雄安新區醫療衛生機構設置一級診療模式構想

任抒揚 任保輝

【摘要】目的：探索雄安新區醫療機構設置方案及衛生診療模式。方法：對照研究北京市西城行政區域內醫療機構設置和三級醫療機構分級診療模式的現狀，借鑒國內各地衛生改革的相關成果，以雄安新區總體設計為依托，以創新機制為宗旨，以衛生事業改革的要求為參照，以醫療機構設置的基本理論為基礎，規劃新區衛生模式。結果：在我國現行的三級醫療機構分級診療體系的大框架下，在深圳、上海浦東等地兩級架構醫療體系規劃的基礎上，雄安新區實施創新的一級診療衛生模式，以保障新區的醫療衛生服務高水準、高效率運轉，并儲備可持續發展的能力。結論：國家要求雄安新區要開創國家級新區和城市發展的全新模式，提供優質公共服務，配套優質醫療資源，構建體制機制新高地。這些定位，為新區謀劃實施一級診療衛生模式提供了充分的社會基礎和政策基礎。新模式對于未來我國城市衛生事業改革也有推動、借鑒和標桿作用。

【關鍵詞】醫療資源;雄安新區;分級診療;一級診療;創新機制

成立河北雄安新區，是黨中央作出的一項重大的歷史性戰略決策，是千年大計、國家大事。根據中央的要求，新區要開創城市發展的全新模式，推進體制機制改革，更好發揮政府作用，充分提高基本公共服務水平，配套優質醫療資源。新區定位如此高端，醫療衛生事業如何把握機遇、探索創新機制？醫療機構如何設置以滿足新區對優質公共服務的要求？深化改革的大背景下，新區如何帶頭開創城市衛生發展的全新模式？本文對照研究了北京市西城行政區域內醫療機構設置和三級醫療機構分級診療模式的現狀，并借鑒國內各地衛生改革的相關成果，對雄安新區的醫療機構設置及衛生診療模式做了初步的探索。

一、對照研究：北京市西城行政區域內醫療機構設置及醫療服務現狀

北京市西城行政區域內現有醫療機構數量龐大（表1），醫療資源豐富，綜合醫療水平和診療能力在全國處于先進水平。此現狀是百余年來時代變遷、社會發展過程中本區域的地域特殊性造成的，與國內其他地區相比，鮮有共性，也難以復制。

（一）區域內醫療機構設置特點

1.醫療機構多元化

區域內醫療機構在隸屬關系、類別、規模、級別等方面具有鮮明的多元化特點。分別隸屬于中國醫學科學院、北京大學、北京市、中國中醫科學院、西城區、軍隊、中央部委及市區各級企事業單位、高等院校等，類別有綜合醫院、專科醫院、中醫醫院、民族醫院、中西醫結合醫院、社區衛生中心、衛生所（室）、診所等，醫院規模從2000張床位的大型綜合醫院到中小型醫院及不設床位的小型機構，醫院級別從大型三甲醫院到二級、一級醫院，再到未評級醫院。醫療機構設置門類齊全，面面俱到。

2.衛生行政多頭管理

醫療機構的主管、兼管部門有國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局、北京市衛生健康委員會、西城區衛生健康委員會等各級政府衛生行政機關;有中國醫學科學院、中國中醫科學院等國家最高學術機構;有北京大學、首都醫科大學、北京中醫藥大學等高等院校;有軍隊衛生管理部門，有醫療機構所歸屬的各企事業單位等。有的醫院同時接受多個上級部門的多重管理。

3.醫療機構設置現狀的合理陛

在歷史的不同階段，這些醫療機構的服務職能在不斷地發生變化。大型知名醫院越來越多地承擔起了國家醫療中心的使命，服務范圍逐漸擴大。中小型醫院與大型知名醫院的綜合服務能力差距呈現加大的趨勢。居民就醫對醫院級別的要求逐漸提高，對大型醫院的依賴性增強。從本區居民的醫療需求看，大型醫院優質醫療資源表現為設置絕對過剩和供給相對不足的狀態，中小型醫院則表現為設置和供給雙重相對過剩的狀態。區域內醫療機構設置合理性不足，有待深化改革，進一步調整。

