重建股骨矩加長柄雙動頭半髖關節置換與PFNA治療高齡股骨粗隆間不穩定骨折探討＊

管振華，彭觀榮，饒文群，鐘章榮

(江西省于都縣人民醫院關節科，于都 342300)

隨著我國社會經濟持續快速發展，人民生活水平顯著提高，我國人口結構老齡化日趨明顯，隨之高齡股骨粗隆間骨折的發病率明顯增加，約占骨折總發病人數的1.3%，嚴重影響老年患者的生活質量[1，2]。該類患者常伴有其他合并癥及不同程度骨質疏松，大多數是不穩定性骨折，治療上存在比較大困難。高齡患者骨折后需長期臥床，可能引起肺部感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等多種并發癥，甚至出現臟器功能衰竭導致死亡，故臨床上宜選擇一種創傷小、操作簡便、固定可靠、早期恢復正常行走及術后并發癥少的手術方式[3]。選取我院骨科自2016年1月至2017年3月收入住院的60例高齡股骨粗隆間不穩定骨折患者予以重建股骨矩加長柄雙動頭半髖關節置換與PFNA(防旋股骨近端髓內釘)手術治療，觀察兩組患者手術時間、術口長度、術中出血量、術后隱性失血量、負重時間、髖關節功能及相關并發癥進行比較分析，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院骨科在2016年1月至2017年3月所收治的高齡股骨粗隆間不穩定骨折患者60例，均為70歲以上高齡患者，年齡70-95歲，平均80.5歲。其中男26例，女34例。受傷原因：自行摔倒45例，交通傷15例，其中10例合并其他部位骨折。經X線檢查，所有患者均屬于Evans-Jensen分型[4]中的V型。合并癥：高血壓20例、冠心病14例、糖尿病10例、慢性肺部疾病8例，術前心電圖異常8例。按照隨機數字表法隨機分為THA組（30例）和PFNA組（30例），兩組患者在年齡、性別、合并癥等一般情況分布無統計學差異（P＞0.05），手術時間在傷后 3-8d，平均 4.9d。

1.2手術方法術前準備：雙髖關節正側位X線片及髖部CT平掃加三維重建，傷后入院即予皮膚牽引固定，積極完善術前檢查，全身狀況按照自定風險指數進行評估，并積極治療合并癥，術前常規禁食禁飲12h，術前30min靜脈滴注廣譜抗生素。

PFNA組：采用腰硬聯合麻醉。麻醉滿意后，患者平臥于骨科牽引床上，在C臂機透視下牽引復位（先外展中立位牽引，然后患肢內收10°-15°，足內旋維持復位），透視見骨折復位滿意（頸干角、前傾角合適）后，患肢術區常規消毒、鋪巾，取患側大粗隆頂點體表為術口起點，在皮膚向上縱行延長切口6-10cm，逐層切開，逐層分開臀中肌與臀小肌至大粗隆頂點，仔細止血，以大粗隆頂點偏前梨狀窩作為進針點并擴大，插入髓腔導針并穿過骨折端進入髓腔，C臂透視下見導針在髓腔中央、位置良好，用開口器開口（注意保護軟組織），根據術前計劃選用合適的PFNA主釘，沿導針插入股骨髓腔內，拔出導針，安裝導向器，在透視下調整主釘位置滿意后，在螺旋刀片的鉆頭導向器接觸皮膚部位作約2.5cm的縱行切口，用彎鉗頓性分離達骨面，用近端瞄準臂定位，經套筒鉆入合適的導針，經過股骨頭頸壓力骨小梁達股骨頭關節面下5-10mm（軟骨下），髖關節正側位透視確定導針位于股骨頭頸格式位置，用直徑大小合適的鉆頭鉆透股骨外側皮質后，沿套筒打入大小合適的螺旋刀片，用錘子打擊螺旋刀片連接桿微端使其進入股骨頭軟骨下合適位置，順時針旋轉連接桿使螺旋刀片加壓骨折端并處于鎖定狀態，然后在PFNA主釘遠端鎖定螺釘瞄準器處予尖刀在皮膚處作小切口長約1.5cm，用彎鉗頓性分離達骨面，并用合適的鉆頭鉆透股骨雙側皮質，擰入長短合適的螺釘，最后擰入合適的主釘尾帽（長尾帽，可鎖定螺旋刀片，起防旋轉作用），再次經C臂透視證實骨折復位固定滿意，PFNA主釘、螺旋刀片及遠端鎖定螺釘位置滿意，生理鹽水稀釋的碘伏水、生理鹽水、加入慶大霉素的生理鹽水多次交替沖洗術口，術口確切止血，術口留置引流管（術后即刻打開），清點器械及紗布無誤后，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋術口并固定，患肢予彈力繃帶從足趾部向上至大腿根部逐步纏繞并固定，結束手術，患者手術順利，麻醉滿意蘇醒后安返病房。

