我國退休職工醫保繳費政策及其理論爭議的再反思

翟方明

廣東醫科大學人文與管理學院　衛生法制與政策研究所　廣東東莞　523808

2013年11月，黨的十八屆三中全會在通過的決定中明確我國社會保障領域的改革目標是“建立更加公平可持續的社會保障制度”。自此，這一目標不僅成為黨和國家的一項基本政策導向，也逐漸成為一項普遍的社會共識。但在目標共識的背后，對于相關的具體推進路徑仍存在較大分歧?！巴诵萑藛T應否繳費”既是職工醫保制度當前發展所面臨的一道政策選擇難題，也是自2016年以來我國社保領域討論最為激烈、爭議最大的議題之一。*雖然2016年3月最終通過的“十三五規劃綱要”采取了“擱置爭議”的做法，并未將中共中央先前在“十三五”規劃建議中所提出的“研究實行職工退休人員醫保繳費參保政策”列入其中，但規劃綱要仍然保留了“完善醫保繳費參保政策”這種較為模糊的表述，似乎也給未來重啟相關政策預留了空間。我們認為，在制度發生重大轉向之際，存在爭議未嘗不是一件好事，但只有從制度本身入手，并拋卻爭辯中的情緒化因素，才能在理性的觀點碰撞基礎上形成相對共識。基于此，本文擬對爭議雙方的主要觀點進行梳理，并結合職工醫保的制度機理和歷史背景等因素的考察，以期進一步深化這一問題的探討，進而最終推動我國職工醫保制度朝著更可持續更加公平的目標邁進。

1 我國退休職工醫保繳費的相關規定及其實施現狀

1.1國家層面的相關規定

我國在建國初期所建立的勞動保險與公費醫療制度中，個人都無需繳納費用，退休人員也不例外。1998年，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，正式開啟了新一輪的醫療保險改革之路。該決定明確規定“退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納保險費”，這一規定成為退休職工免交費用的最初政策依據。其后，各統籌地區在制定地方性醫保政策時，都依循這一政策精神，規定退休人員免繳費用。2010年10月，第十一屆全國人大常委會通過的《社會保險法》也對此進行了確認，從而將這一政策轉化為法律層面的規定。根據該法第27條的規定：“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費。”從法律規則的性質來看，該條顯然屬于準用性法律規范，但截至目前，國家層面并未出臺有關累計繳費年限的統一規定。因此，該條所要求的退休職工免交費用應滿足的“累計繳費達到國家規定年限”這一前置條件，實際上并無明確的國家標準可以援引。

1.2地方層面的制度實踐

在缺乏國家統一規定的背景下，為便于政策的具體實施，各統籌地區大都在地方性醫保政策中對最低繳費年限作出了相應規定。但目前各地的政策規定并不完全一致，部分地區之間甚至相去甚遠。為便于直觀感知，我們選擇北京、上海、廣州等部分代表性地市為例，通過比較它們各自的現行醫保政策，可以管窺出各統籌地區在此方面的巨大差異。

表1　部分地市關于退休職工最低繳費年限的具體規定

從表1不難看出，各地政策規定的地方性色彩濃厚，不僅退休人員的最低繳費年限存在差異，不同性別人員的繳費年限以及最低繳費年限的計算方式也存在一定差別。如有的地方對不同性別人員規定了統一的年限，有的地方則予以區別對待。在計算方式上，有的地市實行累計計算，有的地市則要求連續不間斷繳費。另外，不同地方關于退休人員在本地的實際繳費年限要求也存在相應差別。雖然在缺乏國家統一規定背景下，各地結合本地實際情況自行確定繳費年限要求似乎是不得已而為之，但此種各自為政的現狀，客觀上也導致了參保人員醫保關系在不同地區之間的接續轉移困難，形成了人力資源合理流動的阻礙，并且也在某種程度上造成了退休職工醫保權益方面的不平等。

2 當前理論分歧的主要觀點梳理與評析

從目前公開發表的相關文獻來看，對于退休職工應否繳費這一問題，可謂眾說紛紜，正反意見眾多。為便于了解正反雙方的爭議焦點所在，有必要對他們各自的主要觀點進行簡要的梳理。