4.三級醫療機構實施分級診療

區域內三級、二級、一級醫療機構按照國家及北京市的要求實行分級診療。部分一級醫療機構、社區衛生中心已經具備了向二級、三級醫院轉診的途徑。政府牽線、大型醫院牽頭的各級、各類醫療聯合體正在形成。在一些成熟的醫聯體內，不同等級醫院之間的上下雙向轉診途徑已經日臻成熟。

（二）區域內醫療服務情況及公平性

1.醫療服務情況

北京市西城區面積50.70平方公里，第六次全國人口普查數據顯示，常住人口124.33萬人。2016年擁有的醫療資源情況如下（表2、表3）。

數據顯示，西城區每千人床位數、每千人醫師數、每千人護士數分別是北京市全市平均水平的2.3倍、2.1倍、2.6倍，是全國平均水平的2.4倍、4.4倍、5.2倍。

區域內有這么多優質醫療資源，本區居民應該能夠便捷地享受到相應的高質量醫療服務，但是事實并非如此。區域內部屬和北京市屬知名醫院充當著中國北方甚至是全國醫療中心的角色，中國醫學科學院阜外心血管病醫院和北京兒童醫院更是著名的國家心血管病中心和國家兒童醫學中心。這些知名醫院承載的醫療任務巨大，服務對象不僅僅是本區居民和北京市居民，而是全國甚至是國際患者，有限的優質醫療資源供給無法滿足龐大的醫療需求，醫院處于過度飽和狀態。2013年北京市醫療機構的總診療人數中近一半是外地患者，協和醫院、天壇醫院等外地患者就診比例超過了70%，本區居民到這些醫院就診難、住院難的現象非常突出，與此同時，基層醫療衛生機構部分醫療資源閑置，優質醫療資源配置不合理。 2.醫療服務公平性 衛生資源配置的公平性對于保障居民特別是弱勢群體的基本衛生服務需要、維護健康公平、促進社會經濟發展十分重要。西城區域內醫療衛生資源配置在地理分布公平性和人口分布公平性方面較其他地區占有巨大的優勢。但是，由于區域外大量患者的涌人，優質醫療衛生資源總量呈現出供給相對不足的狀態，本區居民醫療需求的公平性反而處于劣勢地位，居民健康權的平等保護和公共衛生服務的均等分配反而得不到有效保障。

二、雄安新區醫療機構設置一級診療模式構想

雄安新區發展定位是貫徹落實新發展理念的創新發展示范區、開放發展先行區等，重點任務之一是提供優質公共服務、推進體制機制改革與創新。醫療衛生事業如何創新？醫療機構設置如何創新？

中央編辦在同意設立河北雄安新區管理機構的批復中要求：要按照“黨政合設”和“精簡、高效、統一”的原則，組建中共河北雄安新區工作委員會。新區探索管理新模式，綜合設置黨政辦公室、黨群工作部、改革發展局、規劃建設局、公共服務局、綜合執法局和安全監管局等7個內設機構。減少管理層級，推行“聘任制”和靈活的用人制度。

這些原則，同樣適合于指導新區醫療機構設置及衛生模式的設立。

對照、借鑒西城行政區域內醫療機構設置三級診療模式，參照深圳特區、浦東新區醫療機構設置兩級診療模式，本文提出新區醫療機構設置一級診療模式的新思路。其基本含義用三個“一”概括：在新區范圍內，未來只設立一個衛生行政管理部門，統管新區的衛生工作;只按照三級甲等綜合醫院一個類別、標準設置若干醫院;每所醫院負責一定區域內居民全方位的醫療衛生服務。

（一）衛生行政管理機構與醫學教育機構

在新區設立的公共服務局內，衛生行政管理職能與醫學教育職能合并設立，由同一個委員會統籌管理，共享人力資源、辦公資源、基礎設施、政策資源，簡化行政程序，提高公共資源利用率。

1.衛生行政管理

新區只設立一個衛生行政管理部門，管理層級扁平化。如果將來新區政府層級的設計里有市級、區級機構，在區一級政府層面不設立衛生管理部門，也不設立區級醫療機構，也不接受外部力量來新區獨立設置、運行醫療機構。

