歐盟跨境就醫管理模式對中國跨省異地就醫的經驗借鑒

何運臻　馮旅帆　侯志遠

復旦大學公共衛生學院　上海　200032

自歐洲共同體(歐洲聯盟的前身)成立以來，隨著歐洲一體化進程的深入以及貨物、服務、人員、資金自由流動基本原則的廣泛適用，歐盟內患者流動性不斷增強。這使得歐盟早在20世紀70年代便面臨著如何協調各成員國社會醫療保險系統以保障患者跨境就醫等一系列問題。尤其是進入90年代以來，歐盟委員會、歐洲法院以及歐洲議會在歐盟層面，通過加強各成員國社會保障系統在跨境醫療保障政策方面的協調與合作來應對跨境就醫管理所帶的挑戰，并取得不俗的成績。隨著社會經濟的發展和城鎮化進程不斷推進，我國患者跨市、跨省就醫的現象也日益普遍，給僅以市、縣為統籌單位進行管理的醫療保險帶來極大挑戰。盡管歐盟跨境就醫是針對患者在不同國家之間的流動，與我國內部跨省異地就醫在范圍上不同。但本質上，無論是國內跨省就醫還是跨境就醫，都涉及到跨地區醫療保險、患者與服務提供者之間的沖突與協調等問題。同時歐盟各成員國隸屬于同一個體系，均接受歐盟層面的統一領導，且隨著一體化的深入，各成員國之間與傳統意義上的本國與外國有所不同?；诖?，歐洲公民跨境就醫的現象具有典型性，而我國在異地就醫管理上仍處于初級階段，歐盟社會保障的實踐對我國跨省異地就醫管理具有借鑒意義。本文擬通過研究歐盟跨境就醫管理的模式與做法，為探索我國跨省就醫管理提供借鑒。

1 資料與方法

國際上有學者提出，完整的異地就醫政策分析框架應涵蓋行動者、內容、制度框架、過程和背景五個維度。[1]本研究聚焦于制度框架維度，在結合中國、歐盟異地就醫實際情況的基礎上，進一步將該維度細分為適用對象、異地就醫授權、醫療服務、費用報銷和質量管理五個方面作為本研究的主體框架。以異地就醫為主題，在Pubmed、Google Scholar、中國知網等中英文數據庫進行相關文獻檢索，同時在國家及各省(直轄市)衛生計生委、人力資源與社會保障廳官方網站搜集我國跨省就醫政策。按照本研究主體框架所涵蓋的五個方面，分別對歐盟和中國的異地就醫管理模式進行比較。

2 歐盟異地就醫管理體制

2.1歐盟跨境就醫的歷史根源與發展

跨境就醫是指歐盟公民在其來源國以外的其它成員國接受醫療服務。長期以來，歐盟國家間的跨國異地就醫就成為一個非常普遍的社會現象，因此，如何保障和提高患者流動性是歐盟政治議程上的一個重要方面。根據德國Techniker Krankenkasse醫療保險公司估計，該公司2003年約有7%的參保人跨國接受非急診醫療服務，而在2008年該數字上升至40%。[2]早在20世紀70年代，歐洲國家之間的異地就醫便引起歐洲經濟共同體的注意。此后，一系列政策與機制相繼出臺，如社保協調法規883/2004號條例[3]，用于保障歐盟各國家的國民/社會醫療保險參?；颊吣軌蛟跉W盟其它國家接受醫療服務并且得到費用報銷。2011年，歐洲議會和歐盟理事會通過了《患者跨境醫療權利指令》(Directive on the Application of Patients’ Rights in Cross-Border Healthcare)(以下簡稱第2011/24號指令)，進一步強化患者移動性，規定任何擁有社會醫療保險的公民均可在歐盟流入國接受醫療服務并在流出國得到報銷，只要所接受的醫療服務同樣被其在流出國所參保的醫療保險覆蓋。[4]