2.1支持退休職工繳費的主要觀點

2.1.1 繳費是緩解醫保基金收支壓力的需要

雖然就全國范圍而言，目前職工醫?；鹪谡w上尚未出現收支失衡現象，甚至存有相當的結余，但各地醫保基金存在嚴重的“貧富差距”問題，部分地區已經出現收不抵支的狀況，故退休人員繳費被部分學者視為緩解醫?；痫L險的應對措施之一。如朱恒鵬認為，截至2014年，職工醫保全國380個統籌地區中已有185個地區出現了赤字，面對職工醫?；稹伴_源”以及企業和在職職工亦須減負的雙重壓力，將退休人員繳費作為政策選擇之一具有必要性。[1]而何文炯等人更早就指出，在老齡化趨勢不斷增強的背景下，退休職工不繳費，將會導致職工醫保制度自身呈現出“系統老齡化”的趨勢(即在所有的參保人群中，實際繳費人群相對減少、享受人群相對擴大的趨勢)，進而因退休參保人員的支出占總支出的比率較高，而使醫保統籌基金最終出現收支失衡。[2]

2.1.2 免費將導致代際之間的公平問題

朱恒鵬認為，由于老齡化的趨勢不可逆轉，退休職工與在職職工的數量之比將逐漸增大，而醫療費用的增長速度持續超過職工工資的增長速度也是一個顯見的經驗事實。在這兩個發展趨勢之下，如果堅持退休職工免交費用，自然會導致在職職工的繳費負擔越來越重，從而產生代際之間的不公平。[3]王保真也指出，“未富先老”的現實國情，使我國的社會、家庭與個人都難以支撐和維系龐大的養老、醫療問題。如果繼續實施退休人員不繳費政策，勢必將加重工作一代勞動者的負擔，從而引起代際間的矛盾。[4]

2.1.3 繳費是國際上的通行做法

部分學者通過橫向的國際比較后得出結論，認為在推行社會醫療保險體系的國家和地區中，退休人員繳費屬于較為通行的做法。例如，何文炯等以德國與日本近年來的醫保改革實踐為例，指出他們都改革采用了退休人員繳費或增加老年人自付比例等措施，以緩解人口老齡化和退休人員比例不斷上升所帶來的醫保基金壓力。[5]王超群等根據《Social Security Programs Throughout the World，2010》的報告指出，在統計的76個建立社會醫療保險的國家或地區中，有 39個國家或地區實行退休人員繳費政策，占據了一半以上的比例，可見終生繳費的制度設計在國際上更為普遍。[6]

2.2反對退休職工繳費的主要觀點

2.2.1 繳費會加重退休人員的經濟負擔

在反對退休職工繳費的眾多意見中，最為典型的是認為我國退休人員當前的收入水平較低，多數人存在繳費能力不足的現實問題，如果要求個人繳納醫保費用，無疑會給他們造成沉重的經濟負擔。相關媒體報道顯示，2015年底全國退休人員的平均養老金達到了每月2 250元，如果以這一金額為繳費基數，參照當前職工醫保8%的繳費費率(單位承擔6%、個人承擔2%)，那么每位退休職工平均每月需要繳納180元左右。[7]對于這一繳費水平，搜狐網曾于2016年年初以《退休人員該不該繳納醫保費？》做了一項民意調查，結果顯示，83.54%的網友明確表示不贊同繳費。而對于調查中“退休人員繳納醫保費每人每月180元左右，合適嗎？”這一問題，有高達91.09%的網友表示“繳費偏高”。[8]可見，退休人員繳費的經濟壓力問題，成為反對意見的主要考量因素。

2.2.2 繳費將對退休人員產生不公平

除經濟負擔方面的因素外，繳費對退休群體的公平性也成為重要的反對理由。如常凱認為，我國現有的退休職工群體基本都經歷了經濟改革與轉型時期，他們中的大部分人在職時的工資水平很低，換言之，他們的勞動貢獻很大程度上已經凝結在國有資產中。因此，他們退休以后國家理應對其年輕時所作的社會貢獻進行相應回報，如果再讓他們繳納醫保費用則有失歷史公平。[9]全國人大財經委副主任委員烏日圖也認為，目前退休人員之所以不繳費，是因為他們在職時所繳納的醫保費用中，已經分擔了其他當時已經退休人員的醫保費用，故其退休后的醫保費用理應由當前的在崗職工來承擔。否則，他們實際上將會承擔雙重繳費責任，從而有失公平。[10]

