甲氨蝶呤或來氟米特聯(lián)合潑尼松治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察*

王堂香，鄧?yán)枥瑁瑥埳罚瑢O令妹，朱小清

（海南省三亞市人民醫(yī)院血液腫瘤風(fēng)濕免疫科，海南 三亞 572000）

近年來，我國老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者逐年增多，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等癥狀，病情遷延反復(fù)，若不及時(shí)治療，將侵犯其他系統(tǒng)及組織，引發(fā)全身癥狀及體征，嚴(yán)重危害患者生命安全[1]。臨床常采用改善癥狀藥（糖皮質(zhì)激素）和緩解病情藥（如甲氨蝶呤及來氟米特）治療，且以往常選擇單藥治療，雖取得一定效果，但不能明顯降低再住院率[2]。為此，本研究中探討了老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最佳藥物治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)血清學(xué)及免疫學(xué)檢查、X線攝片檢查，并結(jié)合病史、臨床癥狀及體征，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；其他各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；思維感受正常，溝通及表達(dá)能力良好；對(duì)本研究相關(guān)用藥無過敏癥狀；無血液疾病；本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；研究對(duì)象及其家屬均知曉試驗(yàn)內(nèi)容，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：目前已用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物治療；嚴(yán)重胃腸道疾病、營養(yǎng)不良，中度以上貧血；感染、心肌梗死等其他急性并發(fā)疾病；腫瘤；嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知功能障礙；嚴(yán)重過敏體質(zhì)或?qū)λ幬锊荒苣褪埽幻黠@外傷、休克；心、肝功能嚴(yán)重?fù)p害；其他家族遺傳病。

病例選擇與分組：將我院2012年1月至2016年12月診治的132例老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，各33例。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 4組患者一般資料比較（n＝33）

1.2 方法

MTX組患者口服甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字 H31020644，規(guī)格為每片 2.5 mg）15 mg，1次/日；MTX聯(lián)合組在MTX組治療基礎(chǔ)上加服醋酸潑尼松龍片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020771，規(guī)格為每片 5 mg）10 mg；LEF 組口服來氟米特片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080420，規(guī)格為每片 10 mg）20 mg，1 次 /日；LEF 聯(lián)合組給予來氟米特片（用法同LEF組）及醋酸潑尼松龍片（用法同MTX聯(lián)合組）治療。4組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療期間隨時(shí)監(jiān)測患者的生命體征，觀察用藥后有無藥品不良反應(yīng)。觀察各組患者關(guān)節(jié)腫脹及壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分、類風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中，VAS評(píng)分由患者根據(jù)視覺模擬量表自行評(píng)斷，評(píng)分越高表明疼痛癥狀越嚴(yán)重；采用膠乳顆粒增強(qiáng)免疫比濁法測定CRP水平；不良反應(yīng)主要包括胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、紅腫及頭暈疼痛等。參照文獻(xiàn)[4]判定療效，顯效：血清因子檢查、癥狀及體征改善率大于75%；有效：上述指標(biāo)改善率介于30%～75%；無效：上述指標(biāo)改善率小于30%。總有效＝顯效＋有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行 t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。MTX組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢紅腫各1例；MTX聯(lián)合組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢紅腫、頭痛各1例；LEF組無不良反應(yīng)；LEF聯(lián)合組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)疼痛、晨僵為主要癥狀，其病情反復(fù)遷延，影響發(fā)病的因素較多，增加治愈難度。以往臨床常選用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素改善病情，臨床常用免疫抑制劑主要有甲氨蝶呤，能抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制脫氧核糖核酸(DNA)生物合成，對(duì)胸腺核苷酸合成酶也有一定抑制作用，可協(xié)同促進(jìn)免疫抑制，且主要針對(duì)細(xì)胞分裂的G1晚期[5]。來氟米特為新型免疫抑制劑，能較好地抑制嘧啶的從頭合成，還能抑制酪氨酸激酶活性，進(jìn)一步減少嘧啶的形成，減少活化的淋巴細(xì)胞，在細(xì)胞分裂的G1早期起到較好的免疫抑制效果[6]。潑尼松具有高效抗炎作用，肝首過代謝率較高，對(duì)機(jī)體損害較小，可有效抑制免疫反應(yīng)，降低抗體合成率，同時(shí)減輕抗原、抗體結(jié)合產(chǎn)生的酶促反應(yīng)，降低組胺等活性介質(zhì)的釋放量，減輕對(duì)骨組織及其他部位的損傷，從而較好地改善病情[7]。這些藥物單用即可取得一定療效，但再住院人數(shù)反而逐年增多。這是因?yàn)楸静〕c人們的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣改變有關(guān)外，還與患者常伴有其他組織系統(tǒng)疾病相關(guān)，這些因素均會(huì)影響常規(guī)藥物的臨床療效[8]。