2.2跨國就醫法律框架

當前歐盟關于公民跨國就醫服務與管理的法律框架主要由社保協調法規883/2004號條例、第2011/24號指令、相關具體實施條例以及一系列歐洲法院判別法組成。第883/2004號條例最初是在歐共體第1408/71號條例的基礎上演變而來，于2004年被歐洲議會批準通過。其規定了歐盟成員國之間的社會保障協調機制，并認為在事先獲得授權的情況下，歐盟公民可跨境接受醫療服務，相應費用得到來源國社會保障計劃報銷。2011年，在綜合先前第883/2004號條例以及一系列歐洲法院判別法的基礎上，歐盟通過和發布了第2011/24號指令。與先前第883/2004號條例僅強調保障、促進跨境醫療服務不同，第2011/24號指令強調賦予患者更加全面和豐富的跨境醫療權利。如該指令允許所有歐盟公民可無需事先獲得授權便可在歐盟任何國家接受醫療服務，或規定僅在特定情況下需事先獲得授權后才接受跨境特殊醫療服務。但事先授權制度在該指令中被視為是跨境醫療費用報銷的例外規定，即對可以適用事先授權制度的醫療服務種類進行了限制規定。[5]同時，該指令更加強調歐盟各成員國之間在醫療服務領域的協同合作應當更加深入。具體措施如各成員國建立國家聯系點，向患者提供跨境就醫信息；以及促進各國醫師處方的互認，即患者來源國應認可流入國服務提供機構所開具的處方，提高醫療服務的可接續性等。[6-7]

2.3跨境就醫管理模式

需要指出的是，歐盟公民可通過3種途徑來尋求跨境醫療服務并獲得補償。首先是通過購買特定商業醫療保險來獲得相應保障，如近十年來興起的旅游保險。[8]其次是在與所參保醫療保險有合作協議的異國指定醫療機構就診。[9]最后是在歐盟社保法規第883/2004號條例或第2011/24號指令的保障下，擁有社會醫療保險的公民可自由在各成員國之間接受跨境醫療服務。由于這種建立在社會保障計劃上的歐盟跨境就醫管理模式對我國具有典型借鑒意義，因而也是本研究所關注的重點。作為歐盟當前關于跨境就醫的兩條主要法規，盡管第883/2004號條例和第2011/24號指令在最初設計時所體現的政策邏輯和所針對的場景不同，但在跨國就醫管理的實踐中兩者并非完全相互獨立，而是在適用對象、跨境就醫途徑、費用報銷等方面有所重疊。[10]

2.3.1 跨境就醫的對象

簡單來說，第883/2004號條例和第2011/24號指令僅適用于擁有社會醫療保險的歐盟公民，但在具體適用對象上兩者有所差別。首先，社保法規883/2004號條例根據公民出國目的和當前住所國(居住地所在的國家)，將跨境就醫的對象劃分為以下三種類型：非計劃醫療(unplanned care)、計劃醫療(planned care )和移居在其他成員國。其中非計劃醫療是指公民最初出境時不以看病就醫為目的，但在境外因突發事件而導致的就醫，具體包括本地居住但異地工作和短期旅游兩種跨國就醫。[11]計劃醫療則指公民出境時以看病就醫為目的，如境外轉診。移居到其他成員國的跨境就醫是指公民在來源國參加社會醫療保險，但定居在其他國家且在流入國發生的就醫。而與第883/2004號條例不同，2011/24號指令僅根據醫療服務類型將以下三種服務定義為計劃醫療：(1)需要住院超過一天的住院服務，或涉及高端醫用設備且費用昂貴的門診服務；(2)具有一定危險性的醫療服務；(3)醫院提供的跨境醫療服務有潛在安全和質量問題。[12]但是，指令不區分非計劃醫療，公民在境外期間因突發事件而導致的醫療服務項目(除了上述定義的計劃醫療服務外)，均由醫療保險保障。另外，第2011/24號指令不承認已移居到其他成員國的公民所發生的跨境就醫。

2.3.2 公民跨境就醫的授權

對于非計劃的跨境醫療，公民無需事先獲得流出國保險機構的批準，在就醫結束時可直接通過歐洲醫療保險卡*歐洲醫療保險卡用于社保法規第883/2004號條例下的非計劃醫療服務費用報銷。(European Health Insurance Card, EHIC)獲得相應補償。但對于計劃醫療和已移居到其它國家的公民發生的跨境醫療，則需要獲得流出國社會醫療保險機構的事先授權，并且在特定情況下，公民申請跨境醫療可以被駁回。比如對于883/2004號條例下的計劃醫療，當該跨境醫療項目不屬于流入國醫療保險福利范圍，或考慮到公民當前身體狀況和可能病程，在合理醫學期限內，相同醫療項目能夠在流出國被提供時，申請將不被批準。