2.2.3 繳費并非當前最優的政策選擇

還有部分學者雖然并未直接提出反對退休職工繳費的意見，但他們認為實現醫保基金平衡存在多種途徑，要求退休職工繳費并非最優選擇。如楊燕綏指出，向退休人員征收醫保費只是實現醫?；鹗罩胶獾拇蝺炦x擇，最優選擇應該是通過建立醫療服務綜合治理機制，合理控制醫療費用增長率。[11]而林卡和侯百謙更是明確指出，造成當前醫?；鸲倘钡木置妫艽蟪潭壬鲜且驗楦鞣N醫保項目和基金運作本身存在問題(如報銷的規定和醫療資源的濫用等)，而這些問題所引發的后果不應該轉由參保者承擔。故當務之急是抓住問題的關鍵并從制度上著手解決，而不是簡單地要求退休的參保者繳費。[12]

2.3正反雙方的爭議焦點與評析

從上述正反雙方的不同觀點來看，雖然兩者的爭議焦點都圍繞醫?；饓毫Α⒅贫裙叫缘纫蛩卣归_，但雙方立足的視角有所差異。支持繳費的觀點主要是從醫?；鹫w壓力與繳費群體的公平性出發，而反對繳費的觀點則主要從退休群體的經濟壓力和公平性出發。誠然，雙方目前各自提出的不同論點，也許都是決定政策應否轉向所必須正視的現實問題，但無論是醫保基金面臨的收支壓力還是退休人員的收入水平限制，都不應該成為判斷退休人員應否繳費的決定性因素。否則，容易產生因果倒置之嫌。換言之，如果按照雙方的論證邏輯進行反向推理，那么是否可以認為，當醫?；鸩⑽词艿桨踩{時，退休人員就不應繳費？或者是政策改革僅讓收入水平較高的退休群體繳費，就屬公平合理？顯然，這樣的推論無法令人信服。筆者認為，退休人員應否繳費，應主要取決于職工醫保制度本身的性質定位及其內在的權利義務安排機制，具體將于后文詳述。

需要附帶說明的是，爭議雙方提出的其他部分觀點也有進一步商榷的余地。例如常凱認為，讓退休職工繳費不應該成為我國醫保制度改革的方向，因為從國際經驗來看，基本醫療制度改革的方向應該是實行“全民免費”而非“全民繳費”。[9]但事實并非如此，實際上，“全民免費醫療和全民醫療保險本就是以籌資方式對醫保模式進行分類中的兩種不同的模式”[13]，只是前者一般通過政府的專項稅收或其他財政收入對醫療服務進行償付，病患在就醫時無需直接支付相關費用，所以容易造成“免費”的假象而已。而朱恒鵬認為退休職工繳費參加醫保是目前“消除醫保待遇無法轉移接續困境最可行的措施，甚至可以說是唯一可行的措施”。[3]這一論點似乎也過于武斷，因為造成當前醫保轉移接續困難的主要原因，是統籌范圍“割據”而非退休人員的免費政策，僅僅依賴全員繳費本身無法從根本上解決醫?？绲貐^轉移接續的問題。

3 決定退休職工應否繳費的根本性因素

3.1職工醫保制度的性質定位

在我國建國初期建立的公費醫療與勞動保險制度中，保險對象個人無需繳納任何費用，就診時所產生的醫療費用也幾乎完全由國家和企業包攬。由于公費醫療的經費直接來源于各級政府的財政預算，而勞動保險費用雖然是由職工所在企業承擔，但鑒于當時國有企業在國民經濟中占據絕對主導地位，而國有企業的“幕后老板”都是國家，因此，從制度屬性來看，它們本質上都屬于國家或政府保障。不可否認，在計劃經濟時代這兩種制度對于保障職工健康、促進經濟發展曾發揮過重要作用，但隨著時間的推移，這種保障模式不僅給政府與企業帶來了日益沉重的經濟負擔，也造成了嚴重的醫療資源浪費現象。正因為如此，我國現行的職工醫保制度，從其構建之初便被定位于社會保險，此點也為我國2010年制定的社會保險法所確認。既然屬于社會保險，就理應與原來的國家直接保障方式有所區別，并在制度設計中更多體現出“保險”的精髓。