2.雄安大學醫學院（部）

設置教學型醫院，是保障醫院高水準的必要條件之一。新區建設伊始，同步建設雄安大學（暫用名）醫學院，醫療機構運營與醫學教育同步進行。一方面是教學醫院的自身使命，另一方面，未來從各地來新區執業的有研究生帶教任務的醫務人員，可以把原有帶教任務轉移到這里接續進行，不中斷教學，同時可以繼續招生。醫學院招生從臨床技能方向的碩士、博士研究生開始，不能中斷的科學學位研究生培養可與外地大學聯合培養。經過幾年過渡，待醫學院相關教學、科研條件建設成熟以后，再適時啟動本科生教育。

（二）醫療機構

關于新區公共服務建設，習近平總書記強調，基本公共服務均等化是有序疏解北京非首都功能的重要前提，新區的規劃發展要以人為本，公共服務水平高的地方更具吸引力，新區的基本公共服務水平甚至可能會高于現在的北京。本著為新區居民提供高質量的醫療服務、增強新區吸引力和醫療公平.陛的原則，新區只設立高等級醫療機構。

1.三級綜合醫院設置

按照高于普通三級綜合醫院的標準，以大學附屬三級甲等醫院的高要求設置系列醫院，命名為新區第一、第二、第三……若干醫院，所有規劃醫院均為雄安大學醫學院附屬醫院。醫院數量根據新區建設的進度和人口增長的速度相應設置。

新區建設啟動區30平方公里，起步區面積約100平方公里，遠期2000平方公里，遠期將承載200萬至250萬人口。比照北京市2016年5.4張床位/每千人口的標準，遠期規劃床位數為13500張。按照綜合醫院規模與效益相關性研究的結論，醫院規模與總體效率呈負相關關系，1000～1400張床位醫院的總體效率明顯好于更大規模的醫院，由此，新區每所醫院設置1000張床位，以遠期規劃人口計算，需要醫院總數量為13家。起步區面積100平方公里內，先期規劃4所醫院。鑒于起步區作為核心區域未來人口密度可能會遠遠大于周邊區域，醫療需求可能會大量增加，該4所醫院在規劃時預留未來擴張到1400張床位的空間。為保障新區開建伊始新增居民的醫療服務的可及性，可先行建設、運行2所醫院。

2.三級綜合醫院布局

醫療機構設置規劃必須以醫療服務需求為依據。為保證醫療服務的可及性及公平性，新區計劃中的13所醫院均衡布局。先期100平方公里內均衡布局4所醫院，每25平方公里1所，在地理中心位置設置醫院，每所醫院的服務半徑2.5公里。其后設立醫院，依據新區建設方案跟進設置，避免集中布局、重復布局和布局不均衡。新興城市快速發展過程中，醫療資源設置不足或分布不適當容易引起醫療服務水平不均衡，其經驗和教訓值得借鑒。

3.三級綜合醫院承擔社區衛生職能

三級綜合醫院內設的全科醫學科把服務延伸到基層醫療服務點，直接擔負社區衛生中心工作，構成城市一級醫療服務功能體系。每所醫院在管轄范圍內，根據人口分布情況，進駐高校、企事業單位和居住區，建立若干個社區衛生服務點，依據每一個服務點的居民數量和構成特點，由全科醫學科確定相應的醫療服務項目、醫師出診頻次、時段。比如：高校校園服務點、社區居民服務點居民的年齡、健康狀況、就醫時段等均有不同，服務內容可以做相應設計。

按照國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見，每萬名居民需配置2～3名全科醫生。以此計算，新區遠期約需500名全科醫生，平均每所醫院的全科醫學科約配置40名醫生，即可滿足社區衛生要求。

4.三級綜合醫院承擔公共衛生與疾病控制職能

雄安新區按照醫療預防整合新機制，由三級綜合醫院承擔公共衛生與疾病控制職能。

公共衛生與疾病控制是衛生工作的重要組成部分。國際上，由公立醫院提供公共衛生服務已經成為普遍做法。新加坡國家整體化的慢病防控機制理念是：疾病的治療防控在醫院，健康風險的干預在社區，疾病的預防在自己，醫院的職責不僅僅是治療、搶救，也包括了健康保護。國內相關研究表明，高等級醫院通過設置公共衛生科（處），統籌全院公衛工作，進而把職能延伸到社區衛生，可以在更大范圍發揮積極作用。杭州市已經進行了醫療機構與疾控中心醫防整合的實踐探索，取得了一定的成功經驗。

