改良5分法與彈性應變率比值聯合診斷BI-RADS 4類乳腺病變的應用價值

呂菲菲，王 純，李 霞

（山東省青島市市立醫院超聲科，山東 青島 266000）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，目前發病率已占女性惡性腫瘤的首位[1]。應用美國放射協會（ACR）的BI－RADS分類可提高乳腺病灶的鑒別診斷準確率，但是乳腺病灶的超聲表現存在較多重疊交叉，尤其是BI－RADS 4類病變惡性跨度較大（惡性率2%～95%），對于準確診斷非常困難，本研究探討改良5分法聯合彈性應變率比值 （Strain ratio，SR）調整BI－RADS 4類乳腺病變的分類，旨在提高BI－RADS 4類乳腺病變的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：超聲引導下穿刺活檢或外科手術明確病理學診斷的BI－RADS 4類病灶，術前經常規超聲及實時組織彈性成像（Real－time tissue elastography，RTE）、SR 檢查。

排除標準：未接受穿刺活檢或手術的患者、術前確診為乳腺癌接受放化療的患者。

根據研究對象的納入和排除標準，回顧性分析2013年2月—2016年12月青島市市立醫院143例經超聲引導下穿刺活檢或外科手術明確病理學診斷的BI－RADS 4類乳腺病變患者的資料，所有患者均為女性，年齡21～63歲，平均（45.63±5）歲。

1.2 儀器及方法

使用日立HI VISION彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為3～15 MHz，具有RTE技術及SR測量技術。

一般檢查：患者取仰臥位，雙臂上舉過頭，充分暴露雙側乳房，常規超聲按放射狀方法掃查乳腺，發現病灶后，觀察病灶的二維超聲聲像圖特征，包括病灶的位置、大小、數量、形態、邊界、內部回聲、有無鈣化、鈣化形態、血流特征等聲像圖表現。

RTE檢查：在病灶感興趣區的二維圖像上切換至RTE模式，探頭與組織垂直，調節感興趣區大于病灶面積，囑患者屏住呼吸，手持探頭持續輕微壓放，頻率3次/s，顯示屏壓力值維持在－1.0～1.0 水平。

超聲圖像解讀與分析：兩名具有3年以上有較豐富RTE操作經驗的醫生作為超聲圖像的解讀者，之前均未參與本研究所有患者的超聲檢查。二者均在未知曉患者臨床資料的情況下從圖像存儲系統調出超聲圖像各自獨立閱圖并進行分析。RTE評分標準：采用羅葆明等[2]改良5分評分法：1分，整個病灶或大部分顯示綠色；2分，病灶顯示中心呈藍色，周邊為綠色；3分，病灶內顯示綠色和藍色所占比例相近；4分，病灶整體為藍色或內部伴有少許綠色；5分：病灶及周邊組織均顯示為藍色，內部伴有或不伴有綠色。1～3分為良性，4～5分為惡性。對病灶與周邊同一深度乳腺組織進行比較，得出應變率比值（SR），在不同切面不同位置多次測量取平均值。采用智慧等[3]的研究結果：SR≥3.08 診斷為惡性，＜3.08 診斷為良性。

1.3 校正方法

乳腺BI－RADS分類校正方法：對于BI－RADS 4類病灶，RTE 評分 4～5 分且 SR≥3.08，BI－RADS 分類上調一亞級；RTE評分 1～3 分且 SR＜3.08，BI－RADS 分類下調一級。 其余情況保持不變。

1.4 組織病理學方法

上述超聲成像檢查后，手術切除或穿刺取組織行病理檢查。將組織標本置于10%的福爾馬林中固定，常規梯度乙醇脫水、浸蠟、包埋，石蠟切片機連續切片，片厚 5 μm，HE染色，吉姆薩染色，光鏡觀察并拍照。由1名具有5年以上乳腺病變組織活檢診斷經驗且對患者的臨床和影像資料不知情的病理醫生進行閱片。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 17.0分析試驗數據，以病理結果為金標準，繪制ROC曲線，采用Z檢驗分析ROC曲線下面積的差異，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果

143例病灶中良性病灶82例，其中纖維腺瘤32例、乳腺腺病26例、維腺瘤并腺病12例、導管內乳頭狀瘤6例、慢性炎癥4例、漿細胞性乳腺炎1例、肉芽腫性炎1例；惡性病灶61例，其中浸潤性導管癌46例、導管原位癌9例、惡性葉狀瘤2例、黏液癌淋巴瘤2例、髓樣癌1例、淋巴瘤1例。

