術中情況比較

2.22組患者用藥及術后恢復情況觀察組利用鎮痛藥例數少于對照組，且肛門排氣時間、恢復正常體溫時間、盆腔引流時間較對照組均明顯縮短(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者用藥及術后恢復情況比較

注：1)為χ2

2.32組患者并發癥發生情況比較2組復發率、死亡率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組中3例死于陰道大出血、2例死于尿毒癥、2例死于惡病質，死亡率為9.4%；對照組中2例死于感染、4例死于陰道大出血、2例死于尿毒癥、1例死于轉移肺部，死亡率為12.1%。見表3。

表3 2組患者并發癥發生情況比較 n(%)

3 討論

微創外科是現代世紀外科學重要發展方向之一，當前微創技術在很大程度上提高了婦科腫瘤手術治療效果，微創手術相比傳統開腹手術優勢明顯，腹腔鏡清掃淋巴結手術治療子宮惡性腫瘤中的優點已在國內外報道中多次證明，腹腔鏡清掃淋巴結暴露充分，并且能實施骨盆漏斗韌帶高位切除手術，陰式手術在直視下可對距離宮頸瘤超3 cm陰道壁進行準確切除[8-9]，同時操作比較簡便，可以節省手術時間，不會造成手術出血量大，對手術患者機體損傷偏小。大多數臨床研究證實該手術方案治療宮頸癌的關鍵在于是否將淋巴結切凈、子宮切除范圍大小，本研究結果顯示，觀察組手術出血量更少，這就更有利于切除足夠范圍陰道、骶韌帶以及子宮旁組織。國外研究[10-11]報道，相比開腹手術，腹腔鏡清掃淋巴結數量更多，腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯合淋巴結切除術能夠基本達到開腹手術治療宮頸癌的療效，而且大多數學者相信隨著手術病例增加以及不斷豐富經驗，能夠用更少手術時間以完成該種聯合手術。相比于傳統開腹手術，通過腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯合淋巴結切除術患者術后各項身體功能恢復較快，表現為術后恢復正常體溫較早、盆腔引流拔除時間早、肛門排氣早等，可以認為這與腹腔鏡不會對腹腔內臟器產生較大干擾相關，微創手術可以在很大程度上減低患者疼痛，鎮痛藥物應用少，能早期活動，因此對胃腸蠕動及腸胃功能恢復有利，加上盆腔引流較暢通，因此引流管拔除時間也更早。超聲刀、PK刀等的利用可對淋巴管及血管進行妥善處理，使淋巴滲液、手術滲血減少，保證手術視野良好，術后吸收熱時間相對較短，患者可以在短時間內恢復正常體溫[11]。腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除不會造成較大的瘢痕，從而使患者心理接受程度高，對提高生活質量有益。

不管是腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除還是淋巴結切除術均存在一定手術難度與危險性，需要經過長時間手術積累經驗方能順利開展，其中輸尿管損傷、尿儲留、血管損傷等屬于腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除常見并發癥，而輸尿管損傷并發癥嚴重程度較高，關鍵原因在于對輸尿管盆腔段走行、解剖不熟悉，手術難點之一是輸尿管與膀胱宮頸韌帶中解剖結構，手術過程中必須謹慎游離輸尿管，將輸尿管隧道打開，盡量達到廣泛切除子宮切除手術目的，在淋巴結清掃時還需尤其注意預防分離血管出現出血影響手術視野，若遭到腫瘤壓迫或存在粘連時，子宮動脈下段輸尿管走行可能發生變異，因此在此間隙分離時必須看清解剖關系，避免誤傷該段輸尿管。本研究中2組復發率、死亡率相近，但并發癥觀察組少于對照組，這與大部分研究結果一致。

綜上所述，腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除與淋巴結切除術聯合，可以發揮這2類手術各自優勢，使早期宮頸癌手術治療更能體現微創理念，腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯合淋巴結切除術的手術出血少、創傷輕，有利于患者機體恢復，遠期療效甚至比傳統開腹手術更佳，能在一定程度上降低宮頸癌患者術后病死率，減少宮頸癌的復發與轉移，在治療早期宮頸癌方面具有重要價值。

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