社會保險制度是傳統社會保障思想和近代商業保險技術相結合的產物。[14]質言之，它是借助于保險的相關原理和技術去經辦社會保障。與主要依賴國家財政資金實現垂直式轉移支付的社會救助制度不同，社會保險的資金來源主要是由保險對象和用人單位共同繳納的保險費。雖然它不以營利為目的，在保費籌集上主要依循“量能負擔”原則，即根據參保人的收入水平高低來決定其繳費數額，而不像商業保險乃是依據承保的風險大小以及發生概率高低來計算保費，但它與商業保險類似，都具有藉由大數法則以達到分散相應風險的共同本質。如果從法律角度言之，“保險是通過當事人的約定，一方支付保險費于他方，他方對于因不可預料或者不可抗力之事故所導致的損害，負擔填補損害義務的法律關系”。[15]可見，保險方式意味著主體雙方之間存在著某種權利義務的交換，即參保人以支付“保費”為對價，以換取保險人“承擔危險”和“補償損失”的權利。社會保險也不例外，縱使它基于財富再分配功能而使得這種“交換”并非完全“等價”。 對此，我國臺灣學者鐘秉正所言極是：社會保險作為一種預存式的社會安全措施，在制度運作上具有“財務自主”以及“自助而后人助”的特性，亦即保險對象通過事先所繳交的保險費為行為之表意，而后則依照制度規定享有對應的給付請求權，二者之間具有相當程度的對價性。[16]

3.2醫?；鸬呢攧展芾砟Ｊ?/p>

常凱曾指出，基本醫療保險制度不僅體現了同一個時期內在職人口與退休人口之間的風險共擔，也體現了個人在整個生命周期內不同年齡階段的風險分擔。就后者而言，由于個人年輕時(幾乎不生病或生病很少)繳納的費用已經暗含了終生的保費，因此退休后當然不應再另行繳費。[9]那么是否可以這樣理解呢？

作為一種“對價性給付”制度，費用征繳與待遇給付構成了社會保險制度的兩端，如果從基金管理角度來看，它實質上就是圍繞著資金收支而進行的一項財務運作規劃。因此，社會保險能否得以有效實施，很大程度上取決于資金的收支方式以及財務平衡機制。根據保險繳費與保險給付的時滯差異程度不同，社會保險采用的財務管理模式總體上可以分為完全累積制、現收現付制與混合制三種類型。完全累積制著眼于基金的長期平衡，它是將收繳的保險費預先提存起來，待被保險人實際發生保險事故時，保險人再從留存的基金中予以相應的給付，因而其優點是財務結構較為穩定，無需經常調整，但留存的資金容易受通貨膨脹影響而面臨“縮水”壓力。相反，現收現付制則著眼于基金的短期平衡，是將當期的保險收入基本用于當期的保險給付，雖然一般無需考慮基金的保值與增值問題，但基于周期平衡需要定期調整收支規劃，因此不僅要求更高的財務精算技術，也更容易招致保險對象的批評或反對。正因為如此，當今世界很少有國家在社會保險領域采行單純的完全累積制或現收現付制，往往是將兩者結合起來，并根據不同險種的特點而所有側重。相對養老保險而言，醫療保險屬于短期性社會保險，由于其保險期是當期的，即保障期間只以繳費當期為限，故其財務制度多采用現收現付方式，保險人僅保留少量的準備基金以作為應變。[17]