本研究結(jié)果顯示，與單一口服MTX或LEF治療方案相比，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療能起到較好的抗炎、抗風(fēng)濕及免疫抑制效果，對(duì)改善老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等癥狀有協(xié)同促進(jìn)作用，臨床應(yīng)用效果確切[9]。進(jìn)一步對(duì)比可見，MTX與LEF雖為免疫抑制劑，但LEF發(fā)揮作用較早，故試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示療效略優(yōu)于MTX。同時(shí)相關(guān)研究顯示，MTX長期應(yīng)用會(huì)抑制骨髓，不良反應(yīng)較大，并會(huì)提高癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[10]，故LEF組不良反應(yīng)發(fā)生率低于MTX組。

表2 4組患者臨床療效比較[例（%），n＝33]

表3 MTX組與MTX聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況比較（，n＝33）

表3 MTX組與MTX聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況比較（，n＝33）

注：與本組治療前比較，●P ＜0.05。表 4同。

組別MTX組MTX聯(lián)合組t值P值關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（個(gè)） VAS評(píng)分（分） 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（個(gè)）治療前4.18 ± 1.06 4.24 ± 1.12治療后3.72 ± 0.28●2.56 ± 0.33●15.40＜ 0.05治療前56.47 ± 12.47 56.42 ± 12.36治療后27.87 ± 5.43●16.79 ± 5.66●8.11＜ 0.05治療前3.88 ± 1.65 3.69 ± 1.72治療后2.68 ± 0.19●1.91 ± 0.12●19.68＜ 0.05組別 晨僵時(shí)間（min） CRP（mg/L） RF（IU /mL）MTX組MTX聯(lián)合組t值P值治療前118.03 ± 5.76 117.11 ± 5.24治療后58.28 ± 5.34●46.58 ± 5.07●9.13＜ 0.05治療前12.31 ± 1.57 12.26 ± 1.64治療后6.35 ± 1.02●9.72 ± 1.21●12.23＜ 0.05治療前498.42 ± 13.48 492.67 ± 12.48治療后224.15 ± 10.34●176.89 ± 10.45●18.47＜ 0.05

表4 LEF組與LEF聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況比較（，n＝33）

表4 LEF組與LEF聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況比較（，n＝33）

關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（個(gè)） VAS評(píng)分（分） 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（個(gè)）組別LEF組LEF聯(lián)合組t值P值治療前4.36 ± 1.21 4.38 ± 1.27治療后3.63 ± 0.38●2.41 ± 0.27●15.03＜ 0.05治療前56.28 ± 12.38 56.39 ± 12.35治療后27.84 ± 5.27●15.15 ± 5.19●9.86＜ 0.05治療前3.75 ± 1.62 3.68 ± 1.70治療后2.63 ± 0.18●1.85 ± 0.14●19.65＜ 0.05組別LEF組LEF聯(lián)合組t值P值晨僵時(shí)間（min） CRP（mg/L） RF（IU /mL）治療前118.45 ± 5.86 117.35 ± 5.43治療后57.68 ± 5.28●45.36 ± 5.62●9.18＜ 0.05治療前12.48 ± 1.48 12.45 ± 1.54治療后6.25 ± 1.28●9.91 ± 1.26●11.71＜ 0.05治療前496.88 ± 13.62 496.68 ± 12.92治療后223.82 ± 10.47●174.53 ± 10.26●19.32＜ 0.05

綜上所述，應(yīng)用MTX或LEF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可發(fā)揮協(xié)協(xié)同作用，能改善患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等癥狀，控制病情發(fā)展，不良反應(yīng)較少，有助于提高療效，改善患者生活質(zhì)量。但本研究仍有不足，如研究對(duì)象例數(shù)不足、統(tǒng)計(jì)誤差等，需進(jìn)一步研究。

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