新時代現代醫院管理制度的演進路徑及政策銜接

張　靜　王虎峰

中國人民大學公共管理學院　北京　100872

黨的十九大提出了“實施健康中國戰略”的重大部署，其中“健全現代醫院管理制度”是重要的內容之一。2017年出臺的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》(國辦發〔2017〕67號)(以下簡稱67號文)，對建立現代醫院管理制度作了系統安排。研究如何從理論上闡釋現代醫院管理制度發展的必然性和階段性，弄清楚公立醫院改革同現代醫院管理制度建設之間的聯系，對于推動公立醫院改革健康發展，健全現代醫院管理制度具有重要的理論和現實意義。

1 中國特色的現代醫院管理制度的演進路徑

現代醫院管理制度是我國的一個創造。20世紀末，隨著新一輪醫改的展開，不斷有學者探討在我國建立現代醫院管理制度的問題，這些內容涉及產權、法人治理、監管、醫院內部管理等方面[1-3]，為“現代醫院管理制度”一詞進入到政策話語體系進行了前期鋪墊。2011年，《國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》提到：“探索建立高效的公立醫院管理體制，形成規范化的公立醫院法人治理結構，積極推進現代醫院管理制度。”這是“現代醫院管理制度”首次在政府文件中出現。2012年《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》和《國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》等文件分別以“建立現代醫院管理制度”和“加快建立現代醫院管理制度”進行公立醫院改革部署，標志著現代醫院管理制度開始居于重要的改革地位。2015年伊始，建立現代醫院管理制度頻繁在醫改文件中被提及；2016年，現代醫院管理制度的地位進一步提升，全國衛生與健康大會首次提出要著力推進包括“現代醫院管理制度”在內的五項基本醫療衛生制度建設。至此，現代醫院管理制度已成為我國基本醫療衛生制度的五個重要支柱之一，位置凸顯。同年12月份印發的《國務院關于印發‘十三五’深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(以下簡稱“十三五”醫改規劃)則用專門章節對現代醫院管理制度進行了詳細規劃；2017年67號文出臺，建立現代醫院管理制度的政策框架得以確立。

從這個過程中看，我國現代醫院管理制度的探索經歷了從概念提出到內涵不斷豐富，從公立醫院改革的措施到一項宏觀制度的變遷，其演變的過程可以概括為三個階段：第一個階段(2011—2015年)是概念提出及其內涵探索階段，這個階段，每個文件中對現代醫院管理制度表述的內容不盡相同，內涵的界定變動較大；第二個階段(2016年)是確立制度地位的階段，將現代醫院管理制度上升為基本醫療衛生制度的五個支柱之一；第三個階段(2017至今)是構建制度框架的階段，對現代醫院管理制度內涵和主要構架進行了明確。

2 制度框架的確立

67號文是我國建立現代醫院管理制度的頂層設計政策，整個制度以“兩層結構”和“三份權力清單”勾畫出醫院治理體系的政策框架。

2.1宏觀層面外部治理的三個關系

從宏觀層面看，主要是理清了三個方面的關系，即明晰了政府與醫院、社會與醫院、黨與醫院之間的關系。[4]明確了政府舉辦職能、公立醫院經營管理自主權、政府監管職能三份權力清單。

2.2微觀層面內部治理的制度安排

從微觀層面看，對醫院內部治理進行了制度安排：首先，以醫院章程為基礎規定了醫療機構的運行規范。其次，明晰了醫院內部決策機制的組織架構和途徑；繼之，通過制定保障醫院科學運轉的八項核心制度來明確科學管理的“四至”，使醫院內部治理體系高效、安全、有效發揮作用；同時，呈現了健全民主管理制度、加強醫院文化建設、實施全面惠民便民服務”的“軟性管理”內容(圖1)。

圖1　67號文確定的現代醫院管理制度政策架構

3 銜接和遞進：把握公立醫院綜合改革與現代醫院管理制度的關系成為制度建設的關鍵

改革與制度建設究竟有著怎樣的關系？是重新開始還是政策延續？兩者之間有多大程度的關聯？為了準確回答這個重大問題，將公立醫院綜合改革的政策與67號文進行比對來分析兩者之間的關系。

