醫生視角下醫師多點執業問題及對策研究
——基于扎根理論

黃輝華　余昌胤　喻　田　劉仕方　張　年　陳玲麗

1.遵義醫學院管理學院　貴州遵義　563000 2.遵義醫學院附屬醫院　貴州遵義　563000

在美國、英國、澳大利亞等發達國家，醫師作為社會人同時在公立醫院與私立醫院之間執業的現象極為普遍。[1-2]而在我國醫師是單位人，限制了醫師在不同醫療機構的執業。2009年中共中央國務院下發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，正式提出鼓勵醫師多點執業[3]，2017年《醫師執業注冊管理辦法》第三章明確規定執業醫師可在同一地點多個醫療機構執業[4]。醫師多點執業指獲得執業醫師資格并經衛生行政部門注冊后，受聘于兩個及以上的醫療機構按照注冊執業類別和執業范圍從事醫療活動的行為。[5-6]然而，由于現行醫師多點執業的相關法律法規、實施細則、薪酬分配體系和醫療事故處理方案的不完善使之仍處于試點狀態，另外，二、三級醫療機構的管理者也因擔心醫療機構的利益受損而普遍持反對意見，很大程度上限制了醫師多點執業的推行。[7-8]本研究旨在運用扎根理論的研究方法，從醫生視角出發，通過對貴州省遵義市9家醫療機構的43名醫師深入訪談，調查現行醫師多點執業存在的問題，并提出相應對策，為醫師多點執業政策研究提供依據。

1 資料與方法

1.1資料來源

按照目的抽樣方法于2017年1—7月在貴州省遵義市抽取9家醫療機構(3家三級醫院，3家二級醫院，3家鄉鎮衛生院)可執行醫師多點執業的醫師為訪談對象，初步確定30人為訪談對象，符合質性研究樣本經驗原則[9]，根據信息是否飽和追加至43人(即訪談對象不能夠提供更多的新信息)。所訪談的43名醫師平均年齡46.19±6.65歲，主治醫師占48.8%，副主任醫師占37.2%，主任醫師占14.0%。

1.2研究方法

課題小組在文獻研究的基礎上，制定并經預調查修改完善的訪談提綱進行半結構化訪談，訪談內容主要包括：(1)您是否了解醫師多點執業？(2)您所在醫療機構有來自其他醫療機構多點執業的醫師嗎？(3)您是否支持其他醫療機構醫師來您所在醫療機構開展多點執業？(4)您是否愿意開展醫師多點執業？(5)您認為開展醫師多點執業存在哪些困難？(6)您認為開展醫師多點執業的益處是什么？(7)您認為開展多點執業的弊端是什么？(8)您認為醫師在第二執業醫療機構多點執業的薪酬該如何分配？(9)您認為醫師在第二執業醫療機構發生的醫療事故或糾紛如何解決？對收集的訪談資料由兩名研究者進行文字轉化處理，遵循施特勞斯和科賓的扎根理論程序化版本的研究方法，按照開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼3個步驟，對原始資料進行閱讀、歸納、編碼和提煉構建理論的相關概念和范疇。[10]為確保本研究的可靠性，研究者在訪談中以半結構化訪談提綱中的問題為主，必要情況下，適當追加深層面問題，并采用持續比較方式，對理論結果不斷修正，直至理論飽和(圖1)。[11]。

圖1　扎根理論研究流程

2 結果

2.1開放式編碼

開放式編碼指對所捜集的原始資料進行分析、比較和縮編并用正確的概念或范疇重新組合的過程。[12]本研究對原始訪談資料逐字逐句分析并劃分資料中的信息，初步確定455條與醫師多點執業相關問題的初始概念。確定初始概念后，進行開放式編碼，共形成105個概念和17個范疇，用a+表示(表1)。

