精細化管理推進我院信息化建設

任福樂　樊瑜源　張飛

隨著我國醫療衛生事業改革發展進程的不斷深入，以信息現代化為主要標志的現代化醫院建設或改造已成為行業的普遍共識和追求。至有許多醫院已經把信息化改造建設工作做為改善服務質量，提高運營效率，增強自身競爭能力，實現醫院持續、穩定發展的戰略高地。然而，如何下好醫院信息化建設發展這盤大棋？筆者認為，必須在準確把握醫院信息化發展趨勢，鳥瞰全國乃至世界信息化發展前沿技術應用的前提下，結合本單位實際，全面思考，準確定位，堅持精細化建設和管理思路，最終實現“既滿足當前又兼顧未來發展”的信息化建設目標。本著精細化建設和管理思路，我們自2014年開始著手，對醫院信息化改造建設進行全面思考、論證和設計。

一、精細化管理的信息化建設框架

在堅持精細化管理理念宗旨統攬下，我們信息科自2014年開始對全院信息化改造建設進行思考設計。通過外出學習請教、參加專業培訓、深入研究國內信息化建設先進醫院的經驗，對我院信息化建設現狀、需求、發展目標進行了全面分析研究，并經過反復推敲論證，初步形成了我院精細化管理的信息化建設框架，即：“1+2+3”框架。

其中“1”指的是一個中心：以大數據分析應用為中心；“2”指的是兩個抓手：以閉環管理和知識庫為抓手；“3”指的是三個支撐：以醫療質量與安全管理、醫院資源管理和患者智能服務為支撐。

二、“1+2+3”框架下的系統規劃設計

1、一個中心

要完成以大數據分析應用系統為中心的系統規劃設計，必須建設臨床數據中心和運營數據中心，同時結合數據倉庫和BI等技術，實現面向主題的數據分析決策。規劃的大數據分析應用主要包括：臨床決策分析應用和運營管理決策分析應用兩個部分。

在臨床決策應用部分中主要包括：

（1）集成視圖

有別于傳統數據庫視圖，集成視圖以合適的UI集中展示醫療活動中需要的客觀數據，提供全過程醫療數據的圖表化表達，實現對各種醫學影像、心電、麻醉監護數據、手術、醫囑、用血、檢驗、舌像、脈象信息等多種醫療數據的綜合閱覽分析，為臨床醫護人員提供統一的、完整的、單一界面的數據整合視圖。集成視圖打破院區、科室、系統的數據界限，實現信息資產收益最大化。

（2）全文檢索

采用最新的搜索引擎技術，對大量病歷進行全文檢索，定位到病歷內部的關鍵字，并將關鍵字進行高亮顯示，方便查詢。

（3）結核、腫瘤分析管理

通過定制科研數據收集模板從臨床中直接采集科研病歷，進行標準化的臨床數據管理。對海量臨床數據信息進行深入挖掘和分析，多維度多層次的病歷數據分析。

重點分析結核、腫瘤等胸部疾病的發病誘因、病癥特征、發展趨勢、死亡率等。研究與該類疾病相關理化指標。通過數據挖掘和趨勢預測功能，幫助發現隱藏在醫療數據背后的規律；提供不同疾病的處方配伍，協助醫學科研人員進行處方配伍方面的研究。

（4）醫療服務最佳實踐和服務差異性分析

通過臨床數據倉庫及面向主題的數據集市，采用多維分析、統計分析、數據挖掘手段，提供針對病種的診療方案及其療效的比較信息給醫學科研人員，幫助他們確定最佳的臨床治療方案及實踐。

整合我院的信息系統和病歷系統，利用預設的關鍵指標為基礎的分析模式，激活多維分析和實時監測，提供全方位的運營報告。以監測和評估醫療服務質量，包括醫院感染率及手術成功率。

