注射“溶脂針”致面部多發皮下結節、囊腫一例

丁香玉 孟憲芙 張 昕 劉 冰 李承新

1 臨床資料

患者,女，22歲。雙側面頰、下頜多發結節、囊腫2個月。患者于2個月前為“面部塑形”在個人美容工作室于雙面頰及雙下頜皮下注射“溶脂針”(具體成份不詳),共2支，分別為10 mL和5 mL(圖1)，注射點達10余處，5天后局部出現豌豆至蠶豆大紫紅色皮下結節，皮溫高、觸之質韌、輕壓痛，未予重視。后結節逐漸增大，部分形成囊腫，表面張力大，紅腫、疼痛加重，遂就診于當地醫院，疑為“皮膚感染”，先后予口服抗生素及靜脈輸注鹽酸莫西沙星注射液8天(具體劑量不詳)，效果不佳，較大囊腫注射針孔處溢出黃色濃稠分泌物，分泌物細菌培養和藥敏試驗結果為：鮑曼不動桿菌，米諾環素敏感；G-桿菌及真菌培養陰性。為進一步治療，2015年1月12日我科以“(1)皮膚感染(2)異物性肉芽腫?”收入院治療。患者自發病以來，無畏寒、發熱，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，情緒低落，睡眠及大小便正常。既往史、個人史及家族史無特殊。

體格檢查：一般情況可，心、肺、腹未及明顯異常；皮膚科檢查：雙側面頰及下頜部皮下可觸及蠶豆至鴿蛋大紫紅色結節、囊腫，表面緊張、皮溫升高、壓痛明顯，可見融合。部分囊腫質軟，有波動感；右側下頜處囊腫頂部可見針尖大漿痂，雙頜下、頦下、耳前及耳后淋巴結未觸及腫大(圖2)。

圖1 注射藥物圖2 a右側面頰注射針孔處見黃色滲出液；b左側面頰部分硬結融合，表面張力大，觸之有波動感

3a表皮大致正常，真皮中部以下大量炎細胞浸潤，以附屬器周圍浸潤為主(HE,×40)；3b 皮下可見細胞團塊，脂肪細胞結構破壞，較多增生的血管，部分形成管腔樣結構(HE,×100)；3c 血管內皮細胞腫脹，見大量漿細胞，彌漫的淋巴細胞、中性粒細胞及上皮樣細胞(HE,×200)

圖3 組織病理圖像

實驗室檢查：血、尿、便常規及生化未見明顯異常；分泌物多次行真菌、細菌培養及結核分枝桿菌熒光定量擴增均為陰性。小器官超聲回報：雙側頜下多發低回聲結節，淋巴結稍大；雙側下頜角處多個低回聲結節，符合炎性聲像圖改變。組織病理：表皮大致正常，真皮中部以下大量炎細胞浸潤，以附屬器周圍浸潤為主；皮下可見細胞團塊，脂肪細胞結構破壞，較多增生的血管，部分形成管腔樣結構，血管內皮細胞腫脹，見大量漿細胞，彌漫的淋巴細胞、中性粒細胞及上皮樣細胞(圖3)。診斷：肉芽腫樣反應。治療：口服鹽酸米諾環素膠囊50 mg每日2次。選波動感較大的6處囊腫于局麻下行面部囊腫清創術+負壓引流管植入術+皮膚活檢術，徹底清除囊腫內容物及壞死組織，以碘伏、慶大霉素注射液、雙氧水及生理鹽水反復沖洗囊腔，PVF醫用海綿包扎，術后切口負壓吸引固定，創面縮小、無滲出后縫合手術切口。

2 討論

溶脂技術是在38年前第一個被用來去除局部皮下脂肪的非手術整形手段，在2011年美國統計報道的341 114項整形外科手術中，溶脂技術已成為最常見的方法之一。它包括手術溶脂、激光溶脂、CO2溶脂、藥物注射溶脂、超聲溶脂和射頻溶脂等。其中“藥物注射溶脂”操作簡便、創傷小、恢復快，在歐洲及南美等國已開展數年。但因缺乏經FDA、MHRA以及其他健康管理機構的認證，其安全性和有效性一直是全球醫學領域爭論的話題[1]。

