農村地區培養衛生人才的國際經驗與啟示

張　超　陳楚康　張　眾　王煒昱　劉曉云　黃明玉　燕碧波　于　佳　田　娟　胡　丹

1.北京大學公共衛生學院　北京　100191 2.北京大學中國衛生發展研究中心　北京　100191 3.青海大學醫學院　青海西寧　81001 4.九江學院　江西九江　332000 5.廣西醫科大學　廣西南寧　530021 6.贛南醫學院農村(社區)醫學教育研究中心　江西贛州　341000

農村地區缺少優秀的衛生人才是基層醫療衛生機構服務能力和醫療服務質量較低的主要原因之一。基層衛生人才是我國衛生人力資源的重要組成部分，加強農村基層醫療衛生服務體系建設，提高農村醫療衛生人才整體素質，擴大農村醫療衛生人才規模，對健全我國農村基層衛生服務體系、提高農村醫療衛生服務水平至關重要，是實現人人享有基本醫療衛生服務的基本途徑，是實現“保基本、強基層、建機制”要求的關鍵。[1]

國際上許多國家為農村地區吸引和留住人才實施了不同的干預措施，WHO于2010年對各類干預措施進行系統匯分類：教育類、強制類、經濟激勵類、管理和支持類。中國歷來注重醫學教育的發展，尤其針對基層醫療衛生服務的本科和專科醫學教育，為衛生行業培養所需人才。[2]國家發展改革委、(原)衛生部等四部門于2010年頒布了《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》(發改社會〔2010〕1198號)，每年為中西部省份免費培養5 000名從事全科醫學的衛生人才。醫學院招收農村生源，學生入學前與當地衛生行政部門簽訂協議，在醫學院接受5年的免費醫學教育后，履行合同回當地鄉鎮衛生院服務6年。[3]這一政策若順利實施，可在一定程度上解決中西部農村地區缺少合格醫生的問題。[4]美國、日本等國家從20世紀70年代開始實施，為農村地區培養衛生人才項目積累了豐富經驗，而我國的訂單定向培養項目從2010年開始，仍處于探索階段[4-5]，因此，本文試圖分析總結國際經驗并結合我國實際情況以進一步完善我國相關政策。

本文采用文獻綜述方法，在CNKI數據庫中使用關鍵詞 “衛生人才、醫生、訂單定向、免費醫學生培養”搜索了2010年1月1日—2016年3月31日關于訂單定向醫學生培養政策和措施相關中文文獻11篇，在PubMed數據庫中使用關鍵詞“medical education,obligatory rural service”搜索相關英文文獻，之后通過閱讀摘要進行篩選，最終確定37篇英文文獻。就上述文獻進行邏輯分析歸納，并通過國家衛生計生委網站對訂單定向相關政策文件進行梳理。系統回顧分析國內外為農村地區培養衛生人才的策略和做法，總結國外訂單定向政策類似項目的經驗啟示，對我國訂單定向培養提出政策建議。

1 為農村地區培養衛生人才的國際經驗

世界上許多國家均存在著城鄉衛生人力分布不均，農村地區衛生人才短缺的問題。[6-7]為解決這一問題，一些國家采取了相應措施，美國、日本、澳大利亞等國家在解決農村地區衛生人才短缺問題方面有很多不同的做法和經驗。[8-10]

1.1美國

美國醫生總量可以基本滿足國民健康需求，但城鄉分布不均，農村地區衛生人才非常匱乏。為解決這一問題，美國部分地區在州政府的支持下采取了一系列以大學為依托的鄉村醫生培養計劃。

醫生短缺地區計劃(Physician Shortage Area Program，PSAP)是1974年賓夕法尼亞州政府和杰斐遜大學醫學院為緩解賓夕法尼亞州農村醫生缺少狀況而采取的措施。[11]從本地區所有報考學生中招錄15名具有農村背景且愿意到農村地區從事家庭醫生的學生作為培養對象。[12]學校培養期間實行導師制，每一名參加PSAP項目的學生均有一名專門的農村醫生作為導師。[13]大學第三學年到農村地區醫療機構進行家庭醫生實習，第四學年進行家庭醫生門診實習，提前了解將來在農村地區工作模式。地方政府以小額貸款方式對PSAP項目學生進行經濟補償。[14]盡管沒有強制學生畢業后到農村地區工作，但是地方政府希望參加PSAP項目的學生畢業后能自愿選擇到農村地區從事家庭醫生。