在運營管理決策分析應用中主要針對院、科兩級管理層面，規劃了面向七個主體的分析決策應用。

2、兩個抓手

閉環管理和知識庫作為精細化管理的抓手，對精細化管理有著非常重要的意義，被列為醫院電子病歷應用等級評審（五級、六級）和三級醫院評審的重要考核內容。信息系統建設過程中以其為主線，貫穿所有業務系統的建設。

（1）關于閉環管理

閉環管理的“開環”和“閉環”來自于自動化控制領域，“環”指的是信息的路徑，閉環管理下信息流是一個完整的鏈條，有開始、執行、反饋等環節，整個信息流的全生命過程能夠實現可追溯管理。

閉環管理的PDCA循環是一個持續改進模型，包括持續改進 （check/study）、處理（action），它是全面質量管理所應遵循的科學程序。它有兩個特點：第一，大環套小環：如果把整個醫院的工作作為一個大的PDCA循環，那么各個部門、小組則有各自小的PDCA循環，大環帶小環，一級帶一級，從而構成一個運轉體系；第二，階梯式上升：PDCA循環不是在同一水平上循環，每循環一次，就解決一部分問題，又進入下一次循環，階梯式上升。

在醫囑閉環管理建設方案中從醫生下達醫囑開始，護士校對醫囑，醫囑信息相繼傳遞到各個執行部門（如藥房、檢驗科、放射科、功能科、手術室等），藥房進行擺藥、發藥，護士執行相關的藥物及治療醫囑，患者接受檢查、檢驗、手術等，并返回相關的檢驗、檢查結果，直到完成醫囑的全部過程，醫囑執行流程中各個環節的狀態構成了醫囑生命周期的基礎。在執行過程中不同內容的醫囑有不同的執行過程，對長期醫囑有多個執行過程，執行次數的多少由醫囑的開始時間、結束時間和頻次決定。醫囑一經生成，醫院各個系統就會根據醫囑流程分類規范產生不同執行流程，并產生各執行過程信息記錄，直至醫囑被停止。停止醫囑雖然可以對其進行查詢與統計，但它屬于醫囑的生命周期流程控制范圍。

醫囑閉環管理系統就是應用自動識別、移動醫療、物聯網、自動化等成熟技術，在整個醫療過程中，也就是醫囑生命周期內，實現醫囑執行全過程管理和反饋的相關系統。通過醫囑閉環管理，可以對醫囑生命周期的每個步驟進行嚴格、透明的控制，確保醫囑得到準確的執行，降低醫療差錯，有效控制醫療質量。同時對醫囑執行結果的反饋，可以對當前醫囑做出及時的評價，并制定下一步醫療計劃。

（2）關于知識庫應用

知識庫也叫專家系統，是計算機人工智能學科的一個應用分支，核心組成部分包括：規則庫（我們通常說的知識庫）、知識庫（業務數據庫）和推理機（推理引擎）。知識庫是基于大數據分析的典型應用，能對臨床醫護人員的決策提供幫助，因此是電子病歷應用等級評審和三級醫院等級評審中的必答題。知識庫系統應用主要包括：藥品知識庫、診斷知識、檢查知識庫、檢驗知識庫、病歷知識庫、護理知識庫和醫保知識庫以及特別是建立起的針對肺結核、腫瘤等重點疾病早期診斷、預防治療等特色專業知識庫。

3、三個支撐

1）醫療質量與安全管理

由于缺乏信息系統支撐，傳統的醫療質量管理存在著事后化、被動化、不可知、不可控等問題，急需通過醫療質量閉環管理系統的建立，形成實時化、環節化、主動化、閉環式的醫療質量管理新模式，實現全院性的醫療環節質控，包含醫療護理、藥品、檢查檢驗、醫療設備、電子病歷、院內感染等質量監控，涵蓋了患者從入院到出院的全部醫療活動過程，實現即時質控、終末質控和反饋改進的統一，形成全流程醫療質量閉環管理。其重點側重于即時質控和終末質控。

