甲氨蝶呤或來氟米特聯合潑尼松治療老年類風濕關節炎臨床觀察*

王堂香，鄧黎黎，張生梅，孫令妹，朱小清

（海南省三亞市人民醫院血液腫瘤風濕免疫科，海南 三亞 572000）

近年來，我國老年類風濕關節炎患者逐年增多，臨床主要表現為關節疼痛、晨僵等癥狀，病情遷延反復，若不及時治療，將侵犯其他系統及組織，引發全身癥狀及體征，嚴重危害患者生命安全[1]。臨床常采用改善癥狀藥（糖皮質激素）和緩解病情藥（如甲氨蝶呤及來氟米特）治療，且以往常選擇單藥治療，雖取得一定效果，但不能明顯降低再住院率[2]。為此，本研究中探討了老年類風濕關節炎的最佳藥物治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：根據血清學及免疫學檢查、X線攝片檢查，并結合病史、臨床癥狀及體征，符合類風濕關節炎診斷標準[3]；其他各項生命體征平穩；思維感受正常，溝通及表達能力良好；對本研究相關用藥無過敏癥狀；無血液疾病；本研究通過醫院醫學倫理委員會批準；研究對象及其家屬均知曉試驗內容，并簽署知情同意書。

排除標準：目前已用糖皮質激素及細胞毒性藥物治療；嚴重胃腸道疾病、營養不良，中度以上貧血；感染、心肌梗死等其他急性并發疾病；腫瘤；嚴重精神疾病及認知功能障礙；嚴重過敏體質或對藥物不能耐受；明顯外傷、休克；心、肝功能嚴重損害；其他家族遺傳病。

病例選擇與分組：將我院2012年1月至2016年12月診治的132例老年類風濕關節炎患者按隨機數字表法分為4組，各33例。4組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 4組患者一般資料比較（n＝33）

1.2 方法

MTX組患者口服甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字 H31020644，規格為每片 2.5 mg）15 mg，1次/日；MTX聯合組在MTX組治療基礎上加服醋酸潑尼松龍片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020771，規格為每片 5 mg）10 mg；LEF 組口服來氟米特片（江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，國藥準字H20080420，規格為每片 10 mg）20 mg，1 次 /日；LEF 聯合組給予來氟米特片（用法同LEF組）及醋酸潑尼松龍片（用法同MTX聯合組）治療。4組均連續治療3個月。

1.3 觀察指標及療效判定標準

治療期間隨時監測患者的生命體征，觀察用藥后有無藥品不良反應。觀察各組患者關節腫脹及壓痛數、晨僵時間、疼痛視覺模擬（VAS）評分、類風濕因子（RF）、C反應蛋白（CRP）水平及不良反應發生情況。其中，VAS評分由患者根據視覺模擬量表自行評斷，評分越高表明疼痛癥狀越嚴重；采用膠乳顆粒增強免疫比濁法測定CRP水平；不良反應主要包括胃腸道反應、皮膚瘙癢、紅腫及頭暈疼痛等。參照文獻[4]判定療效，顯效：血清因子檢查、癥狀及體征改善率大于75%；有效：上述指標改善率介于30%～75%；無效：上述指標改善率小于30%。總有效＝顯效＋有效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析。計數資料以百分率表示，行 χ2檢驗；計量資料以表示，行 t檢驗，多組間比較采用方差分析，采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。MTX組出現胃腸道反應、皮膚瘙癢紅腫各1例；MTX聯合組出現胃腸道反應、皮膚瘙癢紅腫、頭痛各1例；LEF組無不良反應；LEF聯合組出現胃腸道反應1例。

3 討論

類風濕關節炎以關節疼痛、晨僵為主要癥狀，其病情反復遷延，影響發病的因素較多，增加治愈難度。以往臨床常選用免疫抑制劑或糖皮質激素改善病情，臨床常用免疫抑制劑主要有甲氨蝶呤，能抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制脫氧核糖核酸(DNA)生物合成，對胸腺核苷酸合成酶也有一定抑制作用，可協同促進免疫抑制，且主要針對細胞分裂的G1晚期[5]。來氟米特為新型免疫抑制劑，能較好地抑制嘧啶的從頭合成，還能抑制酪氨酸激酶活性，進一步減少嘧啶的形成，減少活化的淋巴細胞，在細胞分裂的G1早期起到較好的免疫抑制效果[6]。潑尼松具有高效抗炎作用，肝首過代謝率較高，對機體損害較小，可有效抑制免疫反應，降低抗體合成率，同時減輕抗原、抗體結合產生的酶促反應，降低組胺等活性介質的釋放量，減輕對骨組織及其他部位的損傷，從而較好地改善病情[7]。這些藥物單用即可取得一定療效，但再住院人數反而逐年增多。這是因為本病除與人們的生活環境、飲食習慣改變有關外，還與患者常伴有其他組織系統疾病相關，這些因素均會影響常規藥物的臨床療效[8]。