數據顯示，參加PSAP項目的醫學生畢業后選擇在農村地區從事家庭醫生工作的比例高于普通醫學畢業生(21.0% vs 2.0%)。[11]同樣，PSAP項目畢業生留在農村工作工作的概率也高于普通畢業生。畢業后選擇在農村地區工作的PSAP畢業生5年后依然在農村地區工作的比例為94.0%(5年保留率)，普通醫學生這一比例為54.0%。[12]在農村工作的PSAP畢業生10年后仍有68.0%(10年保留率)繼續留在農村工作，而普通醫學生這一比例只有46.0%。[13]

農村醫學教育計劃(Rural Medical Education Program，RMEP)是從1993年開始，地區專門委員會從報考醫學院學生中挑選有農村背景的學生在伊利諾斯大學醫學院進行醫學培養，每年招生名額為15～20人。[15]除完成醫學必修課外，高年級學生還需完成高級農村醫學課程，主要學習居民常見病、多發病的處理，健康教育與促進，健康咨詢與轉診。此外，學校組織學生到農村社區考察實踐，學生可近距離接觸農村社區醫療門診，學生在實習基地完成16周的農村社區實習，實習基地會指定一名通過大學師資認證的初級保健醫生作為學生的導師。伊利諾斯州每年為該計劃提供資金支持，學生畢業后參加三年的全科醫生培訓，培訓結束后到本地區農村地區行醫。[16]除伊利諾斯州外，紐約州從1989年開始也開展了農村醫學教育和實施發展項目(Rural Education and Action Development，READ)，與上面做法不同的是，學生要參與每月一次的農村醫院考察訪問，實習期間學生需要到紐約州立大學學習經驗和病例展示，以及三次交流溝通技巧討論(包括真正或者模擬的醫患交流)。[17]紐約州每年參加READ項目的學生數量變化很大，1～17人不等，平均每年9人。參加伊利諾斯州RMEP項目的103位畢業生中，64.4%在小城鎮或農村社區從事初級衛生保健工作。[16]與普通醫學生(7.0%)相比，紐約州有26.0%的READ畢業生畢業后選擇到農村地區工作。

鄉村醫師協助計劃(Rural Physician Associate Program，RPAP)是明尼蘇達大學從1971年開始為應對本地區農村衛生人才短缺而開展的項目。[15]每年從明尼蘇達大學雙城校區和德魯斯校區挑選30～40名有農村背景且愿意到農村地區工作的三年級醫學生進行為期36周的農村社區衛生實習，實習課程以全科醫學為主，實習過程中每位學生有一名鄉村醫生作為導師負責其接觸并熟悉農村社區醫療實踐，學生和導師一起參與醫院的會議、臨床手術、家庭訪視，使學生更加熟悉醫生的日常工作和生活方式。大部分學生畢業后參加全科醫生培訓項目，培訓結束后多數學生選擇到本地農村地區行醫。[19]2005年的一項調查數據顯示，明尼蘇達大學RPAP所培訓的843名學生中(62.0%)521在明尼蘇達州或其他地區的農村地區行醫。[18]