2.3.3 跨境就醫的服務機構和醫療服務

第883/2004號條例框架下的跨境就醫被限定在社會醫療保險定點公立醫療機構，公民在私立醫療服務機構、或尚未與社會保險機構簽訂協議的醫療機構接受醫療服務均不可獲得報銷。而第2011/24號指令認為醫療服務是一種經濟活動，適用《歐洲聯盟條約》關于任何經濟活動遵循自由流動的原則。因此該指令進一步擴大了跨境醫療服務的范圍，不對醫療服務提供機構進行限制，增加公民選擇權。服務類型方面，883/2004號條例下的非計劃醫療體現就醫地原則，即凡是就醫地可以提供的醫療服務均可報銷，但要求所提供的醫療服務對于患者當時的疾病狀態來說確屬“醫療上必須(medically necessary)”。[13]而計劃醫療則體現的是參保地原地，公民所接受的服務項目必須包含在流出國社會醫療保險福利包內，否則不予授權。同時，若跨境醫療服務包含在流出國社會醫療保險福利包內，且流出國醫療服務機構同樣可以提供及時、同等療效的醫療服務，那么提前授權將不被批準。

2.3.4 跨境醫療服務費用報銷

總的來說，第883/2004號條例(包含歐洲醫療保險卡在內)和第2011/24號指令在跨境醫療費用報銷上存在較大差異。無論是883/2004號條例下的非計劃醫療還是計劃醫療，服務費用報銷都體現就醫地原則，即根據流入國的醫療服務價格及其社會保險償付水平，流出國的社會醫療保險機構計算相應補償金額。而對于2011/24號指令，則體現參保地原則，即根據流出國社會醫療保險的償付標準和相同服務項目的價格來計算保險償付金額。[13]報銷方

式上，883/2004號條例和2011/24號指令均允許兩種報銷方式——即時結算和非即時結算，但2011/24號指令范圍下的跨境就醫以非即時結算方式為主。即時結算包含三個主要環節，先由醫療機構墊付應報銷金額，進而當地(流入國)社會醫療保險機構對醫療機構進行補償，最終流出國社會醫療保險機構再與流入國保險機構清算費用。而非即時結算是指患者先墊付，再由流出國保險直接對其進行補償。正如前文所述，歐盟跨境就醫管理的兩條法規在費用報銷等方面并非相互獨立，而是有所重疊。在實際操作過程中，常常會出現患者同時適用兩種報銷途徑的場景。此時患者被允許選擇其中一種對自身更為有利的報銷途徑，但不允許兩種途徑雙重報銷。除此之外，也存在患者僅適應一種報銷途徑的場景，如患者跨境并在私立醫療機構接受服務時，僅能通過第2011/24號指令下的途徑實現費用償付。

來源：World Health Organization (2014)圖1　歐盟公民跨境就醫流程

2.3.5 跨境醫療服務質量管理

保證醫療服務質量，是跨境就醫管理過程中不可或缺的一部分。歐盟迄今為止通過諸多措施來保證跨境服務的質量，如推動國家、地區之間使用統一的臨床指南和臨床路徑來保證診療規范性和安全性。[14]除此之外，為了保證患者接受醫療服務的連續性(continuity of care)，歐盟在國家層面呼吁使用標準化的出院日志小結，如統一出院小結的結構、標題、數據要求等格式，并強調通過信息網絡的方式加強出院日志小結在醫療機構之間、醫療機構與初級保健醫生之間的傳遞，從而保證快速、有效地將患者在境內與境外的醫療服務銜接起來。[15]

3 跨境就醫管理案例——德國

3.1德國醫療保險體系概況

德國屬于社會醫療保險，約88%的人口由社會健康保險(Social Health Insurance，SHI)所覆蓋，其余12%由私人健康保險覆蓋。SHI主要通過雇主和雇員的繳費進行籌資，并將所籌集基金分配給社會組織疾病基金會(Sickness Fund)。當前德國約有130家疾病基金會，是社會健康保險的經辦機構，負責醫?；鸬墓芾砼c支付。[16]保障范圍和水平方面，大多醫療服務可全額報銷，僅處方藥和住院服務需要患者共付一定金額，但整體不會超過患者家庭收入的2%。

