焦慮在心血管內科的存在現況研究

趙偉潭 朱祥路

摘 ? 要：目的 ?器質性疾病的患者多合并焦慮，而傳統的非心理科診療中很少會考慮心理因素的影響，隨著近些年心身醫學的快速發展，人們越來越注意到心理因素對非心理科就診患者的影響，目前綜合醫院逐漸開始重視合并心理疾病的非心理科患者的心理治療，并積極促進聯絡-會診來綜合診療疾病。本文總結既往的相關研究，并為未來的研究提出新的問題和研究方向。

關鍵詞：焦慮;心血管內科;心身醫學

中圖分類號：R749.92 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.019

文章編號：1006-1959（2018）05-0053-04

Research on the Current Status of Anxiety in Cardiovascular Medicine

ZHAO Wei-tan，ZHU Xiang-lu

（Department of Psychiatry，Guizhou Medical University，Guiyang 550004，Guizhou，China）

Abstract：Objective ?The patients with organic diseases are often complicated with anxiety，but the influence of psychological factors is seldom taken into account in the traditional diagnosis and treatment of non-psychological science，with the rapid development of psychosomatic medicine in recent years.People are paying more and more attention to the influence of psychological factors on non-psychological science patients.At present，the general hospitals are beginning to pay more and more attention to the psychotherapy of non-psychological patients with psychological diseases and actively promote contact-consultation for the comprehensive diagnosis and treatment of disease.This paper summarizes the previous relevant research and for future research put forward new problems and research direction.

Key words：Anxiety;Cardiovascular medicine;Psychosomatic medicine

心血管疾病在全世界范圍內是一種非常重要的死亡原因之一，并且病因通常是多因素共同作用的結果。越來越多的研究證實，心理因素對心血管疾病的發生、發展及預后都存在著不同程度的影響，但傳統的臨床治療中往往容易忽視精神心理因素的作用。焦慮是人類生活的一部分，所有人在一生中都會有焦慮的表現，并且在很多的文學作品、現代藝術、與現存問題相抗爭的哲學家的作品中，焦慮一直都是它們的主題之一，正如Irvin D.Yalom所說，之所以一些文學家的作品吸引著大家的關注，其實也是這些作品反映了人們內心中所恐懼的焦慮。在現在的醫學模式中，焦慮被定義為是一種以焦慮情緒為主要表現的神經癥，包括急性焦慮和慢性焦慮兩組臨床相，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動不安等;焦慮并非實際威脅所引起，其緊張程度與現實情緒往往不相稱。焦慮是人腦應對機體內外環境刺激的一種不良反應，它不僅表現為情緒上的變化，還表現為各種各樣的軀體癥狀，這些軀體癥狀常常與周圍組織及器官病變所致的軀體癥狀是一樣的，必須通過一些臨床的客觀檢查才能加以鑒別。例如，驚恐發作和心肌梗死均可表現為發作性心慌、胸悶、胸痛、氣短、瀕死感和心電圖的T波改變，但心肌梗塞還有心電圖S-T段的弓背抬高、肌鈣蛋白顯著增高等特異性異常。

1 焦慮在心血管內科患者中的存在情況

焦慮癥狀在心血管內科就診者中非常常見，如趙曼[1]對心血管內科門診患者調查發現，焦慮及抑郁的癥狀總的發生率為42.5%，其中單純焦慮占8.7%，單純抑郁占6.5%，合并焦慮、抑郁的癥狀為27.3%。不僅焦慮癥狀比較常見，最終診斷為焦慮障礙的患者也為數不少。徐利敏等[2]對神經科、消化科、心血管科、內分泌科和婦科等五個非精神心理相關科室的645例就診患者篩查，HADS（醫院焦慮抑郁量表）評分≥8分者共216例，以消化內科的人數占比最高，占該科室就診病例總數的43.1%，心血管內科占20.1%;精神科訪談后焦慮障礙的患病率7.44%，其中廣泛性焦慮障礙最多，占3.88%，同時各科室醫生對現患焦慮障礙的患者均未建議轉診至精神專科治療，表明焦慮并未受到非精神科醫師的重視。何燕玲等[3]研究8487例綜合醫院門診就診者得出，焦慮障礙檢出率8.6%，抑郁共病焦慮檢出率4.1%，且神經內科的焦慮障礙檢出率最高11.7%，其次消化內科9.4%，心血管內科7.8%，婦科5.4%。SébastienGrenier等[4]對某社區2811例老年人進行調查研究發現，其中613例老人患心血管疾病，5.1%診斷為焦慮障礙（anxietydisorders），14.8%為低焦慮組（subthresholdanxiety），在與無焦慮癥狀的心血管疾病患者相比，合并焦慮的患者大多數為女性，且多合并高血壓、抑郁。