我國職工醫保制度采用了個人賬戶與統籌賬戶相結合的財務管理模式，其中的個人賬戶實行個人累積，而統籌賬戶則采用了現收現付方式，僅提存少量的安全備付基金。*2009年7月，人社部與財政部聯合發布的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》明確提出，統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6～9個月平均支付水平。因此，在這種財務管理模式之下，個人在職時期繳納的費用并不能當然視為已經包含了退休之后的保費。此時，如果免除退休人員的繳費義務，則意味著由當代的在職人口去分擔退休人口的保費，而當代在職人口退休后的保費，則又轉由其下一代的在職人口來分擔。可以想見，這種代際承接模式在人口日益老齡化趨勢下，財力的可持續性必然面臨著極大考驗。并且，這種模式實際上已經在工作世代與未來世代之間形成了某種隱性的“世代契約”，但由于這一“契約”并非為雙方所真正締結，僅僅是建構在政府立法之上的一種理想性約定，而當代的立法者難以擔保未來的世代必然會依約履行，甚至這種“第三人負擔的契約”還有可能遭到被撤銷的命運。[18]這種狀況，也已從我國各地醫保政策的頻繁變動之中顯露端倪?？梢姡诵萑藛T免費政策不僅與職工醫保現收現付的財務管理模式邏輯相悖，更是暗含著諸多影響制度得以持續運行的不確定因素。

3.3制度嵌入的社會經濟背景

任何制度都是扎根于特定的社會經濟環境之中，外部社會環境的變化，要求制度也必須作出適應性改變，否則難免會出現“南橘北枳”的現象?；赜^我國職工醫保制度構建的歷史過程，不難發現，當初的制度設計之所以實行退休人員免費政策，乃是基于當時特定的社會經濟背景。自上世紀 90 年代開始，隨著我國經濟體制逐漸由計劃經濟向市場經濟過渡，國有企業改革逐漸成為當時經濟體制改革的中心環節。而彼時國有企業面臨的首要困境是因冗員過多、活力不強而導致的經營效率低下問題。根據不完全統計和估算，截至1994年底，國有企業的富余人員總量達到3 000萬人左右，約占全體職工總數的30%。[19]因此，“下崗分流”并實現“減員增效”，便順理成章地成為這一時期國企改革的主要目標和基本內容。*1997年9月，黨的“十五大”報告曾明確提出“加快推進國有企業改革”，并將“實行鼓勵兼并、規范破產、下崗分流、減員增效和再就業工程，形成企業優勝劣汰的競爭機制”作為經濟體制改革和經濟發展戰略的重要方向。但要在短時間內下崗分流出如此眾多的富余人員，無疑將構成社會安定的重要威脅因素，也是處理好改革、發展與社會穩定之間的相互關系所必須考慮的焦點問題。于是，作為社會安全閥和改革減震器的社會保障制度，因為恰好契合了當時社會經濟發展形勢的需要，從而被提上了建設日程。

與此同時，面對日益沉重的醫療費用包袱，對原有醫療保障模式進行改革也迫在眉睫。而改革意味著勢必要打破“大鍋飯”，將原先由國家、企業包攬醫藥費用的模式轉變為個人自費模式。但面對這種劇烈轉向，許多人在觀念上一時無法理解甚至極為抵觸，認為這是把“最后一點社會主義制度優越性改沒了”，以至于形成了嚴重的改革阻力。[20]因此，基于前期的“兩江”政策試點和平衡考慮，國務院在1998年發布的關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定中，最終規定了退休人員應當參保，但個人無需繳納保險費，并將其規定在決定的第六部分“妥善解決有關人員的醫療待遇”之中。由此可見，退休職工免交醫保費用這一政策的出臺，一方面是為了改善當時國有企業退休人員在遭遇企業破產或重組之時的生活狀況，另一方面也是為了緩解職工醫保制度推行的社會阻力。而時至今日，我國的社會經濟形勢已經發生了巨大轉變，不僅職工工資水平有了大幅提高，也構建了社會養老保險制度，因而退休職工的醫保繳費政策也需適時再行評估。誠然，我國目前的養老金水平仍然不高，但這種現狀只能說明“職工養老保險制度的設計出了問題，應該從養老保險制度本身著手，而不應成為退休老人不宜繳費的緣由”。[6]

4 結語

雖然穩定性和確定性本身是法律所追求的重要價值之一，但一個法律制度，如果跟不上時代的要求，而是死死抱住上個時代的只具有短暫意義的觀念不放，那么顯然是不可取的。[21]在保險對象已經接近全民覆蓋的背景之下，我國基本醫療保險制度未來的主要任務，應從外延擴張逐漸轉向內涵建設上來?；谛罗r合與城鎮居民醫保已經先行整合為城鄉居民醫保制度，而其進一步與職工醫保實現整合，以形成統一的全民醫療保險制度，將是未來發展的大勢所趨。由于居民醫保實行的是終身繳費方式，因而一視同仁地要求退休職工繳費，不僅是提升公平性的需要，也是為將來的制度并軌創造條件。由此，我們認為，無論是從職工醫保制度的內在機理還是社會經濟外部環境的變遷來看，退休職工個人承擔繳費義務都是一個應然性要求。