1.2日本

日本農村醫生短缺問題非常嚴重，單位人口醫生數在30個OECD國家中排名非常靠后。為培養農村醫生，地區聯合會向日本內閣提交請愿書，呼吁成立一個專門培養農村醫生的醫學院校，請愿很快被政府采納。1972年日本內政部和47個地方政府共同建立了自治醫科大學(Jichi Medical University，JMU)。自治醫科大學是日本國內唯一一所針對農村地區培養醫生的大學，主要任務是培養農村醫生并在全國范圍內分配。成立自治醫科大學的費用由國家政府和地區政府各承擔一半，47個地區政府額外增加一部分投資組成一個資金池，用于學校的管理和學生培養。學校和各地區政府合作，每年從各地區考生中選擇2～3名畢業后愿意回農村行醫的學生到自治醫科大學進行培養，每年全國共招生100人左右，學制6年。入學前學生需要和生源所在地區政府管理部門和自治醫科大學簽訂合同，學生在校期間的學費由地區政府承擔，學生畢業后必須先到自己所在地區完成為期9年的服務。自治醫科大學根據學生將來到農村地區工作專門設計出針對性的6年醫學培養。[19]在醫學教育過程中增加了演講活動，由經驗豐富的農村醫生為學生做有關農村地區衛生服務提供方面的演講。學生在第5學年必須到家鄉所在農村醫療機構實習。除此之外，地區聯合會也會邀請學生到農村地區進行臨床實習。學生畢業后的工作派遣由地區主管部門負責，這些部門根據人口多寡和供需平衡統一分配，畢業生必須先到地區綜合醫院進行3年崗前培訓，培訓結束后再到農村地區公共醫療機構提供6年醫療服務，地區主管部門負責監督畢業生的合約履行情況。合同履行完后畢業生可自由選擇是否繼續留在農村地區工作。違反合約的學生必須一次性還清政府為其投入的6年醫學教育費用，合計約22 600 000日元(合18 333美元)，另外還需要收取每年10.0%的利息。[21-22]

截至2006年，自治醫科大學共培養2 962名農村醫生，其中97.0%已經或者正在完成合約。[23]在合約期內到農村地區服務的JMU畢業生占所有JMU畢業生的85.0%，而非JMU畢業生到這些地區工作的比例只有19.0%。合約完成后仍有50.0%(9年保留率)的JMU畢業生繼續留在農村地區工作。[11，24]截至2006年，有90.0%的JMU畢業生已經完成了合約，幾乎所有JMU畢業生回到家鄉工作。[12]合同期內，JMU學生到這些地區工作的比例是非JUM學生的2.7倍，合同履行的比例是非JMU學生的2倍。[25]JMU畢業生僅占日本醫生總數的0.7%，但是在人口稀少地區、偏遠地區、山區及醫療服務水平低下地區JMU畢業生所占比例分別為4.2%、1.5%、1.8%和3.0%。[26]

1.3澳大利亞

1988年，為幫助解決農村地區醫院缺少年輕醫生的問題，新南威爾士州政府提出一個農村居民醫療增強項目(Cadetship Program)。目標是增加農村衛生人員數量。該項目為項目參加者在醫學院的最后2年本科學習提供獎學金，申請者必須是新南威爾士州地區居民。學生需要簽訂合約，畢業后需要先到農村的醫院工作兩年。[27]

2004年的一項調查結果顯示，1999年參加農村居民醫療增強項目的學生中，有43.0%(3年保留率)仍然在農村地區工作(全國平均比例為20.5%)。[27]

1999年，北昆士蘭州成立了詹姆斯庫克大學(James Cook University，JCU)。學校設計了一個6年的醫學培養項目，專門為農村地區培養醫生。學校選擇本地區有農村背景的學生參加這個項目，課程由學校老師和農村社區醫生共同設計。在6年的培養中，學生需要多次到農村社區進行臨床實習，增加和農村地區患者的交流。[28]

文獻研究發現，88.0%的JCU畢業生打算到農村地區工作，而普通醫學生中只有31.0%有這樣的意愿。JCU畢業生比普通醫學生更愿意選擇全科醫學尤其是農村醫學。[28]2001年的一項關于JCU畢業生的調查中發現，66.0%的JCU畢業生打算去偏遠地區工作。[29]

2004年澳大利亞國立醫科大學成立，為醫學生提供四年的醫學本科教育，包括前兩年的問題導向學習和后兩年的臨床實習。教育主要包括醫學科學、臨床技能、人群健康、職業化和領導力。在前兩年的課程學習中，學生每年都要參加“農村周”，學生必須到農村社區生活一周。從第三年開始，學生可以自愿申請農村社區實習或者學校附屬醫院實習。到農村社區實習的學生可以獲得食宿全免、住房補貼、交通補助和工作單位辦公設備補助。申請者需要提供自我陳述并通過農村生活相關的面試，學校根據學生到農村工作意愿強烈程度確定選擇合適的學生。實習內容除了臨床醫療還必須包括婦女衛生、心理學。學生畢業后可以自由選擇職業。[30]