即時質控：實時采集全院各醫療質控環節的監測數據，進行分析預測和實時干預。建立完善的即時質控體系，必須完成以下內容：一是建立質量測評標準知識庫，根據國家衛計委頒布的《醫院工作制度》、《電子病歷基本規范（試行）》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《醫療質量和醫療安全核心制度》等規范標準以及國家、省市相關醫療管理規定要求，建立以電子病歷質控為核心的質量測評標準知識庫，達到事前有預警、事中有提醒、事后有監控反饋的目標，系統一旦發現問題，即時提醒，并實行全程跟蹤，直至錯誤被修正，促使醫療質量標準持續性不斷改進和提高。二是建立實時監測并反饋質控信息的預警干預系統，輔以質量測評標準知識庫系統進行實時監督指導。以電子病歷質控為例，從病歷的時效性、完整性、正確性方面進行預警和干預。護理質量管理的即時質控，需要完成護理風險評估、護理風險預警、護理不良事件上報等內容。我院建設的醫療質量即時質控系統包括：病歷質量控制、護理質量控制、臨床路徑管理、院內感染管理、合理用藥以及抗菌藥物分級管理等系統。

終末控制：事后評價作為即時質控的補充，主要是通過數據倉庫技術進行各項醫療指標（如《三級綜合醫院醫療質量與控制指標》）的統計、分析、鉆取等，為決策者提供科學依據，促進醫療質量的持續改進。我院建設的終末質控系統主要包括醫療質量評價指標系統、病種質量與費用控制系統和滿意度調查與控制系統。

2）醫院資源管理

（1）醫院物流管理系統

根據我院現有的物流管理系統存的在問題，信息化建設側重點放在：通過集成平臺打通物流管理系統與HIS、財務、成本核算系統之間的壁壘，實現互聯互通；建立二級或多級庫房，實現各病區、手術室、消毒供應室等衛生材料的精細化管理；建立高值耗材全程可追蹤管理，以虛擬二級庫房管理方式完成對高值耗材的管理，同時利用條碼技術、無線應用技術實現對高值耗材的全流程閉環追溯管理。

（2）醫院財務和人力資源管理系統建設

基于HRP系統建設，以全成本核算和績效考核為中心，全面預算管理為主線，建立起事前預算、事中控制、事后分析的閉環管理模式，以多種考核模式量化考核醫務、護理、醫技以及行政后勤人員的績效，實現醫院財務的全流程閉環管理和績效管理的科學化。

3）患者智能服務

患者是醫院服務的對象，醫院除了要為患者提供高質量的臨床診療服務外，還應該把圍繞臨床診療的其他業務環節如掛號、繳費、預約、排隊等也納入提供優質高效服務的范圍，同時拓展院外服務，將院前、院中、院后串聯，為患者提供全流程閉環服務，讓患者不僅身體康復，還要有良好的就醫體驗。

診前系統主要是為患者在來醫院就診前，提供多種渠道的信息查詢、預約掛號服務及相關人性化的提醒服務；診中系統主要是患者在院的就診服務，建設的重點是導向式的提醒提示（如檢查檢驗導診單等）、智能的輔診預約（分時段全預約）以及服務提醒、自助打印等；診后系統是指患者結束就診后，為了完善醫院服務，通過多種渠道為患者提供健康服務及醫院與患者之間相互交流的平臺。

三、精細化管理的信息化建設路徑

精細化管理必須解決四個方面的問題，首先需要解決數據的存在性問題，即精細化管理所需要的數據應由業務系統自動生成，避免人為錄入，這樣可以在源頭保障數據的準確性、及時性和全面性。其次需要解決數據如何來的問題，即精細化管理所需要的數據從哪個系統里采集以及如何采集，統一采集口徑，并實現數據的清洗和標準化。再次需要解決數據的存儲問題，以數據倉庫為基礎，面向主題的數據分類存儲方式，這樣可以對數據進行比較、計算、篩選、預測、趨勢分析和關聯分析，將數據轉化成精細化管理所需要的信息。最后需要解決信息展現問題，即將有效的信息以恰當的方式清晰地呈現如統一門戶、OA、微信、短信、APP等。