THA組：采用腰硬聯合麻醉。麻醉滿意后，患者取向健側臥位，患肢術區常規消毒、鋪巾，采用常規后外側入路，以大粗隆頂點為中心為標志作弧形切口切開皮膚，長約6-10cm，逐層切開皮下脂肪層、闊筋膜張肌、臀大肌，注意保護臀上神經、坐骨神經，做T字形切開關節囊，保持外展肌在大粗隆的附著及連續性，向下延伸緊貼骨面分離部分短外旋肌群、梨狀肌，顯露患側髖關節，術中逐步內收內旋患肢顯露股骨頸或使使其脫位，在股骨小粗隆向上1-1.5cm處予電鋸截斷股骨頸，用取頭器取出股骨頭及碎骨片，進一步內旋患肢充分顯露髖關節腔，再次用電鋸或咬骨鉗修整股骨頸截骨面，盡量保護轉子前方軟組織（以免損傷髖關節前方血管、神經等），清除髖關節增生滑膜、股骨頭圓韌帶殘端及關節內碎骨片，注意徹底止血。術中外展肌附著的大粗隆骨折塊均需選用鋼絲、可吸收縫合線等予以復位固定，小粗隆骨折塊需根據復位難易程度、固定后的穩定性等因素決定取舍[5]。大小粗隆骨折塊復位滿意，予鋼絲或可吸收縫合線捆綁固定后，清除大粗隆內側面開路進口處的軟組織，予盒式開口器開口，予最小號鉸刀逐步擴大股骨髓腔，再予最小號股骨髓腔銼逐步擴大股骨髓腔，選用合適的股骨假體柄插入髓腔，評估假體柄的位置及各向穩定性，根據術前計劃及術中情況選用骨水泥型或生物型假體，若選用生物型股骨假體柄，則打合適型號的加長柄至滿意的深度（注意控制股骨前傾角），然后將股骨距復位并予可靠固定，若選用骨水泥型假體，則予骨水泥槍將骨水泥注入股骨髓腔內，再將骨水泥加長柄插入髓內至合適位置，股骨矩骨缺損處予骨水泥充填重建，最后安裝不同規格的股骨頭雙動頭試摸測試大小是否合適，選用合適的雙動頭假體并安裝，復位假體，活動髖關節正常，髖關節松緊度合適、無脫位傾向，髖關節各向活動良好，C臂透視見髖關節假體位置滿意，生理鹽水稀釋的碘伏水、生理鹽水、加入慶大霉素的生理鹽水多次交替沖洗術口，術口確切止血，留置術口引流管，清點器械及紗布無誤后，并逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋術口并固定，患肢予彈力繃帶從足趾部向上至大腿根部逐步纏繞并固定，結束手術，患者手術順利，麻醉滿意蘇醒后安返病房。

1.3術后處理治療組和對照組術后均予消腫止痛、預防感染、預防下肢深靜脈血栓、抗骨質疏松、能量支持及相關內科疾病對癥治療，術后均予患肢外展位丁字鞋固定。根據術口術后當日引流量（＜50ml/d）拔管，術后第1d開始指導患者主動行患肢股四頭肌等長收縮、關節屈伸及踝泵訓練，并逐步加強鍛煉，并予CPM被動鍛煉關節，指導患者及家屬練習坐位，定期翻身、拍背，防治長期臥床引起肺部感染、壓瘡等并發癥。術口敷料若有滲液，則及時予換藥更換敷料，若術口干潔，常規3d換一次藥，術后12d術口常規拆線出院，THA組患者術后1周統一指導患者扶助行器下床活動，PFNA組患者術后2周開始扶助行器下床患肢部分負重活動。出院后醫囑告知兩組患者術后第1、2、3、6、12個月定期返院復診并復查髖關節DR片，根據術后X線檢查結果，PFNA組患者骨折完全愈合后完全負重行走。

1.4觀察指標兩組患者觀察指標包括手術相關指標及術后恢復情況，手術相關指標有手術時間、術口長度、術中出血量、術后隱性失血量、負重時間；術后12m后對兩組患者進行隨訪，按Harris評分標準[6]評價髖關節功能，總分100分，90-100分為優，80-89分為良，70-79分為可，低于70分為差。髖關節功能評分以末次隨訪結果為準。