對澳大利亞國立醫科大學40名畢業生進行問卷調查發現， 有33人(82.0%)打算到農村地區工作。與申請到學校附屬醫院實習的學生相比，申請到農村社區醫院實習的學生將來到農村的工作意愿更為強烈。[30]

1.4泰國

泰國衛生人力分布極不均衡，北部農村地區醫生短缺最為嚴重，泰國公共衛生部實施多個項目以緩解這一狀況。1995年，泰國開始實施農村醫生擴增計劃(Collective Program to Increase Production of Rural Doctors，CPIRD)。

CPIRD計劃按照“農村招生、社區培訓、家鄉安置”的原則，公共衛生部每年為農村地區培養300名醫生，通過降低分數錄取來自農村的學生進行培養。[31]所錄取的學生必須與當地醫療機構簽訂合同，畢業后必須到基層公立醫療機構工作3年，否則將需繳納1.3萬美元違約罰金。[32]CPIRD學制6年，第一年主要是基礎科學課程，第二、三年是醫學預科相關課程，最后三年主要是在公共衛生部附屬教學醫院學習臨床課程和住院輪崗實習,在校期間享受政府高額補貼。為支持該計劃，公共衛生部在全國各地建立了培訓學員的地方診所和教學醫院網絡。[31]為幫助這些將來的農村醫療衛生人才熟悉工作環境，學校安排CPIRD學生到畢業后工作的地方進行實習。學生畢業后必須回到家鄉所在農村地區工作至少三年。截至2006年，CPIRD項目共招收2 982人,完成第一階段目標的99.4%。

調查顯示，2000—2005年培養的815人中有613人(75.0%)在農村社區工作，有152人(19.0%，3年保留率)在完成強制服務3年的基礎上繼續留在農村社區，有50人(6.0%)未履行當初入學時的服務鄉村要求，遠小于全國違約比例的平均數(50.0%)。CPIRD項目使農村醫生的比例從1994年的23.0%增長到2001年的31.5%。[33]大多數CPIRD畢業生在強制地區服務期滿后不會繼續在農村地區工作，約有四分之三選擇離開地區醫院從事專科培訓。[34]

與此同時，為進一步加強醫學院校對農村學生的招收，2005年泰國內閣通過了“一區一醫生(One District One Doctor,ODOD)”項目。與CPIRD類似，ODOD項目也招收本地區有農村背景的學生，這些學生也要接受6年的醫學教育，包括前3年的臨床課程和后3年的農村地區醫療機構實習。ODOD畢業生要回到自己家鄉工作12年，否則將接受高達6.5萬美元的違約處罰。[35]80.0%(12年保留率)的ODOD的醫生在完成規定的12年強制醫療服務后繼續留在農村地區提供醫療服務。[36]

1.5南非

烏汗亞庫德地區為解決衛生人才短缺，1998年當地政府成立了姆斯伍德朋友獎學金項目(Friends of Mosvold Scholarship Scheme，FOMSS)。考慮到農村地區的學生成為衛生人才后回到家鄉所在地區工作的可能性更大，項目實施一系列綜合措施：招收有農村背景的學生，臨床醫學教育，給予優厚的獎學金，建立導師制為學生在大學期間提供支持，幫助安排學生回到家鄉所在地工作。[37]滿足以下條件的學生可以獲得獎學金：來自烏汗亞庫德地區，獲得三級醫療機構的錄取通知書，完成至少兩周的本地農村地區醫院工作，由當地居民組成的委員會推選，簽署畢業后到家鄉地區工作的合約。截至2005年底，共有24名FOMSS學生畢業。這24名畢業生中，有18人(75.0%)繼續在家鄉所在的農村地區工作。[37]