（三）醫療衛生人力資源配置

新區醫療衛生人力資源從國內外引進，高標準高要求。人員全部實行聘任制，“雙軌”運行，個人的社保、住房公積金隨原身份檔案標準繳納，調出時以檔案身份和實際級別調出，不影響以后在行政或事業單位的任職和晉升。

1.行政管理后勤人員

敞開大門，多種方式，不拘一格，從國內外引進衛生工作所需要的各專業、各層次的人員。

2.醫務人員

從國內外引進各級、各類專業技術人員，鑒于醫療行業的特點，以引進國內人員為主，分層級設定弓I進人員的標準。醫學學科帶頭人要求國內本專業一流的專家，學科骨干為重點大學附屬醫院或省級中心醫院在職優秀人員，普通專業人員要求為重點大學醫學院應屆或近3年內畢業的本科生和研究生。醫技、護理等專業可適度降低要求。

三、新區原有醫療機構整合

（一）機構整合

原有縣級、鄉級醫院或者其他醫療機構，在新區建設涉及其所在區域之前，繼續原有職能，以保障新區建設過渡期居民的醫療需求。新醫院成立以后，醫院管轄范圍內原有醫療機構停止運行，取消建制，其承擔的衛生職能由新醫院接管。

（二）人員整合

原衛生行業從業人員根據自身的具體情況及新醫院的崗位設置，符合新醫院標準的，合并到新醫院工作，不符合標準要求的，由新區政府安置到適當的工作崗位。

四、討論

（一）地方衛生行政部門在醫療機構設置和衛生資源統籌調配方面必須主導決策

目前，國內中心城市的核心行政區內大多存在著醫療機構多頭管辦的現象。上海、北京、石家莊、杭州等地的研究結果表明，在城市同一行政區內，衛生部門、軍隊、企事業單位、學校等均可以設置醫院，在衛生部門管轄的醫院里，又有部（委）屬、市屬、醫學院校附屬、各級地方衛生行政部門分別管理的醫院。各醫療機構隸屬關系復雜，條塊分割，多頭審批，缺乏統一管理，結構布局缺乏優化，區域性衛生資源布局雜亂無序。當地政府及衛生行政部門對醫療衛生的宏觀資源配置，缺乏權威性與約束力。由此造成區域內高層次醫療機構集中在中心城區內，區域內各級醫療機構規模、水平差距大，高等級醫院資源相對不足，低等級醫院社會公信力低，醫療資源利用率低，浪費嚴重。一些醫院占地面積狹小、門診擁擠，致使傳染病人就診和檢查與普通病人不能做到有效隔離，醫療用房緊張、病區人滿為患，給醫療安全帶來嚴重隱患。

如何打破在同一行政區內多行業辦醫、條塊分割的管理體制，強化地方衛生行政部門在醫療機構設置和衛生資源統籌調配方面的主導決策，國內多個城市都在探索。深化改革難度很大，雄安新區作為國家機制創新基地，有責任在這方面帶頭做出探索。

（二）我國城市核心區目前三級診療模式的困境

三級醫療機構分級診療模式在我國最大限度地保障了廣大城鄉地區居民醫療服務的可及性和公平性。

健康所系，生命至上。研究表明，高達79%的城市居民首診機構以居住地知名醫院為主，地理可及性和經濟因素是影響居民選擇就醫地點的主要原因，基本醫療服務需求首先是就近滿足，然后才考慮醫療技術高低。在城市核心區，由于國家醫學中心、知名醫院等優勢醫療資源輻射的地域寬廣，診療人數遠遠超出了設計值，人滿為患，屬地居民就近就醫難度大增，醫療可及性下降。與此同時，普通三級醫院、二級和一級醫院與同處一地的知名醫院在規模、影響力、患者信任度等方面有較大差距，專業技術不能得到周邊居民的認可，工作量不飽和，醫療資源利用率低，造成了資源浪費和局部地區公平性的下降。