當然，繳費義務的有無與繳費能力是否具備以及如何具體承擔乃是分屬不同層面的問題。在實行普遍性繳費原則的同時，對于經濟上真正困難而無力繳納保費的(退休)人員，可以通過費用減免、政府個別補貼等方式予以解決。同時，政策的轉向也需正視歷史遺留問題，畢竟“免繳醫保費用”對于老一代的退休職工而言，確實具有一定的“改革利益補償”性質，而且也得到了國家立法的承諾。對此，可以考慮按照退休時間的先后順序，采取“新老有別，逐步過渡”的辦法予以銜接。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

[1] 朱恒鵬. 退休職工應否繳費參加醫保[J]. 中國改革， 2016(2)： 69-73.

[2] 何文炯， 徐林榮， 傅可昂, 等. 基本醫療保險“系統老齡化”及其對策研究[J]. 中國人口科學, 2009(2)： 74-83.

[3] 朱恒鵬. 讓退休人員繳醫保合理可行[N]. 上海證券報， 2016-2-19(12).

[4] 王保真. 退休人員繳費需從長計議[J]. 中國社會保障， 2016(2)： 82.

[5] 何文炯， 徐林榮， 傅可昂, 等. 城鎮職工基本醫療保險“系統老齡化”及其對策研究[J]. 社會保障研究， 2008(1)： 158-174.

[6] 王超群， 張翼， 楊宜勇. 城鎮職工基本醫療保險退休老人終生繳費制研究[J]. 江西財經大學學報， 2013(5)： 79-85.

[7] 郭晉暉. 退休人員要不要繳醫保費[N]. 第一財經日報， 2016-1-4(A02).

[8] 搜狐民調. 退休人員該不該繳納醫保費 逾八成網友明確說不[EB/OL].(2016-01-04) [2017-09-15]. http://news.sohu.com/20160104/n433407699.shtml

[9] 萬靜. 反對退休職工繳納醫保 勞動法學者給出六理由[J]. 法制日報， 2016-02-19(6).

[10] 吳為. 全國人大財經委副主任委員：當前制度下讓退休人員繳醫保不公平[EB/OL]. [2017-09-15]. http://news.sina.com.cn/c/2016-02-20/doc-ifxprupc9545003.shtml

[11] 楊燕綏. 退休人員繳醫保費是次優選擇[N]. 第一財經日報， 2016-1-5(A11).

[12] 林卡， 侯百謙. 基于價值理念對社會政策項目的討論和評估——由退休人員醫保繳費的論爭說起[J]. 浙江大學學報：人文社會科學版， 2016(6)： 91-99.

[13] 趙瑩， 仇雨臨. 英俄印三國“全民免費醫療”比較[J]. 中國社會保障， 2014(5)： 77-79.

[14] 覃有土， 呂琳. 社會保險制度本質及具體模式探析[J]. 中南財經政法大學學報， 2003(2)： 96-100.

[15] 林群弼. 保險法論[M]. 第3 版，臺北： 三民書局股份有限公司， 2010.

[16] 鐘秉正. 社會福利法制與基本人權保障[M]. 臺北： 神州圖書出版有限公司， 2004.

[17] 李易駿. 社會福利概論[M]. 第3版.臺北： 洪葉文化事業有限公司， 2014.

[18] 鐘秉正. 社會保險法論[M]. 臺北： 三民書局股份有限公司， 2005.

[19] 陳華， 吳繼煜. 國有企業富余人員應何去何從[J]. 西北人口， 1997(1)： 29-32.

[20] 姚曉曦. 回憶“兩江”醫改試點[J]. 中國醫療保險， 2014(6)： 8-9.

[21] E·博登海默. 法理學——法律哲學與法律方法[M].鄧正來譯. 北京： 中國政法大學出版社， 1999.