卡托普利防治老年冠脈造影或介入治療造影劑腎病55例臨床觀察

杜艷彬，袁祖軍，白亞君

（四川省南充市中心醫院腎內科，四川 南充 637000）

現階段，冠狀動脈造影術及經皮冠狀動脈介入術陸續被應用于臨床，由于手術中使用了碘造影劑，故與其相關的造影劑腎病發病率日漸升高，成為醫源性腎功能衰竭最常見的原因[1]。其發病機制尚不明確，臨床也無確切的防治方法，不僅增加了住院時間，也耗費了更多的醫療費用。很多老年人合并高血壓、糖尿病或高血脂等病癥，發生造影劑腎損害的概率更高，且預后效果不良。為此，本研究中觀察了卡托普利對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)患者冠狀動脈造影或介入治療術后造影劑腎病的防治效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準[2]：參照歐洲泌尿生殖放射學會2015年發布的造影劑指南中造影劑腎病相關標準，血管內使用造影劑3 d內伴有腎臟損害，血清肌酐(SCr)水平較基礎值上升超過 25%，或 SCr升高不低于 0.3 mg/dL(44.2 μmol/L)。

納入標準：符合冠心病的臨床診斷標準；無其他藥物禁忌；患者自愿接受本研究，并均簽訂知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝55）

排除標準：擬行冠狀動脈旁路移植術；患糖尿病、腎功能不全、消化道出血或合并感染等；入院前2個月內使用過造影劑或類似藥物；其他原因引起的腎損害。

病例選擇與分組：選擇醫院擬行冠狀動脈造影或介入治療的冠心病患者110例，按隨機數字表法分為對照組和治療組，各55例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

1.2 干預方法

治療前，治療組患者口服卡托普利片（常州制藥廠有限公司，國藥準字H32023731，規格為每片25 mg），每次12.5 mg，每日2～3次，對照組患者口服安慰劑淀粉片，每次0.2 mg，每日2次。兩組患者均服藥至造影后48 h。

1.3 觀察指標及療效判定標準

造影前及造影后48，72 h使用肌酐（Cr）檢測試劑盒，采用PA速率比色法測定患者Cr水平，99mTc－DTPA攝取法（Gates法）測定腎小球濾過率（GFR），觀察腎小球的功能動態；通過速率散射比濁法檢測患者尿中α1微球蛋白（α1－ MG）、微量白蛋白（mAlb）、轉鐵蛋白（TRF）及免疫球蛋白（IgG）水平；觀察造影后 1周內，患者出現造影劑腎病的情況。參照美國腎臟病基金會提出的“腎臟病生存質量指導”判定療效[3]。腎功能下降，即 GFR ＜ 60 mL /（min·1.73 m2），伴或不伴腎損害。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2和表3。本研究中共有造影劑腎病6例（5.45% ），其中對照組 4 例（7.27% ），治療組 2 例（3.64%），組間發生率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），但均不需接受血液透析治療。

3 討論

造影劑腎病是冠心病患者住院時間增加及住院費用高的直接原因，還可增加心臟不良事件發生率及院內病死率，對患者健康造成巨大威脅。現階段尚未形成完善的診斷標準，按不同標準計算的發病率也有較大差異，國外報道一般為3%～14%，而高危患者不低于20%[4－5]。近些年，已有文獻報道某幾類藥物能防治該病，但為公眾所信賴、療效確切的常規藥物尚未出現。

近期研究發現，本病發生機制和腎外髓部位血流下降有緊密聯系，此時，一氧化氮（NO）減少、腎素－血管緊張素－醛固酮系統被成功激活，以及內皮素－1升高均可誘發腎血管舒張或收縮，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）能對這一過程產生影響[6]。一般認為，正常狀態下，ACEI類藥物對腎功能有一定的保護作用，但也有研究顯示其可能損傷腎功能，使造影劑腎病惡化，特別是腎功能不全患者，這種情況更常見[7－8]，且對于高齡或慢性腎病患者，還可能使GFR降低或SCr上升。總而言之，冠心病患者長時間服用ACEI類藥物相對普遍，且腎功能不全可作為造影劑腎病的獨立預測因子[9－10]。

