7關節半定量超聲評分在類風濕性關節炎療效監測中的價值

葉晶晶，黃曉民，李裕生

（福建醫科大學附屬寧德市醫院超聲醫學科，福建 寧德 352100）

類風濕關節炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種高致殘率的慢性全身性自身免疫性疾病，以反復發作、對稱性多關節滑膜炎為主要表現，手、腕、足等小關節為最初好發部位，持續性骨質及軟骨的破壞、關節周圍組織肌肉萎縮最終導致關節僵直畸形，功能喪失。2010年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕聯盟（EULAR）關于RA的分類標準和評分系統正式將超聲診斷滑膜炎納入診斷依據[1]。目前關于RA的超聲整體評分應該優選的關節組合數目及方案未達成共識。本研究通過7個小關節半定量超聲評分，將超聲評估結果與臨床評估指標及血清學指標進行對比，探討該方法在RA療效監測中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年9月—2017年5月福建醫科大學附屬寧德市醫院風濕免疫科確診為RA繼而行緩解病情的抗風濕藥物（DMARDs）治療的患者62例，年齡 30～68歲，平均 47.5歲，其中男 21例，女 41例，病程3月～8年，平均18.2月。入選患者均符合ACR/EULAR 2010年RA診斷標準[2]。合并或可疑骨性關節炎及其他結締組織疾病患者不納入本研究。

1.2 儀器與方法

1.2.1 臨床及血清學評估

在治療前、治療3月后、治療6月后抽取所有患者外周血檢測抗環瓜氨酸肽抗體（Anti－CCP）、類風濕因子（RF）、血沉（ESR）、C－反應蛋白（CRP）。 檢查患者雙側膝關節、肩關節、肘關節、腕關節（Wri）、各掌指關節及近端指間關節，分別記錄壓痛關節數（28TJC）、腫脹關節數（28SJC）。 根據公式計算出28個關節疾病活動度評分（DAS28）。DAS28=（0.56×sqrt（28TJC）+0.28×sqrt（28SJC）+0.70×ln（ESR））×1.08+0.16。將 DAS28 評分＞5.1 歸入臨床高度活動組，3.2＜DAS28 評分≤5.1 歸入臨床中度活動組，2.6＜DAS28評分≤3.2歸入臨床輕度活動組，DAS28評分≤2.6歸入臨床緩解組[3]。

1.2.2 7關節半定量評分及評分標準

使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，6～15 MHz線陣探頭，選擇肌肉骨骼條件。對所有患者在治療前、治療3月后、治療6月后行超聲檢查。對患者自覺腫脹及壓痛更明顯一側的Wri、第二及第三掌指關節（MCP2、MCP3）、第二及第三近端指間關節（PIP2、PIP3）、第二及第五跖趾關節（MTP2、MTP5）進行檢查，檢查內容包括MCP2背側、掌側及橈側，MCP3背側及掌側，PIP2背側及掌側，PIP3背側及掌側，MTP2足背側，MTP5足背側及腓側，Wri背側、正中及尺側等，行灰階超聲（GSUS）及能量多普勒超聲（PDUS）檢查。對滑膜炎、腱鞘炎（腱周組織炎）、骨侵蝕程度進行評分（圖1～4）。

超聲評分標準：根據4級半定量評分法[4－5]對GSUS/PDUS滑膜炎和PDUS腱鞘炎（腱周組織炎）進行評分；采用二分類評分法[6]對GSUS腱鞘炎（腱周組織炎）和骨侵蝕程度進行評分。①GSUS滑膜炎的評分如下：0分為未見增生滑膜；1分為可見輕度增厚滑膜，僅位于骨的周緣三角區，未超過骨面最高點連線；2分為可見中度增厚滑膜，超過骨面最高點連線，未超過骨干；3分為可見重度增厚滑膜，超過骨面最高點連線，延伸至骨骺端及中部。②GSUS腱鞘炎（腱周組織炎）評分如下：0分為灰階超聲未見腱鞘炎或腱周組織炎；1分為長軸及短軸切面均可見腱鞘增厚或積液。③PDUS滑膜炎、腱鞘炎（腱周組織炎）評分如下：0分為滑膜炎、腱鞘或腱周組織內無血流信號；1分為滑膜炎、腱鞘或腱周組織內見點狀血流信號；2分為滑膜炎、腱鞘或腱周組織內見條狀血流信號，分布面積＜50%；3分為滑膜炎、腱鞘或腱周組織內見豐富條狀血流信號，分布面積＞50%。④骨侵蝕程度評分如下：0分為骨皮質光滑、平整，未見骨侵蝕；1分為長軸及短軸切面均可見骨質缺損、破壞。

在此基礎之上，將總共7個關節的相應評分相加得出GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS腱鞘炎（腱周組織炎）、PDUS腱鞘炎（腱周組織炎）及骨侵蝕程度的總評分。

