損失補償原則在醫療費用保險中的適用分析

王麗靜　陳曦

摘 要：醫療費用保險經常出現各種爭議，其中關于損失補償原則能否在醫療費用保險中適用的問題，不同地區由于法官觀點不一樣導致判決結果各不相同。本文通過分析認為，費用補償型的醫療費用保險應該適用損失補償原則。

關鍵詞：醫療費用保險；損失補償原則；費用補償；定額給付

中圖分類號：D922.284 文獻標識碼：A 文章編號：2095-4379-（2018）05-0201-01

作者簡介：王麗靜（1964-），女，漢族，河北正定人，碩士，河北科技大學，教授，研究方向：民商法；陳曦（1993-），女，漢族，河北邢臺人，河北科技大學，法律碩士，研究方向：民商法。

一、司法實踐中對于損失補償原則在醫療費用保險中的適用

案例一：某保險公司與梁某保險糾紛案中，郭某為梁某投保機動車駕駛員意外傷害保險兩份，其中包括殘疾給付、意外醫療費用補償。后梁某發生車禍住院治療，要求保險公司賠償醫療費、手術費等費用。保險公司提出被保險人的醫藥費超出交強險部分由第三者車輛商業險和保險公司所承保的駕駛人員意外險按保險比例賠付，法院認為，郭某投保的意外傷害保險是人身保險，人身保險不適用財產保險中的損失補償原則，因此本案涉及的機動車駕駛人員意外傷害保險，在保險事故發生后，保險公司有權按照合同的約定進行賠付。

案例二：顧某某與江蘇某保險公司意外傷害保險合同糾紛案中，同樣是意外傷害醫療保險糾紛，法官認為：本案涉及的意外傷害險屬于人身保險，但其附帶的費用補償醫療保險和住院費用補償醫療保險并不是以被保險人的壽命和身體為保險標的的保險，而是以被保險人身體遭遇意外傷害后，為治療而支付的醫療費和住院費為保險標的的保險；該附加險雖是人身保險的附加險，但在性質上與人身保險有明顯區別，是以醫療費和住院費實際支付數額為基礎計算確定。費用補償保險不同于一般人身保險，適用損失補償原則符合雙方約定也不違反法律規定。

案例三：陳某某與北京某保險公司意外傷害保險合同糾紛一案中，法院認為：從該案涉及的旅游意外傷害保險存在分項即意外傷害身故殘疾燒傷保險、意外醫療保險等，同時保險條款中也約定了費用補償原則，故最終對原告要求被告給付醫療費的訴訟請求不予支持。判決指出意外傷害保險區別于意外醫療保險，前者填補的對象是人身損害，而意外醫療保險不同于意外傷害保險。同時裁判依據雙方保險合同中約定的費用補償原則，最終判決保險公司承擔補償賠償責任。

二、損失補償原則在醫療費用保險中適用的理論分析

被保險人遭受疾病或意外傷害接受醫療行為而產生的治療費，手術費用等稱為醫療費用。醫療費用保險就是承保上述醫療費用的保險。我國《保險法》將損失填補原則適用范圍限定在財產保險領域，因為財產損失均為經濟損失，具有補償性質。但是，在人身保險合同中卻并沒有相關規定，人身保險合同這一章并沒有提及重復保險和保險競合問題，甚至第46條還明確規定了代位求償權不能在人身保險合同中適用。

然而，損失補償原則能否適用于人身保險這一問題，理論界與實務界一直存在爭議，主要下面存在以下觀點：第一種觀點認為損失補償原則應該適用于人身保險合同。因為人身保險針對的是被保險人生老病死消費的具體經濟利益，具有經濟補償性質；第二種觀點恰恰相反，認為人身保險擔保的是不可估量的生命價值，該合同屬于定額保險合同，不應適用損失補償原則。還有一種就是折中的觀點，認為損失補償原則可以適用于部分人身保險合同，這主要是指人身保險合同中具有補償性質的部分，例如案例中出現的健康保險或意外傷害保險等。因為這一類保險并不包括死亡或傷殘給付，也就是說并不包括不能估量的經濟費用，它們多為醫療費用的補償，兼有補償和給付的性質，應該適用于損失補償原則。因此費用補償型醫療保險應當適用于損失補償原則。

三、總結與建議

案例一的觀點認為人身保險不適用財產保險中的損失補償原則，案例二認為費用補償保險不同于一般人身保險，應該適用損失補償原則，同時符合雙方約定的適用補償原則并且也不違反法律規定。案例三中，由于保險合同中約定了“費用補償原則”，所以說法官并沒有直接指出意外醫療保險能否適用損失補償原則，只是依照合同約定做出了最終判決。三個案件焦點都集中在醫療費用保險能否適用損失補償原則的問題，但是法官的觀點不一導致裁判結果也不一樣。

由于我國保險合同只是分為人身保險合同和財產保險合同，從而導致實務中處理案件無法完全依照這一分類來判定損失補償原則的適用。我認為在實務處理中，對醫療費用保險是否適用損失補償原則應當根據保險合同的性質是費用補償型還是定額給付型而定。如果保險合同中約定是以發票報銷等方式給付保險金的，則保險合同為補償被保險人之醫療費用支出而簽訂的，具有補償性質，應該適用損失補償原則；如保險合同約定的保險金的給付方式是定額給付，則不應適用損失補償原則。

另外，跳出“生命無價”的框架，理性分析保險合同性質，費用補償型的醫療費用保險，具有填補醫療費用支出、減少財產損失的保障功能，因而被保險人可能通過重復保險、代位保險而獲利。不能過度強調生命無價，而使得被保險人獲取不當得利，間接損害保險人利益。為了避免此結果的發生，建議保險法規定新的保險合同分類，增加費用補償型保險合同和定額給付型保險合同，同時明確費用補償型的醫療費用保險合同應當適用損失補償原則。

[ 參 考 文 獻 ]

[1]康雷閃.醫療費用保險適用損失補償原則之研究[J].云南社會科學，2015，05：129.

[2]賈林青.保險法[D].中國民族大學，2011.