2.2 RTE及SR檢查結果

根據改良5分法，RTE診斷乳腺癌的敏感度為88.5%，特異度為72.0%，準確度為79.0%；SR法診斷乳腺癌的敏感度為 80.3%，特異度為 70.0%，準確度為 74.1%（表1）。

2.3 BI－RADS 分類與校正

BI－RADS 4a類病灶中 31例 RTE評分 1～3分且 SR＜3.08，10 例 RTE 評分 4～5 分且 SR≥3.08；BI－RADS 4b 類病灶中 13例 RTE 評分 1～3分且 SR＜3.08，15例 RTE 評分 4～5分且 SR≥3.08；BI－RADS 4c類病灶中 7 例 RTE 評分 1～3 分且 SR＜3.08，34 例 RTE 評分 4～5 分且 SR≥3.08。 根據 BIRADS分類調整方法，143例BI－RADS 4類乳腺病灶的調整結果見表2，圖1，2。 ROC 曲線顯示，BI－RADS 分類診斷 BIRADS 4類乳腺病灶的ROC曲線下面積約為0.80，校正BIRADS分類診斷BI－RADS 4類乳腺病灶的ROC曲線下面積約為 0.89，兩者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖3）。

表2 143例 BI－RADS 4類乳腺病灶 BI－RADS分類調整結果

圖1 女，35歲，乳腺纖維瘤。RTE 評分 2 分，SR 值 0.98；BI－RADS分類由4a類調整為3類。 圖2女，40歲，乳腺浸潤性導管癌。RTE評分 4 分，SR 值 9.0；BI－RADS 分 類 由4c類調整為5類。Figure 1.Ultrasound images in a 35－year－old woman with pathologically proven fibroadenoma.The RTE score is 2,and the SR value is 0.98.BI－RADS classification is adjusted from 4a to 3. Figure 2.Ultrasound images in a 40－year－old woman with pathologically proven invasive ductal carcinoma.The RTE score is 4,and the SR value is 9.0.BI－RADS classification is adjusted from 4c to 5.

圖3 BI－RADS 分類及校正 BI－RADS 分類診斷 BI－RADS 4 類乳腺病灶的ROC曲線。Figure 3.ROC curve of BI－RADS classification and corrected BI－RADS classification in diagnosis of BI－RADS 4 breast lesions.

3 討論

根據ACR的乳腺BI－RADS分類標準對病灶進行分類時，有關乳腺BI－RADS分類良惡性鑒別診斷的文獻[4－5]較多，但有關如何將BI－RADS 4類病灶準確細分的文獻并不多見。BI－RADS 4類病灶可按惡性的可能性分為4a、4b、4c類，4a類低度懷疑惡性，可能性為3%～＜30%；4b類介于良惡性之間，惡性可能性約30%～＜60%；4c類中度懷疑惡性，可能性為60%～＜94%。乳腺BI－RADS 4類病灶細分結果受檢查者主觀因素影響較大[6]，并且乳腺病灶在超聲表現上有復雜性和交叉性，不同性質的病灶可具有相同的聲像圖表現，不同的聲像圖表現可為相同性質的病灶，因此僅應用BI－RADS分類鑒別病灶的良惡性會造成漏診、誤診。本研究中5例惡性病灶的惡性征象不典型，被低判，13例良性病灶的部分聲像圖特征表現為惡性征象，被高判。本研究旨在通過RTE、SR及ROC曲線下面積的聯合應用，調整BI-RADS 4類病灶的亞分類，旨在提高疾病診斷水平。

日本學者Ophir等[7]首先提出彈性成像5分評分法，RTE技術應用于乳腺的研究較早，其價值在臨床上得到廣泛認可，羅葆明等[2]在此評分基礎上進行修改，其研究認為，改良5分評分法對乳腺病灶的評分更加簡單、便捷，且覆蓋面更廣。RTE反映了病灶組織的硬度水平，多數惡性腫瘤造成機體彈力纖維和網狀纖維增生，間質的黏液極度減低[8]，與正常組織或良性腫瘤相比其組織較硬，同時對周邊組織的浸潤使之活動性減低，彈性減低，硬度增加。因此，利用惡性腫瘤的彈性系數大于正常腺體或良性病變組織的彈性系數這一特征，就能對乳腺的良惡性腫瘤進行鑒別診斷[9]。此外，惡性病灶與正常腺體組織間彈性系數的差別遠遠大于常規超聲聲阻抗的差別，超聲的彈性成像就可能顯示在常規圖像上模糊不清的病灶，或者給出病變區與正常組織硬度的相對差別[10-11]。