注射溶脂藥物有磷脂酰膽堿(PC)、ATX-101(脫氧膽酸)6、脫氧膽酸鹽(DC)，PC-DC混合物及復方左旋肉堿等[2]，其中采用PC-DC混合物治療在歐美盛行。該混合物的作用機制和膽汁相似，DC為一種膽酸鹽，可以破壞攝入的脂肪細胞，PC將釋放出的脂肪消化并排泄掉，同時保護臨近的黏膜不受DC腐蝕。因此聯合PC形成混合物注射溶脂發生疼痛、瘀青和硬結的現象就很少出現。一旦脂肪細胞破壞，在發生的局部炎癥反應中巨噬細胞或泡沫細胞就可將其逐漸清除，從而達到注射區域脂肪減少的效果，同時還可以使皮下膠原排列緊密，使皮膚緊致。

關于注射溶脂相關研究，Mahmud等[3]以1616例患者在6～7年中接受15 122次溶脂針注射治療為背景的觀察報道中統計,注射溶脂的有效性達86.5%，患者滿意度達74.5%，嚴格掌握治療對象入組標準、注射劑量以及注射點間隔等可減少不良反應。Reed等[4]通過隨機、對照、開放的臨床研究指出注射溶脂可增加脂肪管狀結構和巨噬細胞浸潤，降低瘦素、激素敏感性脂肪酶、脂肪組織甘油三酯脂肪酶和CD36的表達，而血漿中CRP、血脂及血糖沒有改變，從而達到減少局部脂肪而對系統無影響。盡管如此，據統計仍有6.6%患者出現注射部位疼痛、淤斑、瘙癢、燒灼感、局部凹陷、結節、囊腫。不良反應主要由于注射操作者沒有經過專業培訓或無資質，對注射區域皮下組織解剖結構、沒有按照標準操作規程或進行快速小劑量治療，導致分支桿菌感染和局部凹凸不平，也可能會導致皮膚缺失、血腫、肌損傷或神經損傷。Rotunda報道了由于注射含有卵磷脂和脫氧膽酸鹽導致面頰出現混合細胞肉芽腫性脂膜炎1例[5]。

本例患者應用溶脂針后出現持續2個月的皮下結節、囊腫和疼痛，分析原因有：①所用的“溶脂針”成分不明，無任何正規藥品所具有的標志和信息。②治療機構為非法行醫，醫療環境和設備無法達到符合標準。③操作者多為“幽靈醫生”，難以保證其有執業資質以及受過專業培訓。④注射層次、間距，藥物濃度和注射劑量選擇不準確。初步診斷曾考慮皮膚感染，多次行組織分泌物真菌、細菌培養及分枝桿菌PCR熒光定量檢測均為陰性，外院應用抗生素無效。根據組織病理，診斷為肉芽腫樣反應。筆者選波動感較大的6處囊腫于局麻下行切開清創、術后封閉式持續負壓吸引，創面縮小后縫合取得滿意療效。

在我國注射溶脂術尚未通過法律許可，部分學者對其研究僅限于動物實驗及臨床觀察，是否能安全、有效應用于臨床，還需要深入研究、科學論證及法律約束。

[1] Duncan D, Rotunda AM.Injectable therapies for localized fat loss: state of the art[J].Clin Plastic Surg,2011,38(3)：489-501.

[2] 趙正,楊樂桐,劉桂芝，等.亞洲人注射復方左旋肉堿溶脂60例報道[J].中國醫藥指南，2013,11(16):677-678.

[3] Mahmud K, Crutchfiela CE.Lipodissolve for body sculpting: safety, effectiveness, and patient satisfaction[J].J Clin Aesthet Dermatol,2012,5(10):16-19.

[4] Reed DN, Mohammed BB, Klein S, et al.Metabolic and s structural effects of phosphatidylcholine and deoxycholate injections on subcutaneous fat: A randomized, controlled trial[J].Aesthet Surg J,2013,33(3):400-408.

[5] Rotunda AM.Mixed-cell granulomatous panniculitis on the cheek due to injection of solution containing phosphatidylcholine and deoxycholate[J].Dermatol Surg,2010,36(11):1782-1785.