表2 兩組患者腎功能指標比較（，n＝55）

表2 兩組患者腎功能指標比較（，n＝55）

注：與本組術前 24 h比較，*P ＜0.05；與對照組時點比較，△P ＜0.05。

時間SCr（μmol/L） CCr（mL /min） GFR[mL /（min·1.73 m2）]術前24 h術后48 h術后72 h對照組70.3 ± 40.7 102.1 ± 40.7*86.2 ± 35.6*治療組74.1 ± 19.0 92.5 ± 27.5*76.3 ± 26.5*△對照組83.2 ± 17.0 69.4 ± 22.2*77.8 ± 30.5*治療組69.4 ± 22.2 63.3 ± 27.2*76.7 ± 22.4*△對照組93.4 ± 22.4 71.3 ± 43.4*85.7 ± 22.4*治療組92.7 ± 23.2 82.4 ± 25.2*94.2 ± 31.5*△

表3 兩組患者造影前后 Alb，TRF，α1－MG，IgG水平比較（，n＝55）

表3 兩組患者造影前后 Alb，TRF，α1－MG，IgG水平比較（，n＝55）

注：與對照組同時點比較，*P ＜0.05。

組別mAlb(mg /mmoL) TRF(mg /L) α1－ MG(mg /L) IgG(mg /mL)對照組治療組造影前23.57 ± 2.82 24.90 ± 2.98造影后48 h 34.95 ± 5.98 26.02 ± 2.63*造影前1.75 ± 0.43 1.85 ± 0.37造影后48 h 3.84 ± 1.23 2.55 ± 0.94*造影前7.81 ± 1.86 8.68 ± 1.86造影后48 h 13.70 ± 2.35 9.36 ± 1.87*造影前9.03 ± 2.01 8.72 ± 1.56造影后48 h 12.50 ± 3.75 9.57 ± 1.91*

劉吉國等[11－12]觀察了94例經皮冠狀動脈造影的患者，證實預防性使用他汀類藥物有助于下調經皮冠狀動脈造影或經皮冠狀動脈支架植入術患者術后的中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）水平，觀察組患者腎臟受損程度相較于對照組更輕微。可見，該類藥物對造影劑腎病有一定的防治效果。本研究中，兩組患者使用造影劑后對腎小球功能均有很大的影響。與造影前相比，造影后48 h患者的SCr水平明顯上升，而GFR明顯下降。另外，治療組患者的腎小球功能受損程度相較于對照組更小，患者大多恢復到造影前水平；而對照組的SCr和GFR水平相較于造影前及治療組同期均更低，對照組造影劑腎病發生率與治療組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

造影劑可對腎小球功能產生影響，對老年冠心病患者而言，卡托普利可防治造影劑腎病和保護腎功能。老年冠心病患者較特殊，易合并慢性腎臟病。接受冠狀動脈介入診療后，造影劑腎病的發生率明顯上升。腎臟受損方式，很多時候和冠狀動脈病變的嚴重性和造影劑的用量相關，同時也會影響臨床預后。而ACEI類藥物的應用，可以對造影患者的腎臟提供較好的保護。諸多研究的結果有差異[13－15]，其根源在于入選群體、使用劑量有差異。但共同點在于，冠心病介入術前需對各類危險因素進行評估，引入水化療法等，糾正和調節危險因素，可減少造影劑腎病的發生。本研究中，ACEI類藥物對冠心病患者的腎功能并無損害作用，然而，對同時伴有糖尿病及腎功能不全的高危患者，其損害作用并未明確。今后，仍應通過納入大樣本、多中心試驗來對冠心病患者進行研究，為臨床防治造影劑腎病及其相關損傷提供更多的依據，促進合理用藥。

參考文獻：

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