CT強化模式在甲狀腺微小乳頭狀癌和微小結節性甲狀腺腫鑒別診斷中的價值

韓 晶，張 菁，韓志江，賴旭峰

（浙江省杭州市第一人民醫院，浙江 杭州 310006）

在甲狀腺微小結節的影像學檢查中，雖然超聲因具有高空間分辨率、高軟組織分辨率及經濟、無創傷、無輻射等優勢而最為常用[1]，但仍然有所不足，如對頸部中央組淋巴結轉移及瘤體對甲狀腺周圍結構侵犯的評估受限，另外操作者的依賴性較強也是超聲的較大不足[2]，因此部分甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的患者需要進行CT檢查。目前CT在評價甲狀腺微小結節時，多以結節的大小、形態、密度、鈣化[3-4]、“咬餅征”、“蟹足征”及“鑲嵌征”等參數或征象來評價結節的良、惡性[5-6]，而強化模式往往被忽視，或僅為主觀判斷[7-8]。筆者認為結節的強化模式常能反映其內部組織學結構及血供情況，能在一定程度上對其性質進行判斷，故我們對160枚PTMC和167枚微小結節性甲狀腺腫（Micronodular goiter，MNG）進行分析研究，比較良、惡性結節平掃與增強后靜脈期CT值的比值（Plane scan/enhanced scan，PS/ES）及增強與平掃CT值的差值（ΔCT值）在診斷甲狀腺良惡性結節中的價值，為臨床醫生和影像科醫生鑒別PTMC和MNG提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集杭州市第一人民醫院2015年1月—2017年6月有完整臨床及CT資料并經手術及病理證實的267例327枚甲狀腺結節，包括143例154枚惡性結節（均為PTMC），118例158枚良性結節（均為MNG），6例良惡性結節并存患者，其中惡性結節6枚，良性結節9枚。143例惡性結節患者中，男33例，女 110 例，中位年齡 49（22～76）歲； 118 例良性結節患者中，男25例，女93例，中位年齡51（22～80）歲；6例良惡性結節并存患者中，男1例，女5例，中位年齡50（25～75）歲。所有病例均因頸部不適或體檢發現甲狀腺結節入院。

1.2 檢查方法

掃描采用美國GE公司的lightspeed 16層螺旋CT掃描儀，掃描參數：120 kV，250 mA，準直寬度0.625 mm×8， 螺距 0.875，機架旋轉時間 0.5 s，重建厚度3.75 mm。射線劑量報告：射線劑量長度乘積為 473.6～558.0 mGy·cm/人。 患者仰臥位，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣，對胸骨后甲狀腺病例，掃描至氣管分叉水平。層厚3.75 mm，層距3.75 mm。對比劑為德國Bayer公司的碘普羅胺注射液80 mL（優維顯，300 mgI/mL），高壓注射器經肘部靜脈團注，速率2～3 mL/s，注射后50 s進行靜脈期掃描。CT檢查與手術平均間隔 8（0～16）天。

1.3 圖像分析方法

由1名工作6年和1名工作15年的放射科醫師在PACS工作終端對符合納入標準的病例共同閱片，確定結節平掃和增強的感興趣區（Region of interest，ROI）的位置，平掃和增強取相同的層面測量，在病灶最大層面勾畫ROI，ROI的大小取決于病變大小且盡量與病灶邊緣保持一致，并避開病灶中的囊變、鈣化[9-10]，排除有鎖骨偽影干擾和合并橋本氏甲狀腺炎的結節。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0分析軟件，計量資料包括PTMC及MNG的PS/ES、ΔCT值，數據符合正態分布，采用非配對t檢驗進行組間比較，對結節PS/ES、ΔCT值及兩者聯合應用在鑒別診斷良、惡性結節中的價值進行分析，P＜0.001為差異具有統計學意義。計數資料包括PTMC的結節數量和MNG的結節數量，計算結節PS/ES、ΔCT值及兩者聯合應用在良、惡性結節診斷中的敏感度和特異度。

2 結果

143例共160枚PTMC中，單發126例126枚，多發17例34枚，左側77枚，右側83枚，直徑0.5～1.0 cm，平均（0.8±0.2）cm；124例共 167枚 MNG 中，單發98例98枚，多發26例69枚，左側86枚，右側81 枚，直徑 0.5～1.0 cm，平均（0.8±0.2）cm，兩組結節的大小無統計學差異（t=1.732，df=325，P＞0.05）。

160枚PTMC及167枚MNG中，結節的PS/ES、ΔCT值及兩者聯合在良、惡性結節中的分布情況見表1。統計學分析顯示，PTMC組和MNG組的數據均符合正態分布，采用非配對t檢驗對兩組數據進行組間比較，兩組數據的PS/ES（t=10.35，df=319.346，P＜0.001）和 ΔCT 值（t=10.242，df=322.712，P＜0.001）均具有統計學差異，即較小的PS/ES值和較大的ΔCT值有助于PTMC的診斷 （圖1），較大的PS/ES值和較小的ΔCT值有助于MNG的診斷（圖2）。