表1　開放式編碼所形成的概念及范疇

2.2主軸編碼

主軸編碼指將開放式編碼所抽取的概念或范疇歸類整合，分析各范疇的內在聯系，提煉主范疇的過程。[12]研究運用扎根理論程序化版本典范模型(條件—現象—行動/互動策略—結果)的基礎上[13]，對開放式編碼中得到的17個范疇進行歸類整合，分析各范疇的內在聯系，構建醫師多點執業的關系模型(圖2)。

通過典范模型抽象出7個主范疇，用A+表示，分別為(A1)發展困境、(A2)醫師意愿、(A3)服務要求、(A4)執業條件、(A5)發展前景、(A6)促進因素和(A7)醫療政策，其對應的范疇、頻數及構成比見表2。

表2　主軸編碼所形成的主范疇

圖2　醫師多點執業發展現狀關系模型

2.3選擇性編碼

選擇性編碼指在已經發現的范疇中挖掘出一個總的核心范疇，將分析結果逐漸集中到與之相關的范疇上，并分析核心范疇與主范疇及其他范疇的聯系后再形成“故事線”，最終構建成實質理論脈絡的過程。[12]通過對7個主范疇及原始資料對比分析，可將醫師多點執業所有的概念和范疇概括為5條脈絡，即發展前景及醫師意愿脈絡、發展促進因素脈絡、發展困境脈絡、相關配套政策脈絡、服務需求及執業條件脈絡。

3 討論與建議

本文采用扎根理論的研究方法，通過對原始資料進行分析、比較和縮編，對抽取的概念歸類整合，最后挖掘出醫師多點執業的5條核心脈絡，其中發展前景及醫師意愿脈絡是主觀因素，發展促進因素脈絡及執業條件及服務需求脈絡是內部因素，發展困境脈絡及相關配套政策脈絡是外部因素。

3.1發展前景及醫師意愿脈絡

絕大多數醫師對多點執業的前景持樂觀態度，認為醫師多點執業是政策方針，是必然趨勢，除了可以服務更多患者、緩解第一執業醫療機構壓力、增加醫師的流動性、使醫療資源得到充分利用和讓基層患者在“家門口”就能享受更高醫療服務外，還可以獲取額外工資、提高醫師知名度和體現自身價值。這與一些學者對上海市醫師多點執業的研究結果基本吻合。[14]而下級醫療機構醫師比較樂意接受上級醫療機構的醫師來多點執業，但是必須提供新知識、新技術、新方法和新理念、解決相關難題、帶動相關醫療業務和專業必須對口以及創造更多價值，這對上級醫療機構醫師參與多點執業提出了更高的要求。因此，除在政策加強醫師多點執業的宣傳，使醫生正確認識并積極參與醫師多點執業外，在管理上也應逐步形成醫師多點執業準入及退出制度。

3.2發展促進因素脈絡

我國現階段大多數優質醫療資源均集中在較高等級的醫療機構，而基層醫療衛生機構的技術水平相對較弱。[15]因此，開展醫師多點執業可使基層醫療衛生機構定期聘請專家執業，不僅可以增加醫師的流動性和充分利用醫療資源，還可促進優質衛生人力資源和醫療技術的下沉，帶動第二執業醫療機構醫療水平。與此同時，還使我國的執業醫師向自由行醫的社會人邁開了重要的一步。基層醫療衛生機構在提供醫療服務時，因患者就醫距離近，就診方便，醫療費用相對較低，在一定程度上也能節約患者的醫療費用，對當今社會的“看病難”、“看病貴”問題起到一定的緩解作用。醫師也能在多點執業過程中實現自身價值。在調研中，基層醫療衛生機構希望上級醫院能開展各種形式的幫扶，派出醫生及管理人員到基層工作，但縣級醫院的醫生認為自己屬于專科醫生，到基層醫療衛生機構執業不能開展全科醫學工作，對基層醫療衛生機構以開展業務培訓及管理幫扶的形式意義更大。因此醫師多點執業現階段在二、三級醫療機構先行開展更切合實際，在開展形式上二級醫療機構外科醫生更傾向于根據需要不定期多點執業，而內科醫生則為定期多點執業。