1.5統計學方法本次研究中各數據都使用SPSS 19.0統計軟件加以處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示有差異，則存在有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者在術口長度、術中出血量、術后隱性失血量比較經術后隨訪，兩組在手術切口長度、術中及術后隱性失血量比較，兩者的差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1　兩組在術口長度、術中出血量、術后隱性失血量的比較

2.2兩組患者在手術時間、下地負重時間、術后相關并發癥的比較經術后隨訪，THA組術后1w內出現呼吸系統感染1例，經治療后痊愈，1例術后3m復查X線檢查提示大小粗隆處鋼絲斷裂，但患者無臨床癥狀未予特殊處理；PFNA組在住院期間出現呼吸系統感染2例及泌尿系統感染1例，1例在隨訪中出現深靜脈血栓再次住院，予對癥治療后好轉出院，1例術后6m內出現PFNA螺旋刀片切出股骨頭關節面到達髖關節腔內，再次住院重新改用鎖定鋼板翻修術治療后恢復良好，1例患者隨訪中因外傷致患肢股骨干中段 （PFNA遠端）骨折，再次住院手術更換加長PFNA翻修術治療后恢復良好出院。經隨訪數據統計，THA組術后并發癥發生率為6.67%，PFNA組為20%。兩組患者在手術時間、下地負重時間、術后相關并發癥比較，兩者之間的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組在手術時間、下地負重時間、術后相關并發癥的比較

2.3兩組患者術后Harris髖關節功能評分比較經術后隨訪，THA組中優10例，良17例，可2例，差1例；PFNA組中優5例，良19例，可4例，差2例。THA組優良率90%，PFNA組優良率80%，THA組優于PFNA組，差異有統計學意義。見表3。

表3　兩組術后Harris髖關節功能評分比較[n(%)]

3　討論

3.1股骨粗隆間骨折特的發病特點及現狀隨著我國社會人口的老齡化，高齡者（≥70歲）因骨質疏松導致髖部骨折發病率逐年增高，有研究表明股骨粗隆間骨折在老年髖部骨折的發生率已接近4%，并以每年1%-3%比例遞增[7]。據統計，以往采用保守治療股骨粗隆間骨折大多能愈合，但容易發生髖內翻，下肢短縮，患者需長期臥床并發癥較多，病死率為15%-20%[8]。長期臥床除了發生并發癥外，原有的內科疾病也會加重，經過長期的臨床實踐已證明，采用手術治療盡早恢復患肢功能并降低并發癥的發生率已成為共識[9]。對于高齡的股骨粗隆間骨折患者，入院后應積極完善術前準備，及時治療合并癥，正確的術前評估及手術計劃，在家屬理解病情及同意手術治療，在確保生命安全前提下，應爭取盡早手術，減少臥床時間，促使患者能盡早下地活動，幫助患者早日康復，最終改善患者生活質量，恢復日常的生活自理能力。

3.2人工髖關節治療的目的對于該類損傷治療的目的就是盡快恢復髖關節功能活動，減少臥床時間，降低臥床帶來的各種并發癥，防治基礎疾病加重或并發癥發生，最終改善患者生活質量。因高齡患者大多數有骨質疏松癥，且病情較重，大多數股骨粗隆間骨折屬于EvansIII-IV型不穩定性骨折，破壞了股骨粗隆內側結構連續性，股骨距處骨缺損，通過股骨矩區的應力難以傳導，使內固定的把持力降低，難以達到初始堅強的穩定，導致內固定松動、螺釘穿破股骨頭關節面，髖內翻及骨折延遲愈合等并發癥[10]。目前，人工髖關節置換術治療該類疾病折，術中骨水泥凝固后可達到即刻穩定，骨折固定可靠，髖關節疼痛明顯減輕，患者術后可早期下地活動，快速康復，減少長時間臥床引起的并發癥，明顯提高生存期內的生活質量，最快促使患者康復，目前該技術已逐漸被人們認可并接受。因此，對于高齡股骨粗隆間不穩定性骨折采用人工關節置換術，手術操作性強，手術安全，術后療效確切。

3.3重建股骨矩加長柄雙動頭半髖關節置換術的治療體會

3.3.1把握時機，確保安全患者入院后盡早完善術前檢查、手術計劃，盡快請相關科室會診治療并發癥。所有患者均需進行術前風險評估，這是圍手術期安全的重要保證，應充分告知患者及家屬病情、治療方案及麻醉手術風險、可能并發癥。根據文獻[11，12]提出的風險指數，主要包括受傷前生活能力、合并癥、健康狀態及年齡四個方面，滿分16分。分值越大，手術越安全。≥15分，手術安全；12-14分較安全；8-11分相對安全；＜8分手術相對禁忌；＜6分手術絕對禁忌。