2 不同國家為農村地區培養衛生人才項目情況

不同國家實施的為農村地區培養衛生人才的項目或政策設計不盡相同，有些項目將經濟激勵與強制農村地區服務相結合[38]，也有些項目在醫學教育中添加農村醫療機構實習內容并提供獎學金[39]。12個項目中，4個(33.3%)來自美國，3個(25.0%)來自澳大利亞，2個(17.0%)來自泰國，日本、南非和中國各1個。美國、澳大利亞等發達國家開展此類項目較多，發展中國家開展這類項目較少。在項目設計中，招收有農村背景的學生和到農村實習是最常見做法，有11個(91.7%)項目在醫學教育中加入了農村醫療機構實習環節，有10個(83.3%)項目招收來自農村的學生。接下來是經濟激勵，有8個(66.7%)項目進行經濟激勵，有6個(50%)項目實行導師制和強制農村地區服務。[40]同一項目中通常會將不同的做法組合起來實施[41]，如日本自治醫科大學的項目同時包含招收農村地區的學生、實行導師制、農村醫療機構實習、免費醫學教育、強制在農村地區提供服務。不同的項目會將不同的做法組合起來，形成一個綜合的項目，增強其實施效果(表1)。

表1　為農村地區培養衛生人才做法比較

3 項目研究與評價

大部分文獻利用隊列研究和橫斷面調查對項目進行研究和評價。在48篇文獻中，使用隊列研究的文獻有14篇(29.2%)，另外有20.8%的文獻采用橫斷面調查，5篇文獻采用系統綜述的方法對不同國家的項目進行歸納分析(表2)。

為評價項目的效果，不同研究使用的指標不一，但最常使用的是畢業后到農村工作的比例和N年保留率，項目實施前后農村醫生的比例、違約畢業生比例等指標僅在個別文獻中出現。從評價指標結果中可以看出，參加自治醫科大學項目和姆斯伍德友誼獎學金項目的畢業生到農村工作的比例較高，分別為85.0%和75.0%，項目實施效果較好。不同研究使用了不同年數的保留率，因此不能使用保留率對不同項目的實施效果進行比較。[42]

表2　為農村地區培養衛生人才相關文獻研究方法比較

表3　為農村地區培養衛生人才項目評價指標比較

4 啟示

4.1組合實施多項措施，鼓勵多個部門參與

多數國家均組合實施多項措施來實施項目，并且產生了良好的效果。美國實行醫學教育和經濟激勵結合，如PSAP項目、招收農村生源、實行導師制、加入農村醫療機構實習并提供助學貸款。日本將醫學教育、經濟激勵和強制農村服務三項結合。自治醫科大學招收農村生源、實行導師制、到農村地區醫療機構實習、免費的醫學教育、畢業后強制到農村地區工作9年。澳大利亞與美國類似，將醫學教育與獎學金制度結合，學生需要到農村衛生機構實習，地方政府提供一定的獎學金或助學金。泰國將經濟激勵和強制服務結合，南非將醫學教育、經濟激勵和強制服務結合。

各個國家不同的組合做法均考慮了國內的實際情況。一是城鄉差距。美國、日本、澳大利亞等發達國家盡管農村地區衛生人力短缺，農村地區人口密度低，但農村地區社會發展程度和經濟發展水平與城市地區差距不大，收入水平和城市地區基本一致。而我國城鄉二元化發展，農村地區偏遠落后，社會發展程度和經濟發展水平遠低于城市地區。[43-44]除此之外，我國人口數量大，衛生需求不能完全得到滿足，農村地區衛生條件有限，衛生人力短缺嚴重。同時，由于城鄉二元發展導致城鄉差距逐漸拉大，人才虹吸現象普遍，進一步加大了農村地區衛生人力短缺。[45]二是實行訂單定向項目必須考慮到我國的經濟水平和政府管理方式。美國、日本等發達國家經濟發展水平較高，對此類項目不僅投入較大，監管也非常嚴格。而我國盡管經濟發展速度較快，但與發達國家仍有一定差距。訂單定向項目由國家衛生計生委、財政部、人力資源和社會保障部、財政部等聯合制定實施，但各個部門之間缺乏統籌協調，中央和地方行政部門銜接不夠緊密，對政策實施過程及效果缺乏監督評估。