2010年，原衛生部等5部委發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，16個有代表性的城市作為國家聯系指導的改革試點城市。2012年，《國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》明確了第一批改革試點縣，之后經過2014年和2015年兩次擴面，縣級公立醫院改革已經全面推開。2015年國家認真總結前期試點經驗，先后印發了33號文和38號文，其中38號文是中央全面深化改革領導小組審定的第一個醫改文件，也代表了十八大后我國對公立醫院綜合改革的頂層設計。33號文和38號文均是既往公立醫院改革政策延續和完善的成果，其政策要素、基本路徑和政策要求基本一致，但是38號文對公立醫院改革而言更加具有權威性，同有關現代醫院管理制度構建的67號文更加具有可比性。因此，本文選取38號文來代表公立醫院綜合改革的政策，與67號文的政策框架進行文本比對和分析(表1)。

表1　67號文與38號文政策框架和要點的比對

注：“—”代表“無”。限于篇幅將政策要點內容省略

第一，在67號文的23個主要政策指標中，18個均為38號文的政策內容所覆蓋，兩者高度一致；第二，67號文的78個政策要點中，有47個與38號文內容交叉相容，這充分體現出兩個文件在頂層設計上的緊密銜接、承上啟下的關系。第三，67號文包含一些全新的創新點，如內部治理維度中的“健全科研管理制度和醫院文化”2個政策指標，38號文未涉及；67號文中黨的建設維度中包含3個政策指標，是首次被提出。由此可見， 38號文著眼點多在宏觀層面改革，重點在管理體制、運行機制的9項改革，以及醫保支付和監管、分級診療制度建設等4項制度層面。而67號文的頂層設計則側重于醫院宏觀至微觀層面的制度安排，重點是對醫院內外部治理體系制度的設計，尤其對于醫院內部治理體系的制度建設中提出了13項重點任務。

4 公立醫院綜合改革的廣度和深度以及現代醫院管理制度定型的難度分析

本文從改革的廣度、深度和現代醫院管理制度定型的難度兩個視角討論現代醫院管理制度進展的程度，以及制度建立基礎條件的關系，以明確下階段需要重點解決的問題。

4.1我國公立醫院綜合改革進度分析

從我國公立醫院綜合改革的廣度和深度兩個維度進行分析，可以明晰改革進程。縣級公立醫院綜合改革：2012年第一批試點，2014年擴大試點，到2015年全面推開；城市公立醫院綜合改革：從2012年16家試點起，經過3次擴大試點，到2017年9月底前也全面推開；同時，2015年和2016年國家還批復了兩批共11個綜合醫改試點省份。5年時間，公立醫院改革完成了廣度上的全覆蓋，按照38號文確定的公立醫院改革要點內容，公立醫院要實現醫藥分開、調整醫療服務價格、醫保制度配套和支付方式改革、創新編制和人事管理、建立符合行業特點的薪酬制度、參加施行分級診療等主要任務。而對照“十三五”醫改規劃中提出的2017和2020年深化醫藥衛生體制改革主要目標以及專項政策明確的試點進度，其進度顯然是不平衡的，除了取消藥品加成和調整醫療服務價格全覆蓋外，其他內容：如創新編制和人事管理、建立符合行業特點的薪酬制度、參加施行分級診療(醫聯體)等工作，仍有相當多的地區或者醫療機構沒有開展。因此，可以說廣度上全覆蓋，深度上不平衡，這是改革的總體特征。

4.2現代醫院管理制度定型的難度分析

作為一項改革內容，只有部分醫療機構試點，就不能認為是完成了制度建設。據以上分析可見，在38號文和67號文共同明確的內容中，還有一些薄弱環節需要加強。同時，67號文首次明確的內容中，如宏觀治理層面的加強黨的領導、加強社會監督和行業自律，微觀制度層面的制定醫院章程、按章辦事、民主管理制度等，這些全新要求的實現，不能僅依靠醫療機構及行政主管部門，還有賴于相關部門，乃至社會治理方面的協同和支持。