目前，民營醫院總體上社會公信力有限，規模較小，專業技術能力有待社會認知，在服務居民健康方面只能起補充作用。

社區衛生中心和企業、高校內設的醫療機構整體服務能力不強，資源配置不盡合理，保障制度難以運行，社會公信度不高。多數機構人員綜合素質不高，醫務人員學歷層次偏低，高水平的全科醫生資源相對匱乏，與城市大醫院就診患者人滿為患擁擠不堪的局面相對應的是，社區醫療機構寥寥無人、門可羅雀，科室設置、人員配置、設施設備等基本條件方面普遍達標率不高，社區公共衛生服務知曉率和利用度偏低，不能為當地居民提供全面有效的服務。另外，這些機構與大型醫院的互動機制不健全，社區醫療資源配置不合理，高校內設醫療機構院急診急救設施、設備不足，人員管理不規范。

面對這些難題，如果大力扶持這些機構，提高其綜合能力，將會造成醫療資源新的過剩和浪費。如果維持現狀，既要投入大量的財政經費，又不能得到所需要的高質量醫療服務。醫療機構設置的初衷是保障高質量醫療服務的公平性，低等級醫療機構之間互相競爭發展的局面是機構設置失衡的結果。

（三）新區衛生體系建設把公立三級綜合醫院作為唯一配置醫療機構的原因解析

國家衛計委《醫療機構基本標準（試行）》（2017-6-12發布）中規定的醫院類別有綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、專科醫院、口腔醫院、腫瘤醫院、兒童醫院、精神病醫院、傳染病醫院、心血管病醫院、血液病醫院、皮膚病醫院、整形外科醫院、美容醫院、康復醫院、療養院等。

新區把公立三級綜合醫院作為醫療機構唯一配置主體，這一原則是由新區對公共服務的高端要求和我國目前分級診療模式在城市核心區顯現的弊端兩方面所決定的。高水平醫院充足設置和均衡布局是高級公共服務的核心要素。

我國目前許多城市中心區二級醫院和一級醫院配置不合理。南京市自2003年起，城區三級醫療網逐步過渡到二級醫療網，原有二級醫院不再承擔二級醫院的職能。深圳市也提出強化“一大一小（大醫院、小社康）”兩級架構的醫療服務功能體系，不再設置二級醫療機構。上海市在兼并整合二級、一級醫療機構過程中發現，在衛生行政部門層面存在職能定位問題，被整合醫院面臨著主體醫院和區縣衛生行政部門雙重領導的行政難點，在醫療機構層面存在醫院之間文化差異問題，沖突不可避免。大量衛生體系改革的實踐證明，在城市核心區大醫院充分布局的前提下，不宜再設置公立二級及一級醫院。因此，雄安新區不設置二級和一級醫院。

從未來新區建設國際化的目標看，涉外醫療必不可少。新區設立的高等級醫院無論從醫療技術水平、服務能力各方面看，都具備開展涉外醫療的條件，可以積極探索適當的途徑，獲得國際保險公司認可，進行國際醫保結算，開展涉外醫療。因此，新區不單獨設立涉外醫療機構。

中醫醫院是我國醫療體系的組成部分。當前，國家針對中醫特色的相關政策局限于繼承發展中醫、加強中醫隊伍建設和中醫藥現代化建設方面，中醫醫院補償機制不健全，中醫藥事業相關政策未能考慮中醫特點，造成當下我國中醫醫院發展過程中的“中醫院西化”現象，中醫醫院運行中面臨經營虧損、政策虧損、發展困難等問題。因此，新區暫不設置中醫醫院，中醫醫療服務由綜合醫院的中醫科來提供。

專科醫院作為我國醫療體系的組成部分，類別更多，分布更廣泛，尤其在人口密集的大城市，在專科病種的治療中占有主導地位。但與綜合醫院對比，專科醫院醫療服務范圍局限，醫院行政部門和后勤保障部門機構龐大，醫院的運行成本高。因此，對于幾乎是從零起步建設的新區，暫不設置專科醫院。

