子宮黏膜下癌肉瘤1例

陳倩倩，張 焱，程敬亮，湯文瑞

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 鄭州 450052）

病例女，58歲，因“絕經(jīng)4年，陰道出血3月”入院。患者4年前自然絕經(jīng)，3月前無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，量時多時少，無腹痛、發(fā)熱等不適。于當?shù)匦袐D科宮腔鏡檢查，鏡下見宮腔深8cm，內可見兩個團塊樣增生組織，分別約3cm×2cm，2 cm×2 cm，質韌，表面光滑，血供豐富。診斷：子宮黏膜下肌瘤？子宮內膜癌？

彩超：子宮體大小約49 mm×47 mm×40 mm，宮腔可及一大小約35 mm×24 mm低回聲包塊，邊界清，內回聲不均。CDFI：內可及較豐富血流信號。宮腔線分離約7 mm，內呈液性暗區(qū)，單層內膜厚約1 mm。宮頸長約24 mm。診斷：①宮腔內實性占位（考慮黏膜下肌瘤）。②宮腔積液。

MRI表現(xiàn)：子宮呈前傾前屈位，體積增大，宮腔內黏膜下見類圓形團塊狀長 T1稍長 T2信號 （圖1，2），DWI序列高 b值（b=800）呈高信號（圖3），ADC 圖上呈低信號（圖4），輪廓尚清晰，與子宮前壁肌層分界欠清晰。靜脈注入對比劑后掃描，動脈早期宮腔內黏膜下病變呈明顯強化（圖5），體積大小約 39.8 mm×28 mm×25 mm（前后徑×左右徑×上下經(jīng)），延遲期呈持續(xù)強化 （圖6）；子宮左側后壁漿膜下見團塊狀長T1信號，增強后呈輕度強化，長徑約17 mm。雙側附件區(qū)未見明顯異常。雙側腹股溝區(qū)、雙側髂血管旁見多枚散在小淋巴結，直徑約 0.5～1.7 mm。 診斷：①子宮宮腔內占位，傾向于惡性病變。②子宮左后壁異常信號，考慮漿膜下子宮肌瘤。

術中所見：宮體大小約 6.5 cm×5 cm×4 cm，表面光滑，切開后見子宮內膜菲薄，宮腔內見一直徑3.8 cm的結節(jié)，切面灰白質韌，編織狀。宮腔組織免疫組化病理（河南省抗癌協(xié)會腫瘤病理專家會診中心）診斷：子宮黏膜下癌肉瘤。免疫組化結果顯示：ER（-），PR（-），CK（+/-），CK（+灶），Vim（+），S-100（+/-），Des （-），MyoD1 （-），Myogenin （+漿），Ki67 （+50%）（圖7）。

圖1～7 宮腔內占位性病變在T1WI呈低信號影（圖1），在T2WI呈混雜稍長T2信號影（圖2），DWI（b=800）呈高信號影（圖3），ADC呈低信號影（圖4）；動脈期呈明顯強化（圖5），延遲期呈持續(xù)強化（圖6）；圖7為宮腔內病變組織病理學圖像。另于矢狀位T2WI左后壁見一塊狀短T2信號影（圖2），考慮為漿膜下肌瘤。

討論 子宮癌肉瘤又稱惡性Müllerian混合瘤，惡性中胚葉混合瘤，生化性瘤；其癌性成分類似于高級別子宮內模樣、漿液性或透明細胞性子宮內膜癌；是一種罕見的高度惡性腫瘤，年發(fā)病率5.1～6.9/100 000，僅占所有子宮惡性腫瘤不到5%，但因其高轉移率導致約30%的子宮癌死亡率[1]。癌肉瘤具有很強的侵襲性，由上皮細胞和間葉細胞組成。這種罕見的腫瘤位于不同的器官，包括胃腸道，肝臟，乳房，子宮以及女性生殖系統(tǒng)[2]。MRI能夠更好地評估疾病的范圍和局部轉移，癌肉瘤常表現(xiàn)為子宮腫塊型和子宮內膜癌型；腫塊型癌肉瘤主要表現(xiàn)為有蒂或寬基底外生性較大的宮腔內軟組織腫塊；腫瘤體積大且侵襲性強，易發(fā)生早期肌層浸潤，結合帶中斷；病灶常伴有囊變和出血壞死；為富血供腫瘤，一般呈T1WI等信號，T2WI上腫瘤大部分呈稍高或高信號；增強時，早期病灶實質部分明顯強化，后期持續(xù)強化[3]，強化比正常肌層明顯，當中心出現(xiàn)液化壞死是表現(xiàn)為無強化；病灶實性部分在DWI上呈高信號。內膜癌型癌肉瘤表現(xiàn)酷似子宮內膜癌表現(xiàn)，常常表現(xiàn)為內膜增厚，宮腔增寬。

鑒別診斷：該病例與文獻中腫塊型子宮癌肉瘤MRI表現(xiàn)基本相符，位于子宮黏膜下，病變浸潤征象不明顯，未出現(xiàn)明顯壞死和出血，需與子宮內膜癌及子宮黏膜下肌瘤、肉瘤相鑒別[6]。①子宮內膜癌：腫塊表現(xiàn)為T1WI呈中低信號影，T2WI呈低信號影，強化時明顯低于肌層信號。部分少血供的癌肉瘤與內膜癌在影像學上鑒別比較困難，在臨床工作中易誤診為子宮內膜癌，需要與病理診斷結合明確診斷。②子宮黏膜下肌瘤：腫塊在T1WI信號強度類似于子宮肌，在T2WI上呈明顯低信號，邊界清晰，與周圍子宮肌對比明顯，增強時強化程度低于或等于肌層。③子宮黏膜下肉瘤：腫塊信號以混雜性、不均勻類型呈現(xiàn)，常以DWI明顯高信號、T2WI高信號、T1WI等信號等表現(xiàn)為主；腫塊多有分隔，常合并壞死、出血；增強掃描時，實性腫瘤早期呈早期合并持續(xù)強化，間隔多呈明顯持續(xù)強化，合并壞死或者出血時呈現(xiàn)不均勻強化；與子宮正常肌層相比，其強化程度較高[5]。最近的研究表明，DWI序列對病灶內水分子運動敏感，有助于良、惡性腫瘤的鑒別及預測惡性腫瘤，使用磁共振擴散成像的影像學特征來鑒別子宮癌肉瘤和子宮內膜癌、子宮黏膜下肌瘤、肉瘤是一種有效的方法[4]。