5 如何推進現代醫院管理制度建設

5.1組織變革理論視角下的改革與制度建設

從組織變革理論角度來分析公立醫院綜合改革與現代醫院管理制度建設間的關系，可以得出更加深入的結論。組織變革可看作是對組織平衡狀態的一種打破，要經歷三個階段：解凍—變革—再凍結。解凍一旦完成，就可以推行變革，但僅僅引入變革并不能確保它的持久，新的狀態需要平衡驅動力和制約力兩種力量，使新的狀態穩定下，即再凍結，這樣變革后的狀態才可持續[5-6]。作為改革主體的公立醫院，其是否達到了組織變革的“再凍結”階段，決定了其制度建設的基礎和穩固性。因此，只有公立醫院綜合改革的目標路徑實現了，并且在醫療機構這一組織層面穩定下來，實現了再凍結，現代醫院管理制度這一新的制度才具備了建立的基礎，因此，改革和制度建設有著內在的統一性，不是互相脫節的兩個階段。

5.2深刻理解改革與制度的不同側重點才能準確把握制度建設的方向

公立醫院改革同現代醫院管理制度建設具有緊密的承接關系：首先,公立醫院改革文件為現代醫院管理制度設計進行了鋪墊。公立醫院改革多針對于政府層面的體制改革和政府與醫院間的機制改革，重點理順政府之間的權力、責任和義務配置，以及政府與醫院之間的權力、責任和義務配置[7-13]。可以說公立醫院改革取得的巨大成效就在于為現代醫院管理制度建設提供了更加良好的體制機制支撐，才得以使得現代醫院管理制度在內部治理體系的制度安排上更加深入、清晰；第二，38號文解決的是體制機制改革問題，而67號文解決的是制度安排問題。38號文在其指導思想中指出要充分發揮公立醫院公益性質和主體作用，著力推進各種體制機制改革為主，提出要為持續深化公立醫院改革，形成可復制、可推廣的實踐經驗。而67號文的頂層設計框架更多著眼于醫院內、外部治理體系的具體制度安排，要通過不斷深化公立醫院改革而逐步實現；第三，從政策形成過程看，公立醫院改革與現代醫院管理制度屬于制度形成的先后承續的不同階段，符合中國改革試點的邏輯。《中國新醫改理念和政策》[14]一書中提到，要將理論觀點轉化為現實公共政策，即從理論觀點到現實制度安排需要一定的過程。現代醫院管理制度將前期改革中積累的寶貴經驗進行總結、提煉，使之上升為制度，這也符合政策形成特別是中國改革試點推進的邏輯。

5.3如何行動？

5.3.1 把握深化改革和制度法制化相銜接、相統一的問題

深化改革和建立現代醫院管理制度理論上不沖突，因為按照組織變革理論的“三段論”，任何改革都要經過解凍、變革、再凍結的過程，問題的關鍵是，要把握哪些問題需要上升到法律層次進行固化，哪些問題沒有解決或者沒有徹底解決不宜簡單固化，只有分清楚這些情況，才能實現深化改革和制度建設的無縫銜接和有機統一。

5.3.2 逐步出臺細則和具體實施辦法

應該出臺細則明確在現代醫院管理制度中如何體現加強黨的領導。再如，對于醫院章程的法律地位問題，如何確認章程的效率，如何實現醫院章程從無到有，從有到優，也需要一定的細致規范。

5.3.3 設立理事會開展適應各類醫院的分類指導

試點地區經驗表明，公立醫院比較少的地區理事會可以建在市一級層面，統一研究解決問題；對于一些較大的醫療集團，理事會可以建在集團層面；對于規模較大的醫院也可以在醫院層面建立理事會。選擇在不同層面建立理事會的考慮因素主要包括兩點：一是醫院的規模和地區醫療資源規模；二是決策針對性和普適性之間的取舍和平衡。在醫院層面建立理事會，理事會決策的針對性顯然比市級和醫療集團層面針對性強[15]。

5.3.4 在實踐中探索非營利社會辦醫和營利性社會辦醫的制度建設

對于非公醫療機構，特別是非公非營利性醫療機構，則意味著從頭開始建立制度，缺乏基礎和經驗，因此，對于非公醫療機構的制度建設也應該不斷加強 。[16]

5.3.5 不同職能部門之間的協同和配合的問題

適應現代醫院制度體系建立的要求，目前是重點解決“統籌履行政府辦醫職責”和“積極探索公立醫院管辦分開的多種有效實現形式”的問題，而未來則需要通過系統地進行政府職能轉變，達到不同職能部門之間的協同和配合的問題，以最終推進現代醫院管理制度建設的目標實現。

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