民營醫院是我國醫療服務體系的重要補充，宏觀上彌補了公立醫院服務的不足，緩解了社會不斷增長的醫療需求壓力。但是，由于現階段民營醫院準入門檻不高，監管體系及監管力度不足，民營醫院運營存在不少的問題。比如，逐利本性驅使部分醫院發展背離社會要求，人才建設與發展缺少完善的制度保障，醫院的社會責任擔當力不足等。浦東新區規劃上海國際醫學園區成為上海乃至全國有影響的“醫谷”，探索醫療機構設置的新形式、新方法，如民醫診療中心、特色醫療機構一條街、舉辦“聯合診所”等，是根據浦東的綜合社會現狀設計的。與浦東不同，雄安新區初始只設置大型公立醫院，保障高端公立醫療服務。因此，新區暫不設置民營醫院。

鑒于上述原因，新區當前只設置三級綜合醫院。

（四）一級診療模式引領高水平醫療服務

一級診療模式帶來的高水平醫療服務包含三方面的內容：一是衛生事業管理，在新區只設立一個衛生行政管理部門統一管理，各項衛生政策的執行，衛生標準的落實一步到位，避免了行政行為效力傳遞中的遞減效應，保證衛生行政的高水平執行;二是醫療機構設置，只設立三級綜合醫院，所有患者，無論本人是否具備辨別疾病嚴重程度的常識，無論有意無意，其隨機選擇的任何就醫地點都是最佳選擇，保證了高水平公共服務的公平性、可及性;三是全方位服務，醫院把預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等“六位一體”的社區衛生內容直接延伸到居民身邊。所謂的“小病在社區，大病在醫院”，是在疾病首診經過了嚴謹充分的診斷、鑒別診斷以后給予的治療、隨訪建議。嚴重疾病首診誤診、急危重癥早期識別不當引發的重大健康風險，是低層級醫療機構醫療質量方面存在的重大隱患，也是促使患者選擇高等級醫院進行疾病首診的緣由。

（五）一級診療模式推動醫學行為回歸人文本色

醫學的精神實質和道德觀念是相依相伴的，道德性是醫學的內在屬性，它決定了醫學的倫理價值是一切價值的基礎。科學技術進步引發的醫學工程化，在一些醫療環節上提高了醫學診療水平，但同時也滋生了醫生過分依賴技術工具和技術主體化現象，醫生的主體地位弱化。當前在醫療衛生領域，醫學人文精神在淡化，在一定程度上存在醫療行為偏離人文主體的現象，如經濟效益至上，醫療成本高漲，醫療資源分配不平衡，醫患關系、醫醫關系及醫護關系疏離等。新區實行一級診療模式，使衛生事業以均衡的高水平運行，得以有條件還原醫學人文精神主旨，釋疑人文困惑，使新區的醫療服務不僅從技術層面、管理層面達到優質高效水平，在人文精神方面也力爭達到一個新的文明高度。

（六）新區的綜合優勢使一級診療成為可能

一級診療模式是高端衛生服務模式，需要城市有強大的綜合實力來支撐。新區“千年大計，國家大事”的高端定位是建立高質量醫療服務體系的堅實保障。一級診療模式的實施，需要城市有強大的吸引力，吸引高水平醫務人員來就業;需要有強力創新性的政府，來規劃實施醫療管理新體制;需要有良好的地域空間，實施規劃藍圖。努力把新區打造成為貫徹落實新發展理念創新發展示范區的宏偉目標，使一級診療模式的實施成為可能。

（七）漸進式建設、均衡布局符合新區開發建設的節奏

一所高等級醫院的建設，不是一朝一夕能建成的。“北協和，南湘雅”、華西醫院等百年老院莫不是經過高起點建院、百年的堅守和錘煉、一步步的歷史積淀而成的。新區幾乎是從零開始的建設模式使一級診療模式具備了高起點、漸進式的建設基礎，與新區的區域發展、人口增長速度相匹配。

（八）成功經驗可以為今后其他城市進行衛生改革提供借鑒

城市核心區醫療改革與全社會的醫改相比，面臨著不同的復雜問題，多個城市都在進行探索。國家當前的醫療衛生改革重點在于分級診療和醫藥分開領域，鮮有對醫療機構設置方面的觸及。新區實施一級診療模式的成功經驗對于未來其他城市深化醫改具有借鑒和標桿的作用。