小腿鐘擺式運動在創傷后膝關節康復期中的應用觀察

張東桂，黃 輝，莫鳳蓮，莫想有，陳鳳娟，李見英，黃錦興

(廣東省東莞市橋頭鎮橋頭醫院，廣東 東莞 523523)

膝關節是人體中最大、最復雜、位置表淺、負重較多、保護結構相對較少、不甚穩定的一個滑車-橢圓形關節，為人體中創傷最多、創傷最復雜的關節之一[1]。損傷后直接導致步行功能障礙，嚴重影響人們的生活、工作及學習。膝關節的創傷直接導致膝關節結構的變化或破壞，致使關節腫脹、疼痛、活動障礙及關節失穩或受力失衡。術后制動或缺乏有效的康復鍛煉致使粘連發生，可導致膝關節持續性活動度障礙及膝關節疼痛。膝關節損傷后，疼痛與僵硬互為因果關系。疼痛保護性機制使活動受限，關節囊及韌帶攣縮粘連，使關節僵硬加重，而關節囊和韌帶攣縮粘連又使活動時疼痛加重。

1 臨床資料

選擇2014年1月至2016年1月東莞市橋頭鎮橋頭醫院康復科收治的創傷后膝關節屈曲功能障礙患者48例，均住院1個月以上，經正規康復治療及護理后，病情好轉出院，少數患者無明顯效果轉外科接受手術治療。入院時，病程20～126 d，平均56.5 d。根據患者入院時膝關節主動屈曲角度大小分為A組(主動屈曲≤90°)及B組(主動屈曲>90°)，并將A組分為平均屈曲活動度與平均疼痛程度相近的兩組(A1組與A2組)；將B組分為平均屈曲活動度與平均疼痛程度相近的兩組(觀察組與對照組)。見表1。

表1 4組創傷后膝關節屈曲功能障礙患者一般資料比較

2 護理方法

首先對入院患者均進行正規系統的康復治療，其中以運動、物理療法為主，中醫、心理治療為輔。對于A組患者，經過1個月正規系統康復治療后無效或關節活動度(range of motion，ROM)改善甚微的患者，則轉外科進行手術治療。因骨折愈合差或骨質疏松等不能耐受康復訓練的患者，可以在促進骨折愈合、改善骨質的同時循序漸進地康復訓練3個月或更長時間。

除A1組患者外，其余組患者均采取以下護理措施：①良肢體位的擺放。仰臥位時，患肢膝下墊枕頭，膝關節保持15°～25°屈曲，并盡量抬高患肢以利于下肢消腫；健側臥位時，健側膝關節半屈曲，患側膝關節盡量屈曲，雙膝間墊一個枕頭。②指導患者進行主動活動。患者進行患肢的足趾及踝關節主動屈伸活動，以及髕骨的被動活動(尤其是髕骨的上下活動非常重要)；同時進行患肢肌肉的等長收縮練習及用力屈伸練習，促進肢體的腫脹消退、骨折斷端緊密接觸，預防關節攣縮畸形。該活動訓練至少每日3次，每次時間從5～10 min開始，逐漸增加活動量。進行患肢肌肉“繃緊-放松”練習，每日3次，每次時間從5～10 min開始，根據患者的恢復情況逐漸增加運動量。每次訓練量以不引起肌肉過勞為宜，即練習后稍感肌肉酸痛，但休息后次日疼痛消失，不覺勞累。③膝關節保暖，穿戴護膝保護膝關節。④心理護理。對患者進行心理輔導，鼓勵其積極康復。⑤針對觀察組設計的活動。患者坐于床邊，全身放松，小腿懸空做自然的鐘擺運動。對可耐受的患者，于其踝關節上方綁一重物(如沙袋)做鐘擺式運動，并盡可能擺到最大角度。該活動訓練每日3～5次(早上、中午、晚上至少各1次)，每次時間從5～10 min開始，逐漸增加活動量。重物也逐漸加重，從1 kg開始，最重6 kg。

出院醫囑：出院后繼續進行以上小腿鐘擺式運動。

3 療效觀察

3.1 評價方法 對患者入院、1個月后及出院時膝關節ROM、疼痛程度進行評定并記錄，于出院后1、3、12個月時對患者進行電話隨訪，調查患者膝關節ROM、膝關節疼痛對日常生活的影響。疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評定，患者平躺，最大限度屈伸患側膝關節，將主觀感受的疼痛程度標記在一條10 cm的線段上，0 cm處表示無痛(0分)，10 cm處表示極痛(10分)。無痛端至標記間的距離即為疼痛評分。