4.2項目管理和評價是提高項目實施效果的關鍵

在項目管理方面，日本和美國均有豐富經驗。自治醫科大學和地區政府合作，成立專門的部門對學生培養和履行合約進行嚴格監督，督促學生認真完成臨床課程學習和臨床實習，并對學生畢業后履行合約過程進行監督。學生成績達不到要求，無法順利畢業或者違背合約不到農村地區工作，將按照合約規定警告學生，嚴重者甚至終止合約向學生征收違約金。美國則采用導師制，每位參加項目的學生會和一位導師簽約，導師由在農村醫療機構工作的經驗豐富的醫生擔任，學生學習和就業過程均在導師的監督下。而我國訂單定向培養沒有專門的監督部門，地方衛生局和學生簽訂合約后將學生全權委托給醫學院校培養，衛生行政部門只負責簽約和學生就業，醫學院校只負責招生和學生培養，財政部門負責醫學培養費用，各個部門功能獨立。[46-47]

美國、日本等發達國家開展評價項目普遍較早，開展此類項目的數量比發展中國家多，項目評價工作質量也高于發展中國家。美國由各個州的醫學院承擔農村醫生培養任務，各醫學院的教研室專門負責這些畢業生的評價，通過定期的問卷調查或者跟蹤隨訪，收集畢業生工作信息。日本自治醫科大學成立專門的部門跟蹤隨訪每一屆畢業生，收集學生工作數據，評價項目效果。而發展中國家類似項目缺少評價。我國訂單定向培養處于起步階段，第一屆定向生已于2015年6月畢業，國內關于訂單定向政策還沒有系統評價。[48]

4.3充足的財政資金是保障項目順利實施的必要前提

此類項目能夠成功實施受到多種因素的影響，包括經濟因素、社會因素、政策實施和評估情況等。其中經濟因素在項目實施中起到至關重要的作用。本研究的12個項目中，8個項目有經濟激勵措施，如獎學金、免費醫學教育等。在美國、澳大利亞等高收入國家，對醫學教育的補貼可以達到5 000～10 000美元，而南非等收入水平相對較低的國家則常常提供免費午餐或交通補助。

5 建議

5.1加強參與訂單定向項目的多部門之間的合作

訂單定向政策的實施需要多個部門、多級政府密切合作。該項目實施過程涉及衛生、教育、財政、人社、發改、編辦等多個部門，涉及中央和地方多級政府，需要多個部門通力合作，各級政府大力支持。在訂單定向醫學生畢業前，醫學院校應盡早與各地方衛生行政部門和人力資源與社會保障部門協調聯系，落實醫學生的工作就業，尤其是解決畢業生的編制和待遇問題。

5.2加強對訂單定向項目的管理和評價

地方衛生局應當與學校合作，定期進行交流活動，了解學生在學校的學習生活狀態。對學習不積極的學生進行督促，對學習努力的學生提出表揚或者獎勵。盡力解決定向生的擔憂和疑惑，增強學生的職業認同感，提高履約率。同時，作為項目負責單位，衛生行政部門應該邀請第三方評估機構或者學校等科研單位對項目實施過程和結果進行評價。對項目出現的問題及時改進，保證項目能夠實現預期的目標。

目前，訂單定向畢業生違約管理并不規范，衛生行政部門對違約學生的處理不夠嚴格，主體責任意識不強，部分違約學生并沒有繳納違約金，也沒有在衛生計生委建立誠信檔案。在今后的政策實施中衛生行政部門應加強訂單定向生履約管理，和學校建立訂單定向畢業生追蹤系統，定期檢查訂單定向畢業生的工作狀態，對違反合約的畢業生應嚴格按照政策規定收取違約金，記入誠信檔案，對其在衛生事業單位中執業進行限制。

5.3加大對訂單定向項目的資金投入

訂單定向政策招生前衛生行政部門應依據畢業生數量向財政部門申請撥付財政經費，經費到地方后需要加強使用情況監管。學生畢業后，衛生行政部門應聯合財政、編制和人社部門等解決好訂單定向生到農村后的編制和收入，保證訂單定向生能夠“下得去，留得住”。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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