1.3 統計學方法

使用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示。 不同時間點 DAS28、Anti－CCP、RF、ESR、CRP及7關節半定量超聲評分分值比較采用單因素方差分析；7關節半定量超聲評分分值與DAS28、Anti－CCP、RF、ESR 及 CRP 之間的相關性采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

62例患者受檢的434個關節中，各關節受累頻率：Wri為 79.0%（49/62）， MCP2為 24.2%（15/62），MCP3為 14.5%（9/62），PIP2為 8.1%（5/62），PIP3為9.7%（6/62），MTP2為 16.1%（10/62），MTP5為 6.5%（4/62）。 治療前、治療 3 月及治療 6 月 DAS28、Anti－CCP、RF、ESR、CRP及7關節半定量超聲評分評分見表1，2。DAS28、Anti－CCP、RF、ESR 及 CRP 治療 6月后均較治療前明顯下降；GSUS/PDUS滑膜炎、GSUS/PDUS腱鞘炎（腱周組織炎）分值均下降，差異均有統計學意義（P＜0.01）；骨侵蝕程度分值治療前后改變不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 各時間點 RA 患者 DAS28、Anti－CCP、RF、ESR 及 CRP 比較（±s）

表1 各時間點 RA 患者 DAS28、Anti－CCP、RF、ESR 及 CRP 比較（±s）

注：與治療前比較，1：P＜0.01。

治療時間 DAS28（分） Anti－CCP（RU/mL） RF（IU/mL） ESR（mm/h） CRP（mg/L）治療前 6.78±1.62 84.52±32.47 72.10±29.35 48.29±22.27 40.50±20.79治療 3 月 4.22±0.81 52.67±20.55 40.92±16.53 32.57±15.63 30.47±16.58治療 6 月 2.75±0.401 38.30±12.281 29.39±10.841 26.56±12.581 16.33±9.701

治療3月及治療6月后，GSUS/PDUS滑膜炎、GSUS/PDUS腱鞘炎 （腱周組織炎）評分與DAS28、ESR、CRP 均呈正相關（P＜0.01）；骨侵蝕程度評分與DAS28、Anti－CCP、RF、ESR、CRP 均無明顯相關性（P＞0.05），見表3。

表2 各分組RA患者7關節半定量超聲評分分值比較（±s）

表2 各分組RA患者7關節半定量超聲評分分值比較（±s）

注：與治療前比較，1：P＜0.01。

分組 GSUS滑膜炎 PDUS滑膜炎 GSUS腱鞘炎（腱周組織炎） PDUS腱鞘炎（腱周組織炎） 骨侵蝕程度治療前 9.68±3.14 4.69±2.70 1.23±0.65 1.49±0.78 1.65±0.56治療 3 月 7.74±3.21 2.45±2.03 1.08±0.49 1.15±0.64 1.59±0.60治療 6 月 6.01±2.891 1.12±1.051 0.79±0.371 0.78±0.301 1.53±0.52

表3 各項7關節半定量超聲評分與DAS28、Anti－CCP、RF、ESR及CRP的相關性分析（r值）

圖1 女，46歲。圖1a：MCP2滑膜增生3分，增厚滑膜超過骨面最高點連線，延伸至骨骺端及中部；圖1b：MTP2滑膜血流2分，滑膜組織內見條狀血流信號，分布面積＜50%。 圖2 男，65歲。圖2a：Wri滑膜增生3分，增厚滑膜超過骨面最高點連線，延伸至骨骺端及中部；圖2b：Wri滑膜血流3分，滑膜組織內見豐富條狀血流信號，分布面積＞50%。 圖3 女，38歲，橈側腕長、短伸肌腱腱鞘炎。圖3a：短軸切面；圖3b：長軸切面。 圖4 男，60歲。圖4a：治療前MCP2骨侵蝕；圖4b：治療6月后，骨侵蝕程度無明顯變化；圖4c：MCP3骨侵蝕。Figure 1.Female,46 years old.Figure 1a:MCP2synovial hyperplasia scored 3 points.The thickened synovium has exceeded the highest point of the bone,extending to the epiphyseal and middle.Figure 1b:MTP2synovial blood flow scored 2 points.In synovial tissues,there is a stripe blood flow signal,and the distribution area is less than 50%. Figure 2.Male,65 years old.Figure 2a:Wri synovial hyperplasia scored 3 points.The thickened synovium has exceeded the highest point of the bone,extending to the epiphyseal and middle.Figure 2b:Wri synovial blood flow scored 3 points.In synovial tissues,there is abundant blood flow signal,and the distribution area is more than 50%.Figure 3.Male,38 years old.Extensor carpi radialis longus m.and Extensor carpi radialis brevis m.tenosynovitis.Figure 3a:The short axis section.Figure 3b:The long axis section. Figure 4.Male,60 years old.Figure 4a:MCP2bone erosion before treatment.Figure 4b:There is no significant change in bone erosion 6 months after treatment.Figure 4c:MCP3bone erosion.