3.2 結果

(1)療效比較 經1個月康復治療后，A組有6例患者(A1組4例，A2組2例)膝關節屈曲活動度因未達到90°而轉科接受手術治療，另外14例恢復較好繼續進行治療或出院。其余患者膝關節ROM均恢復良好及疼痛明顯減輕出院，住院時間1～4個月。A2組患者恢復情況明顯優于A1組，平均住院時間明顯少于A1組。觀察組經1個月治療后疼痛及膝關節ROM得到明顯改善，優于對照組，且平均住院時間明顯少于對照組。現將各組恢復情況統計如下表(其中A1、A2組出院情況只統計不需要手術治療的患者)。見表2。

表2 4組創傷后膝關節屈曲功能障礙患者療效比較

(2)隨訪情況比較 對A2組和觀察組已出院的22例患者在出院后1、3、12個月時進行隨訪，隨訪時膝關節均能基本屈伸正常，其中18例訴天氣變化或過度負重走路時膝關節有酸痛感，但大部分患者主動做小腿鐘擺式運動后能減輕。所有隨訪患者均認為患膝能滿足日常生活和工作需要。

4 討論

膝關節創傷包括半月板損傷、韌帶損傷及關節內骨折。由于膝關節是負重關節，這些創傷常伴有膝關節疼痛和/或關節ROM受限。在醫療發達國家，因膝關節本身或周圍創傷造成的膝關節僵直可高達11%，醫療欠發達的國家或地區比例可能更高。特別是當今車禍、墜落等高暴力損傷多發，由此造成的膝關節功能障礙更為復雜。如在膝關節屈伸障礙的同時伴有嚴重粉碎骨折畸形愈合；開放損傷或軟組織缺損以及反復手術治療導致關節周圍軟組織瘢痕化；合并感染造成關節骨及其周圍軟組織破壞等。部分患者膝關節結構破壞或術后關節失穩，關節面內負重不平衡，日后逐漸發展成為骨性關節炎。

由于膝關節創傷、制動、漿液滲出水腫的發生，膝關節結構遭到破壞，膝關節周圍肌肉、肌腱、韌帶、滑囊和關節囊等軟組織發生炎癥、粘連、攣縮，韌帶彈性降低，從而使膝關節活動障礙、疼痛。對已經發生功能障礙的患者，康復期間的康復護理對患者的功能恢復有很大的幫助，不僅能明顯改善膝關節ROM，還有效緩解其疼痛，同時縮短住院時間。良肢體位的擺放有利于防止膝關節伸直僵硬。研究證明關節腫脹可以影響關節ROM，抬高患肢有利于消除腫脹。上下松動髕骨可以改善膝關節的屈曲活動。患肢肌肉的等長收縮練習及膝關節用力屈伸練習可加快局部血液及淋巴循環，改善肌肉、韌帶狀況，促進腫脹的消除和殘余炎癥產物的吸收，增加肌肉力量，刺激肌肉、肌腱本體感受器的作用[2]；牽拉攣縮組織，改善和恢復組織的彈性及延展性；增加關節腔滑液的分泌，有利于營養關節軟骨及韌帶。

本研究證實，小腿鐘擺式運動可以有效恢復膝關節活動功能，減輕疼痛程度，縮短住院時間。膝關節創傷后的患者往往出現膝關節疼痛、變形腫脹，晨起關節僵硬，下床活動后癥狀緩解，關節活動時有咔咔聲，均為關節滑液缺乏的表現。兩關節面的相對活動可以使關節滑膜產生關節滑液，以滋潤關節軟骨，避免關節軟骨直接摩擦。而踝上方綁一重物再做鐘擺式運動，產生關節滑液的同時，由于重力的牽拉作用使兩關節面分離，既可以避免兩關節面的摩擦，又可以牽拉攣縮組織。鐘擺式運動是在下肢放松情況下進行的，伴隨主動肌與拮抗肌的輕微收縮，可以放松創傷后緊張的肌肉，同時擺動到關節屈曲受限處可以牽拉松解關節周圍，恢復其彈性及延展性。因此，該運動有利于修復創傷后的關節軟骨，恢復關節周圍組織的彈性、延展性，可以有效改善關節ROM，緩解疼痛。鐘擺式運動最初用于治療肩周炎[3]，臨床證實其能有效改善肩周炎患者的肩關節活動功能并緩解疼痛。

另外，心理護理對功能康復起到重要的作用。人的心理狀態影響著人的情緒，情緒的好壞在很大程度上直接影響康復的效果[4]。臨床實踐證明，在良好的情緒中進行訓練，才能產生較好的康復效果。因此，在康復護理中實施全面、細致的心理護理是十分必要的，應當充分發揮心理護理在康復護理中的主導作用，以心理康復促進功能康復，將心理康復作為全面康復的樞紐。

[1]全國體育系科通用教材編寫組.運動解剖學[M].北京:人民體育出版社,2002:351-366.

[2]關驊.臨床康復學[M].北京：華夏出版社，2005：203-204.

[3]嚴雋陶.推拿學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：166.

[4]黃永禧，王寧華，周謀望.康復護理學[M].北京：北京大學醫學出版社，2003：152-154.