從誤判病例看炎癥性腸病的CTE診斷價值

彭 萊，韓云學，顧莉芳

（上海市寶山區仁和醫院放射科，上海 200431）

炎癥性腸病 （Inflammatory bowel disease，IBD）是北美和歐洲的常見病，包括克羅恩病（Crohn’s disease，CD） 和潰瘍性結腸炎 （Ulcerative colitis，UC），是一組慢性非特異性腸道炎癥性疾病，病因尚不十分清楚。近十余年由于對該病認識的提高，我國發病人數增高的趨勢十分明顯[1]。兩者在病因、發病機制上有許多相似之處，當病變局限于結腸時，兩者鑒別困難。雖然針對IBD影像診斷的國內外文獻不少，但非腸道研究方向的影像科醫生往往對兩者的臨床及影像細節不甚了解。我院曾遇到1例CT影像特征典型卻在首次檢查被誤判的病例，該病例折射出日常工作中的很多診斷誤區，通過對該病例的臨床及影像資料進行全面回顧及誤判原因分析，并文獻復習，鞏固學習了IBD的臨床知識要點和在CT腸道顯影（CT enterography，CTE）上的影像特點，提高了對IBD的認識，現分享如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料及就診過程

患者，男，57歲，2016年1月—2017年12月兩年間在本院共進行了4次CT檢查（兩次平掃，兩次增強）。首診：2016年1月患者因“無明顯誘因出現頻繁膿血便”并“肛周膿腫”入院手術，期間腸鏡檢查診斷為“UC－重度全結腸型”，為明確有否小腸受累行CTE檢查，CTE見結腸腸壁彌漫增厚伴腸周大量新生小血管，空回腸未見病灶，由于患者不屬于青壯年發病，有頻繁膿血便，且臨床及腸鏡均診斷明確，影像科醫生未做過多思考診斷為 “符合UC活動期改變”，后續未對該病例進行追蹤。

復診：患者于2017年7月因病情反復，“排便次數增多，再發1月”再次入院，急診行CT平掃，入院后行第2次CTE檢查，檢查所見與前次CTE相仿，但此次腸周大量“木梳”狀血管影引起影像科醫生對前次診斷結論的懷疑，如此大量增生的血管不符合UC侵犯黏膜及黏膜下的特點，同期進行的第2次腸鏡檢查同樣對上一次的結論進行了修正，診斷“IBD－CD？”。病理取到非干酪性肉芽腫，這也是CD診斷中至關重要的依據，胸片檢查排除了肺部結核，最終結合多方檢查所見，根據WHO推薦的CD診斷標準（表1）確診為CD。患者在接受系統治療后癥狀緩解，于2017年12月行CT平掃復查，圖像顯示腸壁增厚的程度減輕、腸周增生的血管減少。

表1 WHO推薦的CD診斷標準

1.2 儀器與方法

急診行平掃，掃描范圍按臨床要求，入院后復查為增強掃描，在我院采用CT胃腸道一體化成像，檢查前1日低渣飲食，空腹12 h后于檢查前分次口服2.5%甘露醇溶液 1 800 mL，45 min 內飲用完畢，上機掃描前服用最后200 mL以充盈胃及十二指腸。掃描前10 min排除禁忌癥后肌肉注射654－2（10 mg），以減少掃描時胃腸糯動。采用西門子16排螺旋CT掃描機，掃描條件：120 kV，130 mAs，層厚、層距 5 mm，掃描范圍從劍突至恥骨聯合，平掃后確認造影劑抵達直腸且各腸段充盈良好后行增強掃描，碘佛醇（320 mgI/mL）100 mL，通過高壓注射器經肘前靜脈團注，注射速率3 mL/s，行雙期掃描，延遲時間分別為 30 s、60 s。

1.3 圖像處理及讀片

將原始層厚、層距5 mm圖像拆薄為層厚、層距1.5 mm圖像，利用西門子CT機自帶軟件進行重建，重建方式包括多平面重建、曲面重建、容積再現、最大密度投影等。由兩名以上高年資且精通胃腸道影像診斷的主治醫師共同讀片，對原始圖像及重建圖像進行分析，分析內容包括病灶的部位、累及范圍、腸壁厚度、腸壁增厚模式、強化特點、并發癥及周圍臟器受累情況等，并進行記錄。

2 結果

2.1 病變累及范圍及侵犯腸壁情況

病變局限于結腸，臨床活動期腸壁可見不同程度增厚，環形強化，斷面觀察可見病變累及腸壁全層，局部不規則隆起呈卵石樣外觀，橫結腸病變最為顯著（圖1～3），緩解期同層對比可見腸壁增厚程度較前明顯減輕，部分腸管恢復正常厚度（圖4）。病灶節段性分布于結腸各段（圖5，6），末端回腸未見受累，闌尾區未見片狀滲出（圖7）。