3.3.2人工半髖關節假體的選擇不穩定性股骨粗隆間骨折屬于大小粗隆合并股骨矩骨折，需要選用近端帶孔的加長型假體柄，通過假體近端的孔，可用鋼絲或可吸收線固定復位滿意的大小轉子及股骨矩骨折，增強假體近端穩定性。研究表明，股骨粗隆間骨折所殘留的股骨近端穩定結構平面比股骨頸骨折位置低，根據力學原理要求股骨假體柄固定力臂必須相應延長，這就要求使用加長柄進行固定。現代對于高齡患者的手術要求，要求創傷小、時間短、出血少及早期下地行走活動，重建股骨矩的骨缺損是穩定假體的保障，因此術中需常規重建股骨距處的骨缺損。目前，對于該類患者我們術前常規備近端帶孔的加長股骨柄骨水泥型及生物型雙動頭假體，假體的選用需根據術前計劃及術中情況選用。

3.3.3復位和重建股骨近端 （大小轉子及股骨矩）骨折塊是手術的關鍵股骨矩是股骨上段的一個重要承載結構，也是股骨上端偏心性受載的著力點，起加強股骨頸基底部的功能。在術中盡可能完整保留小轉子及股骨矩骨折塊并復位，選用鋼絲或可吸收縫線進行捆綁固定，對于粉碎嚴重而無法保留的小轉子及股骨矩，取出碎骨塊，并用骨水泥重建、塑形股骨矩骨缺損，然后將取出的碎骨塊拼植于骨水泥外，并予鋼絲或縫線捆綁固定。大轉子高點是臀肌的附著點，術中必須保留并復位大粗隆骨塊，術中用鋼絲行8字捆扎固定恢復外展肌力量，避免患者術后假體脫位及影響步態。

3.3.4骨水泥的應用骨水泥應用的關鍵是保證假體、骨水泥、骨皮質三者之間緊密接觸，達到假體的早期穩定，實現早日下地行走要求，因此術中需正確使用骨水泥[13]。術中使用骨水泥真空攪拌器，可確切驅除空氣，縮短骨水泥工作時間，減少污染，使骨水泥強度明顯增強，髓腔予脈沖沖洗器徹底沖洗髓腔柄干燥后，插入髓腔遠端塞的位置要合適，位于假體遠端2-3cm處，再予骨水泥槍注入骨水泥，需特別注意的是骨水泥需在面團期注入髓腔內，這時候的骨水泥最合適，術中需充分加壓，使骨水泥充分滲透入松質骨腔隙，加強假體、骨水泥、骨皮質三者之間緊密接觸，可實現假體的早期穩定及延長假體使用壽命。

[1]王江華，余雄武，孫宏斌.股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折 31 例分析[J].中國醫學創新，2011，8(12)：64-65.

[2]周方.股骨粗隆間骨折治療失誤及挽救措施 [J].國際骨科學雜志，2008，29(1)：74-75.

[3]歐陽少明，高勇.人工髖關節置換治療19高齡股骨粗隆間骨折療效分析[J].江西醫藥，2012，47（10）：875-876.

[4]Fung W，Jonsson A，Buhren V，et al.Classifying intertrochanteric fractures of the proximal femue：does sxperience matter?[J].Med Princ Pract，2007，16(3)：198-202.

[5]Haidukewych GJ，Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures[J].J Bone Jiont Sung Am，2003，85(5)：899-904.

[6]WH H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Jiont Surg Am，1969，51：737-755.

[7]CummingsSR，MeltonLJ.Epidemiologyandoutcomesof osteoporotic fractures[J].Lancet，2002，359(9319)：1761-1767.

[8]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社.2008.708.

[9]GrimsrudC，MonzonRJ，RichmanJ，etal.Cementedhip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures[J].J Arthroplasty，2005，20：337-343.

[10]江平頻，張新武，付桂蓮.PFNA和DHS治療老年股骨粗隆間不穩定性骨折的對比研究[J].江西醫藥，2015，50（2）：130-132.

[11]Mohamed K，Copeland GP，Boot DA，er al.An assesment of the POPSUM system in orthopaedic surgery[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(5)：735-739.

[12]Poulain S，Bauer T，Begue T，et al.Prospetive study assessing quality of life after hemarthroplasty for hip fracture[J].Rve Chir Orthop Reparactice Appar Mot，2005，91(5)：423-431.

[13]朱光明，徐耀增，耿德春，等.骨水泥型雙極股骨頭假體應用于高齡不穩定股骨轉子間骨折16例 [J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13：7683-7686.