表1 結節的PS/ES、ΔCT值及兩者聯合在良、惡性結節中的分布

PS/ES和ΔCT值在良、惡性結節鑒別診斷中ROC曲線下面積為分別為0.799和0.808（圖3），當PS/ES=0.525和ΔCT值=51.5 HU時，約登指數最大，分別為為0.520和0.514，此時診斷PTMC的敏感度和特異度分別為 83.1%（133/160）和 82.5%（132/160）、68.9%（115/167）和 68.9%（115/167）。當同時具備 PS/ES≤0.525 且 ΔCT 值＞51.5 HU 診斷 PTMC 的敏感度和特異度分別為 78.1%（125/160） 和 78.4%（131/167）。

圖1 甲狀腺左側葉上極PTMC。 圖1a：平掃CT值為33 HU；圖1b：增強后CT值為142 HU，PS/ES=0.232，ΔCT值=109 HU。 圖2 甲狀腺右側葉上極MNG。 圖2a：平掃CT值為83 HU；圖2b：增強后 CT值為 99HU，PS/ES=0.838，ΔCT值=16 HU。Figure 1.Left upper pole of thyroid PTMC.Figure 1a：Plane scan CT value is 33 HU.Figure 1b：Enhanced scan CT value is 142 HU，PS/ES=0.232，ΔCT value=109 HU. Figure 2.Right upper pole of thyroid MNG.Figure 2a：Plane scan CT value is 83 HU.Figure 2b：Enhanced scan CT value is 99 HU，PS/ES=0.838，ΔCT value=16 HU.

圖3 PS/ES和ΔCT值診斷PTMC的ROC曲線。Figure 3. ROC curves of PS/ES and ΔCT values for diagnosis of PTMC.

3 討論

甲狀腺結節的CT強化模式與其內組織學結構存在密切關系：正常甲狀腺由中等大小的濾泡構成，濾泡間為毛細血管床，增強后顯著強化；MNG以大濾泡、纖維、膠質沉積、壞死、膽固醇結晶沉著及玻璃樣變性等成分為主，這些成分占據了大量的毛細血管床，因此強化程度較低；而PTMC內雖含有較多纖維成分，但大濾泡、膠質和壞死等成分較MNG少，所占據的毛細血管床相應較少，強化程度較MNG明顯，但仍低于或等于周圍正常甲狀腺組織[11]。在目前甲狀腺結節強化程度的判斷方法中，多以主觀裸眼判斷為主[12-14]，可想而知，不同觀察者之間會存在較大的判斷差異，因此，如何量化PTMC和MNG之間的強化差異是影像科醫生面臨的重要課題。

在量化PTMC和MNG之間的強化差異上，目前國內外普遍采用的方法是根據ΔCT值的大小來判斷結節的強化程度，進而對其病理性質進行判斷，但是不同醫院注射后掃描增強期的延遲時間不同，如注射后40 s和50 s掃描，ΔCT值顯然存在一定差異。本組資料均為注射對比劑后50 s掃描，與國內的《甲狀腺結節影像檢查流程專家共識》推薦的時間相一致[15]，本組數據顯示，160枚PTMC和167枚MNG的 ΔCT值具有統計學差異，ΔCT值＞51.5 HU 時，提示PTMC的診斷，此時的敏感度和特異度分為82.5%和 68.9%；除了 ΔCT 值外，我們發現結節平掃與增強CT值的比值可能對其性質有一定的提示作用，本組數據也的確支持了我們的觀點，兩組數據間的PS/ES具有統計學差異，當PS/ES≤0.525時，診斷PTMC的敏感度和特異度分別為83.1%和68.9%。顯然，PS/ES≤0.525 與 ΔCT 值＞51.5 HU 對 PTMC 的診斷效能相似，二者雖然具有較高的敏感度，但特異度均較低，均不宜單獨用于PTMC的診斷。

當 PS/ES≤0.525 與 ΔCT 值＞51.5 HU 聯合時，即同時具備二者，雖然診斷PTMC的敏感度稍有降低，為78.1%，但特異度得到顯著的提高，為 78.4%，顯然， 與 PS/ES≤0.525 或 ΔCT 值＞51.5 HU 單獨應用比較，二者聯合后對PTMC的診斷效能更理想。

本文不足之處：橋本氏甲狀腺炎多引起甲狀腺密度及強化程度減低，從而影響ΔCT值和PS/ES的判斷，故本研究方法不適于合并橋本氏甲狀腺炎患者；本組資料為回顧性分析，且病例均來自同一醫療單位，可能存在難以避免的選擇偏倚。

總之，PS/ES≤0.525 和 ΔCT 值＞51.5 HU 均是診斷PTMC的重要參數，二者聯合可以進一步提高診斷特異度，從而減少誤診的發生。