3.2德國社會健康保險下的跨境就醫現狀

德國是最早開展跨境就醫工作并將患者跨境就醫權利寫入國家法律的歐盟國家之一。據德國第二大疾病基金會Techniker Krankenkasse (TK)統計，該公司800多萬名參保者中，約40%在2008年發生跨境計劃醫療，其中僅有1%申請費用報銷。[2]整體上，跨境就醫呈現就醫人數不斷增多，但尚未對醫?；鸸芾硇纬蓧毫??？缇尘歪t人群以60歲以上老齡人為主，占比近80%。人群職業特征方面，70%為退休人員，職工、家庭主婦和家庭丈夫分別占16%、10%和4%。同時，2010年TK公司一份調查顯示，患者選擇跨境計劃醫療的主要原因有之前良好的就診體驗(43%)、醫療旅游(39%)、節約就醫成本(32%)、對跨境服務提供者的信任(19%)以及為了尋求更好的服務質量(15%)。[16]

3.3德國社會健康保險跨境就醫管理模式

德國社會健康保險跨境就醫管理制度框架主要由第883/2004號條例與第2011/24號指令構成，具體管理模式如下：

(1)所有SHI參保者無需事先申請，可直接前往其它歐盟成員國接受跨境門急診醫療服務，只要該服務被本國SHI覆蓋即可。如參保人只要持有歐洲健康保險卡，就可以在法國任何一家醫院及藥店接受服務。結算時，健康保險卡實時與疾病基金會結算，報銷比例在70%左右。[17]

(2)所有SHI參保者在申請獲得授權后，可在其他歐盟成員國接受跨境住院服務，且要求該服務被本國SHI覆蓋。當本國醫療服務提供機構無法在合理時間期限內提供同樣服務時，患者的跨境就醫申請必須被批準。

(3)跨境就醫費用報銷有第883/2004號條例和第2011/24號兩條途徑可供選擇。前者體現就醫地原則，按照就醫地醫保償付標準與當地服務價格計算報銷金額，而后者與之相反，體現參保地原則?；颊呖筛鶕嶋H情況，選擇福利最大化的途徑進行報銷。

4 中國當前異地就醫管理現狀

4.1跨省就醫政策背景

臀肌攣縮癥在我國發病率比較高，但是其發病機制還不十分明確。常見原因是由于臀部注射了含有苯甲醇作為溶劑的青霉素形成臀部肌肉表面的攣縮帶所致［4］?；颊咄荒懿⑼认露住⒉荒苘E二郎腿，并且髖部常出現彈響。臀肌攣縮癥給廣大患者造成了很大的身心壓力。既往多采用切開松解攣縮帶的方法治療臀肌攣縮癥。但是手術的切口大，不美觀。近年由于關節鏡微創手術的逐步普及，我國劉玉杰教授等率先開始采用關節鏡進行關節外應用［5］。關節鏡微創手術治療臀肌攣縮癥就是關節鏡關節外應用的一大創舉［5～8］。

改革開放以來，東西部經濟發展存在較大的差距，而交通的日益便利使得經濟落后地區的居民為尋求更大的經濟利益，得以流入城市等經濟發達地區尋求工作機會。中國2010年人口普查資料顯示，約有5 800萬因單位派遣或進城務工等原因的異地長期居住或工作人員。[18]大量異地工作或居住人員對異地就醫提出新的要求。同時，在人口日益老齡化的大背景下，越來越多老年人因投靠子女而選擇異地安置，但因戶籍等原因醫療保險關系未能及時轉移，使得異地安置人群對跨省就醫醫保結算服務有較大需求。另一方面，中國當前醫療衛生資源配置不均衡現象依然嚴重，如東部沿海地區擁有全國近45%的衛生人力資源。[19]醫療水平相對落后地區的居民為了能夠滿足自身醫療需求，希望通過轉診到大城市等醫療水平發達地區就診[10]，從而產生異地轉診問題。2009年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，切實加強及改進以異地安置退休人員為重點的基本醫療保險異地就醫結算服務，正式拉開我國基本醫療保險異地即時結算工作的序幕。截至2015年，全國已有28個省份建立了省內異地就醫結算系統，且90%的新農合統籌地區實現省內異地即時結算。[20]在基本實現基本醫療保險省內異地結算的基礎上，2016年5月國家衛生計生委、財政部發布《關于印發全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案的通知》(國衛基層發〔2016〕23號)(以下簡稱《實施方案》)，要求2017年基本實現新農合轉診住院患者跨省定點就醫結報。2016年12月，國家人力資源和社會保障部、財政部發布《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號，以下簡稱《通知》)，提出進一步推動跨省異地就醫工作的展開。

