不同程度壓力性尿失禁患者膀胱頸的超聲觀察及最佳診斷界值分析

馬 琳，闞艷敏，李 寧，張 瑩，李 建，劉水澎

（華北理工大學附屬醫院超聲科，河北 唐山 063000）

壓力性尿失禁 （Stress urinary incontinence，SUI）指打噴嚏或咳嗽等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道外口漏出。由于此病發病部位較為隱私而難以啟齒，造成其就診率極低，嚴重影響了廣大婦女的生活質量，給患者帶來的心理傷害也較大，被稱為“社交癌”，已成為較為嚴重的社會衛生問題[1]。已有研究[2]表明超聲觀察膀胱頸在SUI的診斷中有重要價值，本研究旨在應用會陰超聲對不同程度SUI患者的膀胱頸進行觀察，探討SUI發生的危險因素，并尋找最佳診斷界值，以期為臨床SUI的診斷、早期干預以降低SUI的發生率提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年9月—2016年2月在華北理工大學附屬醫院就診的女性SUI患者255例，依據Gullen標準將其分為3組，其中輕度SUI組111例（Ⅰ度）、中度SUI組96例（Ⅱ度）、重度SUI組48例（Ⅲ、Ⅳ度）。

納入標準：證實壓力增加時有溢尿，尿液檢查與神經檢查正常；沒有不自主逼尿肌收縮，膀胱容量及殘余尿量正常；從未接受抗尿失禁治療；近3月未服用激素類藥物。

排除標準：盆腔內巨大包塊，有盆腔手術史，泌尿系統生殖道炎癥等。同期選擇來我院健康體檢排除SUI的女性266例作為正常對照組。

1.2 儀器與方法

使用Zonara超聲診斷儀，配有內置數字化圖像管理系統（e-DMS），配置腔內探頭，頻率 4～9 MHz。

檢查前囑研究對象排空直腸，適度充盈膀胱（200～400 mL），髖部屈曲，適度外展。 將消毒耦合劑涂在探頭表面后用避孕套覆蓋其表面，分開受檢者雙側大陰唇，在會陰部緊貼恥骨聯合下緣處放置探頭。留取受檢者靜息狀態、最大狀態屏氣用力時的二維矢狀面圖像，要求清晰顯示恥骨聯合（Symphysis pubic，SP）、 膀胱 （Bladder，BL）、 膀胱頸 （Bladder neck，BLN）和尿道（Urethra，U），且上述兩個狀態圖像至少留取3次。選取恥骨聯合內下緣為坐標系原點，恥骨聯合中軸線向兩側旋轉45°所得直線為坐標系X軸、Y軸，偏向頭側為正值，偏向足側為負值，記錄靜息及張力期膀胱頸在X軸、Y軸的位置（X1、X2，Y1、Y2），膀胱角度（θ1、θ2）：恥骨聯合的中軸線與恥骨聯合下緣和膀胱頸連線之間的夾角，計算膀胱頸后移距離 （ΔDx=X2-X1）；膀胱頸下移距離（ΔDy=Y2-Y1）；膀胱頸旋轉角度（θ=θ2-θ1），直觀測量膀胱頸移動度（Mu）。所有數據均測量3次后取其平均值（圖1）。

耐心詢問并記錄受檢者的一般情況包括年齡、體質量指數（BMI）、孕次、產次、絕經與否。

1.3 統計學處理

圖1 經會陰超聲下膀胱尿道解剖位置形態。Figure 1. Anatomic position and morphology of bladder and urethra under transperineal ultrasound.

用Excel建立數據庫，應用SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料比較采用χ2檢驗；多組數據間計量資料比較采用單因素方差分析，組間比較采用SNK法。采用多因素非條件Logistic回歸分析SUI的危險因素。構建壓力性尿失禁θ值的ROC（Receiver operating characters，ROC）曲線，利用曲線下面積判斷θ值是否有診斷價值，根據曲線特性初步確定診斷界值。以α=0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組間超聲測量指標分析

四組間比較見表1。正常對照組、輕度SUI組、中度SUI組、重度SUI組的Mu、θ值依次增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；中度 SUI組與重度 SUI組ΔDx大于正常對照組與輕度SUI組，SUI患者ΔDy均大于正常對照組，中度SUI組與重度SUI組ΔDy均大于輕度SUI組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明張力狀態下，隨著SUI程度的加重，女性膀胱尿道連結部在盆底的移動位置逐漸偏向后下，以重度SUI為著。

2.2 正常對照組與SUI患者一般資料比較

見表2，結果顯示SUI患者年齡、BMI、孕次、產次及絕經率均高于正常對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 各變量與SUI關系的多元Logistic回歸分析

以SUI為因變量（0=未患病，1=患?。?，以賦值后的年齡、BMI、孕次、產次、絕經、ΔDx、ΔDy、Mu、θ為自變量，進行Logistic回歸，其中年齡、BMI、孕次、產次、ΔDx、ΔDy、Mu、θ 賦值為連續變量， 已絕經賦值為0，未絕經賦值為1。結果顯示年齡、BMI、ΔDy、Mu、θ為SUI發生的影響因素，且因變量θ的標準化回歸系數絕對值最大，說明變量θ對SUI相對影響最大，可以作為診斷SUI的最佳診斷指標（表3）。

2.4 θ值診斷SUI的ROC曲線分析

表1 四組間超聲測量指標分析

表2 正常對照組與SUI患者一般資料比較

表3 SUI多因素非條件Logistic回歸分析

結果顯示曲線下面積為0.92，Youden指數最大值 0.64，對應的 θ 值為 21.5°，以此為界點診斷 SUI的敏感度、特異度、陽性預測值均較高，分別為80.8%、83.1%、88.3%， 是能較好地診斷 SUI的參考指標（圖2）。

圖2 θ值診斷SUI的ROC曲線分析。Figure 2.ROC curve analysis of θ value for diagnosis of SUI.