2.2 腸周狀況

臨床活動期腸周可見大量新生血管，特別是橫結腸周圍（圖1～3），局部見小淋巴結顯示，未見腸瘺及腸周膿腫。緩解期腸周增生血管明顯減少（圖4）。

3 討論

3.1 IBD 的臨床概況

無論UC還是CD，目前病因都不十分清楚，可能與遺傳、免疫、感染等多種因素有關，醫學免疫學認為該病系免疫系統對抗原識別與耐受發生異常引起，即對正常腸道棲息微生物非正常識別產生免疫應答。組織學與胚胎學則認為該病系腸黏膜通透性過高，導致大量腸道抗原進入腸壁組織，引發免疫系統長久的應答反應。IBD屬于排他性診斷，需結合臨床表現及內鏡、組織病理學、影像學等檢查結果進行綜合分析。

圖1～4 分別為按時間排序之4次檢查橫結腸層面圖像，圖1、圖3為增強掃描，圖2、圖4為平掃，其中圖1～3為臨床活動期，見腸壁增厚，黏膜下水腫，卵石樣隆起，腸壁可疑小潰瘍，腸周大量新生小血管，圖1與圖3檢查間隔18月，可見黏膜面強化有減弱，黏膜下層密度較前混雜，體現了黏膜層長期缺血缺氧狀態的灌注降低及黏膜下細胞浸潤及潰瘍修復進程。圖4為臨床緩解期，對比前3次圖像見以黏膜下水腫為主的病變區腸壁厚度恢復正常，而存在黏膜下細胞浸潤或纖維化的區域腸壁仍較正常厚，腸周增生血管明顯減少。 圖5，6 橫斷面及矢狀面MPR圖像，顯示左半結腸病灶呈節段性跳躍分布，病灶間可見相對正常的腸管。 圖7 冠狀位MPR圖像，顯示回腸末端未見受累，闌尾區未見片狀滲出灶。Figure 1～4. Transverse images of colon from four examinations,sorted by time.Figure 1,3:Enhanced scan.Figure 2,4:Plain scanning.Figure 1～3:In the active period.Bowel wall thickening,submucous edema,pebble like protrusion,suspected small ulcers of the intestinal wall,a large number of newborn small vessels in the intestines can be seen.Figure 1,3:Examination after an interval of 18 months.It can be seen that the enhancement of mucosal surface is weakened.Submucous density is more mixed than before,indicating perfusion reduction from long－term ischemic and anoxic state of mucous membrane and submucous infiltration of cells and the process of ulcer repair.Figure 4:Clinical remission.Compared with the old images,the thickness of the intestinal wall with submucosal edema is restored to normal.But the intestinal wall with submucous cell infiltration or fibrosis is still thicker than normal.Significant decrease in peri intestinal proliferative vessels can be seen. Figure 5,6. Cross section and sagittal MPR image show jumping segmental distribution of the lesions in left hemicolon.A relatively normal intestine is seen between the lesions. Figure 7. Coronal MPR image shows that the distal ileum is not involved.No flaky exudation of the appendix is seen.

UC和CD均好發于青壯年人群，無明顯性別傾向，CD可發生于消化道任何部位，回盲部和末端回腸多見，節段性分布，易并發腸道狹窄、腸瘺、腹腔膿腫。CD常見臨床表現有慢性腹瀉、腹痛、體質量減輕。UC的另一個發病高峰在50歲以后，UC總體是一種延續性病變，但部分患者也可表現為直腸赦免，如直腸不受累以及闌尾周圍斑片狀炎癥、闌尾跳躍性病變等[2]，尤其是合并原發性硬化性膽管炎的患者。UC患者內鏡下觀察到并經組織學證實直腸不受累或存在盲腸斑片狀病變，是進行小腸評估的指征，左半結腸炎或廣泛結腸炎合并闌尾病變是UC患者的共同特征之一[3]。黃娟等[4]通過對294例IBD的隨訪發現，UC主要以腸道黏膜受損為突出表現，表現為腹瀉、血便、里急后重，腸鏡表現以黏膜充血水腫、糜爛為主；而CD則以腸道增殖性病損表現為主，表現為腹部包塊，腸鏡見息肉樣病變、腸管僵硬狹窄及鋪路石樣結節，差異有統計學意義。閆偉等[5]總結的327例UC的臨床特征中，黏液膿血便發生率最高 （71.3%）， 其次為腹瀉 （53.8%）、 腹痛（52.3%），病變以直腸乙狀結腸炎（29.1%）和直腸炎（21.1%）為主，但也有部分患者為節段性病變（11.0%）。這和我院日常所見相符合，只是目前我院尚未收集到同樣規模的大樣本病例。