3 討論

RA的主要病理改變在于關節滑膜炎，由新生微血管、增生肥大的滑膜細胞、炎性細胞浸潤及機化的纖維素構成的滑膜血管翳的形成是RA病變過程中區別于其他骨關節疾病的特征性改變。急性期滑膜充血水腫滲出，產生關節積液，血管翳侵犯軟骨、軟骨下骨質、肌腱和韌帶等，破壞關節囊，在未接受正規治療的患者中，6月以內就可開始出現侵蝕性改變，12月以內就可出現不可逆的損傷，嚴重影響關節功能[7]，最終導致關節畸形。所以RA患者的早期診斷及正規治療至關重要。

目前臨床廣泛使用高頻超聲用于RA的早期診斷，其敏感性與特異性與MRI相當，而且可以對多關節的RA特征性病變情況進行定量及半定量評估[8]。但單關節超聲檢查缺乏對RA全身病變關節的系統化綜合分析，評估病情不夠全面。國內外有多項研究證實超聲評分法對于早期診斷RA有較高的敏感性，并可對其活動性進行評估[9]，但對于受檢關節數目國際上尚沒有統一的標準，研究中所選關節數少則5個，多者達78個[10－11]，觀察項目也各有差異。本文采用的7關節半定量超聲評分法借鑒了Backhaus等[12]的7關節評分法，選取RA最易累及的7個小關節，選擇患者自覺腫脹及壓痛更明顯一側，觀察RA典型病理改變即滑膜炎、腱鞘炎（腱周組織炎）及骨侵蝕情況，使用二維GSUS及PDUS對于形態學及微小新生血管形成進行評分，并將各關節評分匯總，希望可以更高效而準確的評價疾病的活動性及臨床治療效果。雖然膝關節、踝關節、肩關節和第一腕掌關節雖是RA較常累及的關節，但由于骨性關節炎及其他炎性關節病變亦常累及，不宜入選。PDUS對滑膜內血流信號有較高的敏感性且不具有角度依賴性，有助于辨別活動期滑膜炎和靜止期的纖維化組織，Scheel等[13]發現PDUS檢測到的早期RA增生的滑膜內血流信號與病程進展后出現的關節放射學損害相關。超聲造影可以對滑膜炎血管翳的血流灌注量進行量化，從而更直接地判斷患者是處于臨床緩解還是達到真正定義上的影像學緩解[14]。但是超聲造影評估活動性的局限在于一次造影通常只能檢查一個關節。由于造影所使用的探頭頻率的限制，對位置表淺的掌指關節、指間關節及跖趾關節等分辨率不佳[15]，對于病程較長以及緩解期的患者，其應用價值尚未被肯定[16]，所以未將超聲造影納入本次研究。

從本研究病變發生率來看，滑膜炎、腱鞘炎及骨侵蝕方面，Wri受累的幾率不同程度高于其他受檢關節。MCP2骨侵蝕的發生率僅次于Wri，可能與超聲探頭可與MCP2橈側緊密接觸有關。臨床評估RA活動性有多個方法，如DAS28、臨床疾病活動指數（CDAI）、簡化疾病活動指數（SDAI），DAS28 評分是目前國際上公認的應用最廣泛的臨床綜合評價指標，但國外學者報道[17]部分達到臨床緩解的患者停藥后，通過影像學檢查仍可以觀察到疾病的亞臨床活動，逐漸出現進展性骨質破壞。本研究中，治療6月后DAS28評分＜2.6的患者中，仍有8例PDUS滑膜炎評分1分，2例PDUS滑膜炎評分 2分，1例PDUS滑膜炎評分3分，還有1例出現新的關節受累。RF、ESR及CRP是目前臨床上最常用的評價RA活動性的非特異性血清學指標，Anti－CCP是早期RA的預測指標及預后指標，具有較高的特異性[18]。本研究中發現62例RA患者經治療后，GSUS/PDUS滑膜炎、GSUS/PDUS腱鞘炎（腱周組織炎）評分有顯著改善，且與DAS28、ESR、CRP呈不同程度的正相關。而所有患者經過治療后骨侵蝕程度評分均改善不明顯，與各血清學指標均無明顯相關性，分析原因可能是因為骨侵蝕發生后較難逆轉。本研究為6月的動態觀察，延長觀察時間是否能更好地判斷預后需做進一步探討。

綜上所述，7關節半定量超聲評分能客觀的反映RA治療前后的滑膜、腱鞘的血流變化及骨質破壞情況，與RA臨床評價指標及血清學指標有一定的相關性，同時，由于選取了最具代表性的易受累關節，可快速、整體的反映RA抗風濕治療的療效和病情活動性，對于評判是否達影像學緩解及停藥指征的選擇也有一定積極意義，值得臨床推廣應用。