3 討論

正常情況下，女性盆底憑借完整的盆底支持系統維持正常的盆底功能，但若出現結構或功能異常即可引發盆底功能障礙性疾病。研究[3-5]表明約20%左右的女性患有不同程度的膀胱膨出和SUI，而在中老年女性中，約一半的女性患有不同程度的SUI。

目前，臨床上主要根據患者癥狀、體格檢查、尿動力學檢查、影像學檢查等診斷SUI。其中癥狀、體檢受主觀因素影響較大；尿動力學檢查操作過程繁瑣、受多種因素影響且對檢查醫生經驗要求高；影像學檢查中的超聲具有良好的軟組織分辨力，能夠通過對尿道、膀胱及其周圍組織結構位置、形態及功能的顯示鑒別診斷SUI并評價其治療效果，且具有無輻射、簡單方便、價格低廉、重復性好等特點越來越受到廣大國內外學者的關注[6-7]。

膀胱頸為膀胱的最下部分，下連尿道，在此部分，膀胱各層肌肉相互交叉形成肌肉襻，即膀胱內括約肌，女性膀胱頸直接與尿生殖膈相連[8]。國內外相關文獻報道，超聲觀察膀胱對SUI有一定的診斷價值[9-11]。因此對不同程度SUI患者膀胱頸進行觀察，分析其危險因素，并尋找最佳超聲診斷界值，為臨床早期干預，以降低SUI的發生率，改善其生活質量有重要意義。

本研究中正常對照組、輕度SUI組、中度SUI組、重度SUI組的Mu、θ值依次增加，表明SUI患者膀胱頸的活動度大，且在SUI嚴重的患者更為明顯，提示膀胱頸的高活動性是SUI發生、發展的重要機制，與皮艷敏[8]的研究結果一致。其原因主要是SUI患者膀胱尿道周圍結構變松弛，支持力減弱，腹壓增加時，膀胱頸周圍結構支撐不足致使其活動度加大，使尿道不能有效關閉抵抗膀胱壓力從而導致SUI。

另外本研究中，輕度SUI組女性的膀胱頸后移較正常對照組女性不明顯，重度SUI組女性的膀胱頸后移及下移較中度SUI組女性不明顯，提示SUI發展到一定程度時，會發生膀胱頸后移距離加大，但如果再繼續發展時，膀胱頸后移及下移距離不再發生明顯變化，其原因可能是隨著SUI程度的增加，女性盆底受到的損傷程度加重，膀胱、尿道周圍的支撐力減弱，靜息狀態下膀胱頸的位置發生變化，偏向后下，從而導致張力狀態下移動度不明顯。

已有報道[9]表明年齡及高BMI是女性SUI的危險因素，主要原因是女性雌激素作用于尿道平滑肌與上皮層之間的黏膜層血管，使其血流豐富、黏膜柔軟且厚實從而產生黏膜封閉作用。①年齡：隨著年齡的增加女性體內雌激素減退，使尿道及膀胱三角區黏膜下靜脈變細，血液供應減少，尿道及盆底肌肉萎縮，支持力減弱，黏膜封閉作用減弱，最終導致SUI的發生；②高BMI：肥胖患者則是由于長期的腹壓增加，盆底結構支持功能減弱致使膀胱頸及近端尿道活動性增高，尿道內壓與增大的腹內壓之間的平衡無法維持，導致尿液的漏出。經多元Logistic回歸分析顯示年齡、高BMI均在回歸方程中，表明其為SUI發生的獨立危險因素，與盧燕燕等[10]和江江等[11]的部分研究結果一致。本研究與鮑穎潔等[12]的研究結果不完全一致，可能是由于研究人群較局限，或樣本量較少有關，將加大樣本量進行進一步研究。

本研究中ΔDy、Mu、θ的回歸系數均較高，這也進一步表明了SUI患者存在明顯的解剖學異常改變，其主要表現是膀胱頸的高活動性，與毛永江等[13]的研究結果一致，證實了SUI的發生與尿道周圍支持存在缺陷有關。由于θ的標準化回歸系數絕對值最大，說明θ對SUI的相對影響最大，因此以θ作為診斷SUI的最佳超聲診斷指標，ROC曲線分析θ值為21.5°時，具有較高的靈敏度、特異度及陽性預測值，因此可作為最佳診斷界值。

綜上所述，經會陰超聲可以清晰顯示女性盆底的結構，年齡及高BMI的增加是SUI發生的獨立危險因素，隨著SUI程度的增加，膀胱尿道連接部的活動性明顯增加，張力狀態下ΔDy、Mu及θ均可作為SUI的超聲診斷指標，其中θ可作為最佳診斷指標，為臨床SUI的診斷及早期干預提供依據。