3.2 誤判原因分析

通過對該病例的臨床資料及4次CT檢查的詳細回顧，并結合國內外相關文獻復習，分析首診誤判原因如下：

①過于信賴腸鏡和臨床診斷：患者首次CTE檢查前臨床及腸鏡均明確診斷為UC，造成放射醫師先入為主，在影像觀察中滿足于符合臨床診斷，失去自主思考的能力，其實無論臨床還是腸鏡醫生都沒有100%的診斷準確率，影像診斷還是要立足于影像本身而不是符合臨床。

②患者發病年齡、臨床表現不典型：患者為57歲男性，不符合CD一般青壯年發病的特點，卻符合UC第二個發病高峰在50歲以后的特點。在臨床表現上只注意到病人有頻繁膿血便，這是UC患者常見的臨床癥狀，卻忽視了本次患者入院是由于“肛周膿腫”這個更加重要的診斷信息，IBD診斷與治療的共識意見就特別指出個別CD患者可能以肛周膿腫和肛周瘺管為首診表現，而且CD患者臨床表現可以出現膿血便，只是概率比UC小[1]。

③病理生理概念不強、影像細節觀察不夠：UC是以侵犯直腸和結腸黏膜與黏膜下層為主的腸道炎癥[6-7]，一般是連續分布，腸周可有小血管的反應性增生，但出現本病例如此大量增生小血管仍然診斷為UC顯然是對UC的病理生理基礎缺乏清晰認識；CD則可累及腸道全層透壁生長，可以累及消化道的任何部分，節段性分布，腸周直小血管增生形成“木梳”征為其特征性表現；回顧分析圖像，可見病灶雖然局限于結腸，但累及腸壁全層，腸周存在大量新生血管，且病變腸段之間是存在正常腸管的，影像特點更符合CD。

3.3 CTE對IBD的診斷價值

目前無論UC還是CD診斷都沒有金標準，雖然兩者同屬于IBD，但在實際工作中UC主要鑒別對象是各種腸道感染，而CD最重要的鑒別對象是腸結核[1]。UC由于主要侵犯黏膜及黏膜下層，在CTE圖像上可表現為腸壁增厚、腸系膜充血、黏膜強化、周圍可見積液或脂肪沉積等，但是造成腸壁增厚的疾病非常多，因此影像學檢查很難直接診斷UC，結腸鏡檢查并活檢是診斷的關鍵，但是CTE檢查可以直觀觀察病變累及的范圍、腸壁增厚的程度、是否存在分層，可以觀察到結腸袋消失及直腸周圍脂肪沉積、淋巴結增大等征象，彌補腸鏡檢查的不足，從而幫助臨床準確評估活動期UC病情的嚴重程度[8]。

影像學檢查在IBD中的診斷價值更多體現在CD的輔助診斷及活動期檢測上。在WHO推薦的CD六大診斷要點中（表1）可以通過影像學檢查觀察到的征象有4個，所以影像學檢查在CD確診上作用是非常大的，CD的病理基礎是病變區早期淺小潰瘍→深潰瘍→透壁性潰瘍→瘺管、膿腫，體現在CTE圖像上表現為急性期以腸管水腫為主，慢性期以纖維組織增生為主，增強后腸壁強化增加，腸周可見增生小血管呈“梳狀征”，由于黏膜下層的水腫和細胞浸潤形成的小島突起，加上潰瘍愈合后纖維化和疤痕的收縮，使黏膜表面形成卵石狀結節[9-13]。

綜上所述，影像學檢查對UC的診斷價值主要體現在配合腸鏡檢查評估病變的嚴重程度，對CD則有定性診斷價值，UC和CD臨床和影像表現有重疊，當病灶局限于結腸時下結論要慎重，確診的關鍵是要對影像細節進行觀察和推敲，臨床資料讀取要全面，不要遺漏關鍵信息，當鑒別確有困難時不要勉強下結論，可以診斷為IBD類型待定，在隨訪復查過程中有新的診斷依據時再明確病變類型。當影像所見與臨床診斷不符時要敢于提出自己的觀點，有自己的診斷思路，不要盲從。

在疑有CD的患者中，無論結腸鏡檢查結果如何，都應該進行小腸及上消化道的檢查，而UC患者直腸不受累或存在盲腸病變時需要進行小腸評估。我院在傳統CTE基礎上發展的CT胃腸道一體化成像可以顯示胃到直腸全程，易于顯示病變累及的范圍、程度以及對活動度的判斷，有利于進行病程分期及療效監測，對臨床制定進一步治療方案具有重要意義，建議有條件的基層醫院都能開展。未來我們也希望通過這一檢查方法收集更多病例，力爭在IBD的影像診斷上積累更多經驗。