2 焦慮對心血管內科疾病的影響

ValeryV.Gafarov等[5]在對一項關于女性焦慮的研究中發現，高水平的焦慮特質在研究對象中占60%，糟糕的自我評價與高水平焦慮特質有關，高焦慮特質者在工作及家庭方面有更大的壓力，并且更可能伴有不好的行為習慣;高焦慮特質的女性與非高焦慮特質女性比較有較大可能得心肌梗死者為4.2倍和得中風者為3.5倍。IoannisKyrou等[6]在對一組患者十年的縱向研究中得出焦慮抑郁癥狀與心血管疾病存在明顯的關系。不僅焦慮的特質和焦慮癥狀與心血管內科疾病有關，焦慮障礙也與心血管疾病存在明顯關系，如StevenD.Barger等[7]、ElisabethJ. Martens等[8]、NicoleVogelzangs等[9]的研究。焦慮障礙在臨床診斷有不同的分類，而不同的類別對心血管疾病的影響不同，NeeltjeM.Batelaan等[10]根據DSM分類把焦慮分為三種，驚恐型（Thepanic-type）、恐懼型（thephobic-type）和擔心型（theworry-type），并針對與心血管疾病的關系對此研究，發現僅僅擔心型的焦慮障礙對心血管疾病造成了明顯的影響。焦慮不僅對心血管疾病本身存在影響，還對心血管疾病患者的認知上也起到了不良的影響，MichaelL.Alosco等[11]對55例合并心血管疾病患者的研究中發現高焦慮水平可能加劇心血管疾病患者腦灌注不足及對大腦認知造成影響。

3 焦慮影響心血管內科疾病的可能機制

焦慮在心血管疾病中的影響已經得到很多研究證實，但是焦慮是通過什么機制作用于心血管系統的并未形成統一的觀點。BethE.Cohen等[12]的回顧研究中把焦慮的機制主要分為兩種，第一是不健康的行為模式，比如吸煙、酒精濫用、缺乏身體鍛煉、不好的飲食習慣等，比較明確的是焦慮也會減低患者的藥物依從性;第二是生物學模式，其中普遍認同的機制是焦慮對HPA軸和血流動力學的影響，該機制主要是焦慮導致HPA軸和交感神經系統的過度活化，進而增加兒茶酚胺的釋放，并對血管內皮造成損傷，最終導致心臟相關疾病的發作;其他可能機制包括情緒觸發模型（emotionaltriggeringmodel），增加心血管對壓力的反應性及靜息時的心率，影響心率的變異性，損害壓力反射功能，增大心室去極化變異性。MarliesE.Alvarenga等[13]的研究報告中也總結了相關的可能機制：①在驚恐障礙患者中，QT間期長于正常對照組，而QT間期的延長增加了室性心律失常的可能，進而導致心臟相關疾病發生的可能;②焦慮患者會出現心率變異性的降低，而心率變異性的降低與冠心病的發生有關，且被認為是死亡風險的一個獨立因素;③交感神經的興奮，會促進室性心律失常，進而導致心血管疾病發生，另外交感神經的興奮也可增加鈣離子通道的活性，促進釋放兒茶酚胺，繼而促進血小板的聚集和炎癥反應，促進鈣化的形成和心肌缺血的發生，同時持續的交感神經興奮，會增加心血管痙攣的風險;④驚恐障礙患者的去甲腎上腺素再攝取存在缺陷，進而影響心臟的機能。關于焦慮對血管的作用，AdrieSeldenrijk等[14]對635例患者進行研究發現，焦慮跟亞臨床心血管疾病存在明顯關系，且該研究提示影響是通過促進中央動脈硬化和頸動脈斑塊的形成而起作用，同時該研究也提示相比焦慮，抑郁與亞臨床心血管疾病沒有明顯的相關性;相似的病理改變也見于HannaBomhof-Roordink等[15]的研究中。另外焦慮對血管的影響也可能反映在凝血方面，如FranziskaGeiser等[16]的研究發現。在炎癥因子的研究方面，BettinaBankier等[17]研究表明C-反應蛋白與廣泛性焦慮障礙存在明顯的關聯，可能是廣泛性焦慮障礙與心血管疾病的中介因素;TaraKidd等[18]研究提示依戀焦慮組患者較對照組血液中有較高的IL-6濃度，而這可能是依戀焦慮對身體健康影響的中介。同時也有觀點認為焦慮在交感神經方面的影響也可能體現在基因水平上，如MurrayEsler等[19]利用驚恐障礙患者作為模型，對交感神經在精神壓力和心臟疾病之間的影響進行研究，該研究并沒有發現驚恐障礙患者的去甲腎上腺轉運體（thenorepinephrinetransporter）的相關基因編碼區出現突變，但在去甲腎上腺轉運體基因的啟動子區域發現了過度的甲基化，并在啟動子區域發現抑制轉錄因子MeCP2;同時在合并驚恐障礙的原發性高血壓、體位性心動過速綜合征的患者身上也發現了上述的缺陷;另外該研究也通過對頸內靜脈的5-羥色胺代謝物5HIAA的測量對大腦神經遞質進行了研究，發現驚恐障礙患者是正常人的6～7倍，此變化是原發還是繼發，該研究并未能說明，但證明了神經遞質的代謝異常。