根據各省政策文件和新聞報道資料整理發現，跨省異地就醫直接結算工作已在全國范圍內全面鋪開。其中新農合方面，已有江蘇、河南、貴州、陜西、云南、甘肅和海南七省出臺了關于開展跨省就醫費用即時結報的意見通知或具體實施方案。而城鎮醫療保險方面(包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險)，各省相關正式政策文件較為鮮見，但基本都已開展工作，如北京、江蘇、海南和吉林等27個省份已經接入國家異地就醫結算系統。

4.2跨省就醫管理模式

本文所指的跨省異地就醫人員是指在省外定點醫療機構接受住院服務的患者。直接結算指住院期間的醫療費用在出院結算時，患者只需支付自付部分金額，而保險報銷部分先由醫療機構墊付，而后再由參保地醫療保險經辦機構對該醫療機構進行償付。

4.2.1 跨省就醫的對象

城鎮基本醫療保險和新農合在定義跨省異地就醫的對象范圍時有所不同?！锻ㄖ穼⑿枰邮芸缡♂t療服務的對象劃分為擁有城鎮基本醫療保險的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員以及異地轉診人員，并且當前以解決異地安置退休人員的跨省就醫直接結算問題為主。而《實施方案》所規定的對象僅僅是跨省轉診人員。

4.2.2 跨省異地就醫授權

4.2.3 跨省醫療服務費用報銷

無論城鎮基本醫療保險還是新農合，跨省異地就醫的服務報銷目錄執行就醫地原則，即只要患者所接受的服務被涵蓋在就醫地醫保支付范圍內，就可以享受參保地醫保的償付(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準)。但對于異地就醫的福利待遇，則執行參保地原則，即異地就醫服務所享受的醫保償付水平由參保地醫保相關政策規定(如起付線、報銷比例及封頂線)。

表1　歐盟、中國異地就醫管理模式比較

5 對我國跨省異地就醫管理的啟示

與我國情況不同，歐盟成員國的跨境醫保管理涉及到國家主權問題，因此更注重協調。歐盟實行協調性的醫療保障政策，一方面在于歐盟沒有統一各個成員國醫療保障政策的必要，協調性的醫療保障政策已經最大程度地保障了歐盟成員國的自主權，并不會妨礙歐盟經濟一體化的進程；另一方面，歐盟各個成員國社會經濟狀況、醫藥衛生體制和醫療保障支出水平也有明顯差距，沒有實行統一醫療保障政策的可能性。而我國的異地就醫問題根植于醫保統籌水平低、各統籌地區之間條塊分割，因此應當更多地關注醫療保險政策的統一性[21]，并明確提高保險統籌層次和整合三大基本醫療保險才是治本之道。然而當前各地整合醫保進度不一，且大多僅以市級為統籌單位，跨市和跨省就醫結算問題仍然長期存在。因而在逐步提高醫保統一性如鼓勵有條件地區整合醫療保險、提高醫保統籌層次的同時，還應當關注異地醫保之間的協調性，積極推進跨省醫保結算工作，做到標本兼治。[22]

5.1各省同步推進跨省就醫政策

政策文件是政府出臺和實施，用于解決社會問題，具有指導、調節和控制功能。與歐盟出臺一系列法案和具體實施方案(如規范各成員國醫療保險IT系統建設標準)用于支持跨境就醫管理不同，當前我國各省出臺文件進度不一，除了江蘇、河南等七省出臺相關政策外，其余省份尚未出臺關于開展跨省異地就醫費用直接結算的通知和具體實施方案。政策文件的缺失，一定程度上反映出各省政府在跨省異地就醫管理過程中缺乏完善的頂層設計，這可能會進一步導致各省相關部門在推行跨省就醫工作由于缺乏政策依據而出現工作職責模糊、操作流程不規范以及各地信息系統建設標準不統一等問題。[23]因此，國家及各省有關部門需加快跨省異地就醫即時結算政策和具體實施細則的出臺與落實，保證異地結算工作持續性的同時，做到從國家或省級層面統籌、協調跨省異地就醫監管方式、結算流程、醫保支付和信息系統建設的規范與標準。