本研究結果顯示，與單一口服MTX或LEF治療方案相比，聯合糖皮質激素治療能起到較好的抗炎、抗風濕及免疫抑制效果，對改善老年類風濕關節炎患者關節疼痛、晨僵等癥狀有協同促進作用，臨床應用效果確切[9]。進一步對比可見，MTX與LEF雖為免疫抑制劑，但LEF發揮作用較早，故試驗數據顯示療效略優于MTX。同時相關研究顯示，MTX長期應用會抑制骨髓，不良反應較大，并會提高癌癥發病風險[10]，故LEF組不良反應發生率低于MTX組。

表2 4組患者臨床療效比較[例（%），n＝33]

表3 MTX組與MTX聯合組各項指標改善情況比較（，n＝33）

表3 MTX組與MTX聯合組各項指標改善情況比較（，n＝33）

注：與本組治療前比較，●P ＜0.05。表 4同。

組別MTX組MTX聯合組t值P值關節腫脹數（個） VAS評分（分） 關節壓痛數（個）治療前4.18 ± 1.06 4.24 ± 1.12治療后3.72 ± 0.28●2.56 ± 0.33●15.40＜ 0.05治療前56.47 ± 12.47 56.42 ± 12.36治療后27.87 ± 5.43●16.79 ± 5.66●8.11＜ 0.05治療前3.88 ± 1.65 3.69 ± 1.72治療后2.68 ± 0.19●1.91 ± 0.12●19.68＜ 0.05組別 晨僵時間（min） CRP（mg/L） RF（IU /mL）MTX組MTX聯合組t值P值治療前118.03 ± 5.76 117.11 ± 5.24治療后58.28 ± 5.34●46.58 ± 5.07●9.13＜ 0.05治療前12.31 ± 1.57 12.26 ± 1.64治療后6.35 ± 1.02●9.72 ± 1.21●12.23＜ 0.05治療前498.42 ± 13.48 492.67 ± 12.48治療后224.15 ± 10.34●176.89 ± 10.45●18.47＜ 0.05

表4 LEF組與LEF聯合組各項指標改善情況比較（，n＝33）

表4 LEF組與LEF聯合組各項指標改善情況比較（，n＝33）

關節腫脹數（個） VAS評分（分） 關節壓痛數（個）組別LEF組LEF聯合組t值P值治療前4.36 ± 1.21 4.38 ± 1.27治療后3.63 ± 0.38●2.41 ± 0.27●15.03＜ 0.05治療前56.28 ± 12.38 56.39 ± 12.35治療后27.84 ± 5.27●15.15 ± 5.19●9.86＜ 0.05治療前3.75 ± 1.62 3.68 ± 1.70治療后2.63 ± 0.18●1.85 ± 0.14●19.65＜ 0.05組別LEF組LEF聯合組t值P值晨僵時間（min） CRP（mg/L） RF（IU /mL）治療前118.45 ± 5.86 117.35 ± 5.43治療后57.68 ± 5.28●45.36 ± 5.62●9.18＜ 0.05治療前12.48 ± 1.48 12.45 ± 1.54治療后6.25 ± 1.28●9.91 ± 1.26●11.71＜ 0.05治療前496.88 ± 13.62 496.68 ± 12.92治療后223.82 ± 10.47●174.53 ± 10.26●19.32＜ 0.05

綜上所述，應用MTX或LEF聯合糖皮質激素治療老年類風濕關節炎，可發揮協協同作用，能改善患者關節疼痛、晨僵等癥狀，控制病情發展，不良反應較少，有助于提高療效，改善患者生活質量。但本研究仍有不足，如研究對象例數不足、統計誤差等，需進一步研究。

參考文獻：

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