本研究應用改良5分評分法對BI-RADS 4類病灶進行鑒別診斷，以彈性評分≥4分作為惡性腫瘤的診斷標準，RTE診斷乳腺癌的敏感度為88.5%、特異度為72.0%、準確度為79.0%，82例良性病灶中59例彈性評分為1～3分，61例惡性病灶中54例彈性評分為4～5分，漏診7例，誤診23例，這說明良惡性病灶的彈性評分存在一定程度的重疊，這可能與病灶的病理類型及病灶內部變性有關。本研究中2例乳腺黏液癌的彈性評分為2分，其病理表現為癌組織漂浮在大量細胞外黏液中，病灶內部質地較軟，彈性評分值較低。病灶內部出現出血、液化、壞死等改變也可導致彈性評分減低，本研究中5例浸潤癌伴壞死、液化，彈性評分均≤3分。相反，一些良性病灶內部纖維化增多或出現鈣化、骨化，硬度相對增加，彈性評分會相應增高。有學者采用SR反映腫瘤的彈性程度，通過測量感興趣區和周圍正常組織的SR，根據SR大小來判斷腫瘤的良惡性[12-13]。SR獲得的是計量資料，在大樣本研究[3]后，結果顯示SR≥3.08診斷為惡性、＜3.08診斷為良性的ROC曲線下面積最大，這較僅靠圖像顏色進行定性診斷的傳統彈性評分更可靠。本研究結果顯示SR法診斷乳腺癌的敏感度為80.3%、特異度為70.0%、準確度為74.1%。

本研究根據RTE改良5分法和SR法對BI-RADS分類進行校正，以減少主觀因素對診斷結果的影響，降低誤診漏診率，提高診斷水平。本研究根據RTE評分及SR值對BIRADS 4類乳腺病變進行分級調整，將RTE評分1～3分且SR＜3.08的BI-RADS 4類病灶下調一亞級，將病灶部分聲像圖征象符合惡性，同時RTE評分4～5分且SR≥3.08的BIRADS 4類病灶上調一亞級。本研究通過對143例經病理證實的BI-RADS 4類乳腺病灶的BI-RADS分類及校正后BIRADS分類進行比較，顯示校正后BI-RADS分類的ROC曲線下面積（0.89）大于校正前面積（0.80），說明改良5分法和SR法的聯合應用提高了BI-RADS分類的診斷效能，其原因可能為BI-RADS分類綜合評估了乳腺病灶的形態、邊界、內部回聲、有無鈣化及血流等信息，而RTE評分及SR反映了乳腺病灶的硬度，多種方法的聯合應用可更好的鑒別診斷疾病的良惡性。本研究中共有31例病灶部分聲像圖特征符合惡性征象，包括12例增生性腺病、10例纖維腺瘤、5例纖維腺瘤并腺病、3例導管內乳頭狀瘤、1例慢性炎癥，BI-RADS分類評估為4a類，而RTE評分≤3分且SR＜3.08，校正后BI-RADS分類降為3類，免于穿刺活檢或手術，建議定期復查；15例病灶聲像圖不完全具備惡性病灶的特征，BI-RADS分類為4b，而RTE評分4～5分且SR≥3.08，說明病灶為惡性的可能很大，校正后BI-RADS分類升為4c類，同樣34例乳腺惡性病變由BI-RADS 4c類調整為5類，增加了醫師診斷的信心。盡管如此，校正的BI-RADS分類尚存一些易誤診的因素。4例BI-RADS 4類病變因RTE評分4～5分且SR≥3.08調整為5類而誤診，其病理為2例纖維腺瘤、1例纖維腺瘤并腺病、1例慢性炎癥。

RTE在操作過程中依賴操作者的手動施壓，它并不能絕對避免操作者手法對結果的影響，主觀判斷及病灶深度的影響也會使測值出現偏差。SR同樣存在一定的局限性，對于部分較大或病理組織成分復雜的腫塊，會存在SR交叉現象[14]。

總之，根據RTE評分聯合SR重新調整BI-RADS 4類病灶的分級，提高了乳腺病灶良惡性鑒別診斷的效能，增加醫師診斷信心，并能減少不必要的活檢或手術。