5.2增強參保地醫保管理機構的審核權限和能力，構建有序就醫秩序

衛生資源分配不均衡、醫療技術水平的地區差異是跨省就醫現象產生的原因之一。[24]當前我國患者盲目、無序就醫現象普遍存在，一些本可以在參保地接受同等治療的患者，仍選擇去優質醫療資源集中地區如北京、上?；蚴鞘薪邮芊誟25]，造成醫療資源極大浪費。如今跨省就醫直接結算的推行在提高患者醫療服務可及性的同時，也一定程度上加劇患者盲目就醫現象的發生。[22]這種不必要的跨省就醫不僅給參保地醫?；饚碇Ц秹毫?，也加劇就醫地醫療資源的緊張。[26]歐盟跨境就醫管理中同樣存在無序就醫現象，對此歐盟通過嚴格執行“守門人制度”來應對。若相同醫療項目能夠在合理期限內由參保地醫療機構提供，則異地就醫原則上不予批準，從而一定程度上減少盲目異地就醫現象。反觀我國跨省就醫管理，盡管醫保規定患者在異地就醫前需事先辦理備案手續，但不具有對異地就醫申請做出限制性管理的功能，缺乏“守門人制度”，無法規范跨省就醫現象。本研究認為，各省在跨省就醫管理中應借鑒歐盟經驗，嚴格執行“守門人制度”和分級診療。對于跨省就醫申請，若相同醫療項目能夠在合理期限內由參保地醫療機構提供，則原則上不予批準。而對于已移居或長期到其它省份務工人員，一方面出臺措施允許其醫保關系轉移，納入居住地管理，并要求該部分對象在患病就醫時嚴格執行居住地分級診療政策。

5.3拓寬跨省就醫服務機構網絡

根據資料顯示，雖然國家異地就醫結算系統已連接27個省份的醫保系統，但該國家平臺目前僅僅起到信息中轉的作用，尚不能真正實現對跨省就醫進行統一管理。因此當下跨省異地就醫模式以各省份之間點對點的合作為主，而不是在全國范圍以網狀形式全面鋪開的模式。[25]如來自吉林省的患者只能前往與該省簽訂合作協議的海南省就醫，而不能自由選擇其他省份。這些局限均一定程度上限制患者異地就醫的選擇權。基于此，進一步推進異地就醫工作應以拓寬跨省就醫服務提供機構網絡為主，通過篩選、考核及簽訂服務提供合約的方式，允許部分具有高質量、成本效益或可提供差異化服務的二級醫療機構、?？漆t院提供跨省醫療服務，并加強監管。需要指出的是，規范無序就醫與提高患者選擇權之間并不矛盾，即允許患者在多種服務機構之間就醫并不會加劇無序就醫現象。因為兩者在時間上存在一前一后的關系。首先，在異地就醫前期，參保地醫療保險應審核異地就醫申請，根據患者疾病狀態做出是否批準的判斷，以此來規范無序就醫現象。只有在患者獲得批準后，才有后續的患者選擇權。另外，提高患者選擇權還需要真正發揮國家異地就醫結算系統的統籌管理功能，改變當前點對點的模式，允許患者在全國范圍內自由流動。

5.4通過國家異地就醫網絡，加強醫療機構提供異地就醫服務中的監管

醫療服務市場由于信息不對稱、不確定性等特征，存在誘導需求現象。由于缺乏相應的監管機制，流入地醫療機構對異地就醫人員實行差別待遇，亂開大處方、大檢查等現象較為普遍，導致誘導需求現象在異地就醫過程中更為明顯。研究顯示，62.9%的調查對象認為異地就醫過程中存在過度醫療行為，其中47.8%的對象有過使用進口藥品和器械的經歷，且這些藥品和醫療器械往往不在醫療保險報銷范圍內，需要患者自費。有27.5%的對象接受過不必要的檢查，而另外24.7%的對象則認為接受了不必要的治療項目。[25]因此，政府應加強跨省就醫監管，在保證跨省就醫的服務質量的同時降低醫藥費用。本研究認為可借鑒歐盟經驗，首先將異地就醫管理與臨床路徑、規范診療相銜接。推動各省份使用統一的臨床指南和臨床路徑來規范醫療行為、減少變異、降低成本以及提高質量，最終保證異地診療的規范性和安全性。同時，為了保障患者接受醫療服務的連續性，應推動不同地區、級別的醫療機構使用標準化出院小結，并以網絡的方式加強出院小結在患者流入地、流出地醫療機構之間的傳遞。另外，依托國家就醫結算平臺，建立完善協作管理機制。將跨省就醫納入就醫地醫保部門管理范圍，明確參保地和就醫地醫保職責、費用分擔、糾紛調處機制等。允許就醫地醫保部門對異地就醫人員就醫行為進行審查，發現有嚴重違規行為的服務機構，可暫停其直接結算或提供異地醫療服務的權限。[27- 28]

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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