3.3發展困境脈絡

獲得第一執業醫療機構管理者的認可是醫師多點執業開展的關鍵因素，但是目前大多數二、三級醫療機構的管理者因擔心醫療機構的利益問題以及增加醫院管理難度和部分醫師的趨利行為等因素而對醫師多點執業持保守意見[8、16-17]。本研究也顯示醫師擔心醫療機構管理者和科室醫師對多點執業不支持，使自己所在的醫院管理難度增大是阻礙醫師多點執業的原因。因此區域性醫師多點執業政策應帶有一定程度的強制性或者是作為醫院考核的指標之一。同時，在訪談中部分醫生提出醫師多點執業所產生的收益可由第二執業點與第一執業點按照比例分配，第一執業點醫療機構、科室和多點執業醫師共同分享利益，但多點執業醫師應獲得大部分收益，這樣既避免損害第一執業醫療機構的利益，又有利于調動執業醫師的積極性。由于醫師多點執業尚處在探索階段，難免會出現一些弊端，如醫療風險增加、工作量加大、工作時間延長和精神壓力大等。為此，大多數二、三級醫療機構醫師建議以醫生團隊的形式開展多點執業，多點執業人員和時間由團隊統一安排，可最大限度保障第一執業點工作不受影響，也能合理保障多點執業醫師的時間安排，才能贏得醫療機構管理人員和科室同事的支持。

3.4相關配套政策脈絡

研究發現，影響醫師多點執業發展的主要是國家相關政策(醫療制度、實施方案與細則、醫療保險體系及醫師合法權益)和法律法規的不完善等因素有關，這與一些學者的研究較為接近。[7- 8]因此醫師多點執業必須明確納入有關法律法規中，如《中華人民共和國執業醫師法》等，使醫師在多點執業時有理可言、有法可依，避免潛在的法律風險，確保醫師多點執業的合法性，同時需要規范多點執業醫師的權利義務、勞動人事關系以及執業醫師的各項信息(醫師類別、職稱、執業范圍、執業地點)。2017年3月，國家衛生計生委出臺的《醫師執業注冊管理辦法》第三章明確規定執業醫師可以在同一地點多個醫療機構執業[4]，表明醫師屬于單位人的現狀正在逐步改善。同時政府各職能部門應盡快制定適宜的醫師多點執業實施細則，轉變醫院管理模式，制定醫師多點執業管理辦法，積極探索適合本醫療機構的醫師多點執業運行機制，完善醫師績效分配體系，保障醫院自身的利益或獲得政策性補償，營造醫師多點執業勢在必行的態勢。醫療保險機構也應根據醫師多點執業制定相關政策，保持各方利益的相對平衡是順利實施醫師多點執業的基礎。

3.5服務需求及執業條件脈絡

醫師多點執業的服務需求及執業條件脈絡中，服務需求又包括薪酬分配、醫療事故與糾紛、交通、執業地距離和執業時間安排，而執業條件又分為醫院等級、硬件設施和團隊協作與支持。我國對薪酬分配等問題基本下放到各省份各地區自行安排，而每個城市每個地區發展水平均不一樣，所以不能一概而論，應因城而異。[19]第一執業點和第二執業點均應制定薪酬分配方案，吸引更多的醫師開展多點執業。[20]政府相關職能部門也應盡快完善醫師多點執業中醫療事故與糾紛的處理方案，明確責任分擔，多點執業醫師也應購買醫療責任保險，使醫療責任保險和醫師的執業責任融為一體。[21]同時消除醫師對多點執業的顧慮，為多點執業醫師提供便利的交通方式、合理的執業距離和執業時間安排，有利于醫師將更多的時間用于執業而不是消耗在路途上，能提高多點執業的效率，此外第二執業點團隊協作與支持，對多點執業診療后續處理至關重要。本研究中，訪談對象反復提及最多的是第二執業醫療機構必須在執業條件和相關設施方面達到多點執業的要求，以及有相應的執業后續團隊處理能力，這也充分體現了醫師的責任心和關注患者安全的意識。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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