綜上所述，目前研究提示焦慮對心臟機能影響的機制可以總結為兩方面，一方面為不健康的行為模式;另一方面是生物學原因：①對心臟的神經電生理作用，如影響心臟心率變異性以及心電圖的QT間期進而對心臟功能造成影響，或者持續的交感神經興奮損害正常的壓力反射功能，增大心室去極化的變異性;②通過對血管系統造成影響進而影響心臟功能，如通過炎性作用、血小板的聚集、動脈硬化、斑塊的形成、凝血等機制;③在基因水平對去甲腎上腺轉運體造成影響，進而影響心血管系統的自主神經功能。

4 目前臨床上針對心臟病的抗焦慮治療

雖然很多研究提示焦慮和心血管疾病的相關性，但是關于合并焦慮的心血管疾病患者的抗焦慮治療相關的研究卻很少，目前的臨床研究證實心血管藥物治療同時合并服用抗焦慮藥物不僅可以改善焦慮情緒，同時對心臟功能也有一定程度的改善。林鳳輝等[20]對377例心血管疾病并發焦慮抑郁患者，在積極合理治療心血管疾病的同時，加用抗焦慮抑郁的藥物治療，患者軀體癥狀及不良心境得到明顯改善，總有效率達到92.72%。夏南等[21]對伴有焦慮抑郁情緒障礙的85例冠心病患者（心功能Ⅱ、Ⅲ級）研究發現，氟西汀聯合心理干預治療不僅能改善心血管疾病伴焦慮抑郁患者的焦慮、抑郁情緒障礙，還能改善患者的心功能，療效顯著優于單用心血管藥物治療。李春燕等[22]對兩組冠心病患者進行對照研究，得出鹽酸帕羅西汀不僅可以改善冠心病伴焦慮、抑郁患者的情緒問題，還能進一步輔助改善左室心功能。不僅抗焦慮藥物作用明顯，也有研究提示心理治療同樣可以起到抗焦慮藥物所起的作用，梁藝等[23]對200例伴有焦慮、抑郁的冠心病慢性心力衰竭患者行對照研究，發現心理干預治療的心功能療效明顯優于對照組，所以不僅抗焦慮、抑郁藥物對冠心病有明確的療效，且心理干預亦有明顯的效果。

5 總結

研究表明，在高節奏的現今社會中，綜合醫院非心理科疾病合并心理障礙的比例越來越高，主要是焦慮、抑郁，但在心理障礙比例增高的同時，卻顯示出目前非精神科醫師對焦慮抑郁的認識明顯不夠;同時現有的研究也表明精神心理因素可能是通過多通道影響心血管疾病的，且現有的臨床試驗也給予了足夠的證據說明同時予以心理科的治療的重要性，如進行心血管疾病治療的同時予以抗焦慮藥物或者心理咨詢干預治療，不僅可以改善患者的焦慮情緒和癥狀感受，甚至可以明顯改善心臟的功能，故以后在臨床上可以適當予以抗焦慮藥物或者心理干預進行綜合治療，一方面緩解患者焦慮情緒，另一方面輔助改善心臟功能。但目前的研究缺乏對心理障礙的程度不同對軀體疾病痊愈過程的影響，同時也并未考慮到相關檢查的問題。總之，目前各專科疾病的分類與診斷標準均沿用了以往的生物醫學模式，而未從現代新的醫學模式即生物-心理-社會醫學模式中突出心理因素對眾多臨床癥狀的影響，仍然采用的是“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的傳統醫學模式。今后應該在認識每個臨床癥狀時加入“是否存在焦慮抑郁伴發的軀體癥狀的可能”的心身醫學模式，才能最大限度地避免臨床上的誤診和漏診的發生。

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