社區衛生服務中心開展高血壓自我管理小組活動效果評估

何珍 殷道根 黃俊芳 段學燕 葉永秀 羅斌

研究表明，高血壓是老年人發病率最高的疾病，也是導致心血管及腎臟疾病發生和死亡的主要危險因素[1-3]。世界范圍內25%～35%的成年人群為高血壓患者[4]。目前，我國高血壓患者已超過2億，每年約有22萬人死于高血壓，占總死亡數的3.43%，每年高血壓醫療費用支出高達318.9億元，高血壓帶來的經濟損失約占總衛生費用的5.61%[5]。然而，高血壓僅依靠醫院門診和住院治療難以得到長期有效的控制，社區干預是控制高血壓的有效方法，其中以控制不良生活方式為主要手段的社區健康教育是控制高血壓的有效途徑[6-8]。本研究借鑒國內外研究，在社區衛生服務中心開展高血壓自我管理小組活動，并評價本活動實施的效果，探索建立可推廣的高血壓自我管理模式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取居住在本轄區的18歲以上在冊在管的高血壓患者為研究對象。納入標準：年齡≥18周歲；納入深圳市社區健康服務信息系統管理的高血壓患者；居住在本社區；有隨訪記錄。排除標準：精神異常的患者；依從性不高的患者；正在參加其他研究項目的患者；伴有其他嚴重軀體障礙的患者。最終選定6家社區健康服務中心的高血壓患者352例為干預組，另外6家社區健康服務中心的高血壓患者360例為對照組。患者均自愿參加本研究，且本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 對照組采取常規三級管理方法，定期做門診隨訪；干預組開展3個月（2017年5-8月）高血壓自我管理小組活動。具體如下。

1.2.1 社區動員 前期進行充分的宣傳動員，通過宣傳單、海報、社區義診進行社區動員，發放高血壓自我管理活動宣傳單，醫護人員對高血壓患者進行宣教，鼓勵高血壓患者參加自我管理小組活動。

1.2.2 調查問卷的設計 采用自行設計的《高血壓自我管理小組實施效果評估》問卷，問卷的設計咨詢華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院流行病與衛生統計學、少兒衛生與婦幼保健學系相關專家，問卷內容主要包括調查對象基本情況（包括年齡、性別、職業、文化程度、收入、婚姻狀況、醫療服務支付方式等）、高血壓基本知識知曉情況、高血壓行為因素、血壓值等。

1.2.3 高血壓自我管理小組活動 由全科醫生和全科護士進行高血壓知識講解，醫生對患者提出的問題進行解答，患者之間相互交流，分享經驗。通過醫務人員的講解、分享、示范、經驗交流等方式，幫助高血壓患者建立治療疾病的信心，提高患者對疾病的自我管理能力，維持血壓穩定，減少并發癥發生，提高患者生活質量。高血壓自我管理小組活動1期包括6次課程，每周末開展1次課程。內容包括高血壓基本知識、高血壓藥物管理、高血壓飲食管理、高血壓運動管理、高血壓并發癥管理以及高血壓自我監測管理等內容。參與者能夠免費監測血壓、血糖、身高、體重等并作為基礎指標。

1.2.4 質量控制 參與本研究的醫護人員均經過統一的培訓，統一研究標準。研究資料的收集均采用統一的標準，統一研究對象納入和排除標準，數據進行統一編號，雙份錄入，并進行邏輯糾錯，保證資料錄入的正確性。

1.3 觀察指標 （1）兩組患者干預前后對8項高血壓防治知識的知曉情況，主要包括高血壓的診斷標準、高血壓的危害、高血壓的防治措施、高血壓與腦卒中和冠心病的關系、中國居民平衡膳食寶塔、精神緊張與高血壓的關系、每天鹽攝入量標準、BMI標準。（2）兩組患者干預前后8項高血壓相關行為，包括高血壓治療方式、是否忘記服藥、癥狀改善是否停藥、吸煙、飲酒、合理膳食、血壓監測、適量運動。（3）兩組患者干預前后的收縮壓和舒張壓。

1.4 統計學處理 采用Epidata 3.0軟件進行數據錄入，采用Excel 2007進行整理，使用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組干預前后高血壓防治知識知曉情況比較

干預前，兩組對8項高血壓防治知識的知曉率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組對8項高血壓防治知識的知曉率均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預前后高血壓相關行為改變比較 干預前，兩組8項高血壓相關行為改變比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，除“適量運動”外，干預組其他7項高血壓相關行為改善程度高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組一般資料比較 例

表1（續）

表2 兩組干預前后高血壓防治知識知曉情況比較 例

表3 兩組干預前后高血壓相關行為改變比較 例

2.4 兩組干預前后血壓比較 干預前，兩組收縮壓和舒張壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組收縮壓和舒張壓均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預前后血壓比較[mm Hg，（±s）]

表4 兩組干預前后血壓比較[mm Hg，（±s）]

干預前 干預后 干預前 干預后干預組（n=352）131.8±18.2123.8±12.582.8±11.680.7±12.3對照組（n=360）130.9±20.1130.8±19.682.9±12.884.9±10.6 t值 0.63 5.67 -0.11 4.88 P值 0.53 0.00 0.91 0.00組別 收縮壓 舒張壓

3 討論

當前高血壓管理以社區三級管理模式為主，高血壓患者的失訪率高，患者主動參與的積極性不高，這是一種被動的管理方式。患者往往依從性不高，難以長期堅持下去，導致高血壓控制效果有限[9-13]。與傳統三級管理模式相比，高血壓自我管理模式強調患者的主動參與，讓患者對自己負責，依靠患者自身進行血壓控制和管理，患者之間相互促進，醫護人員提供專業指導[14-16]。

近年來，本地區社區衛生服務中心開始探索高血壓自我管理模式，先后共有14家社區衛生服務中心開展高血壓自我管理小組活動，超1 200人次參加，高血壓患者的管理效果得到明顯改善。本研究結果顯示，干預后，干預組對8項高血壓防治知識的知曉率均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后，除“適量運動”外，干預組其他7項高血壓相關行為改善程度高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后，干預組收縮壓和舒張壓均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果提示高血壓自我管理小組活動的高血壓控制效果更加顯著，這一結果與文獻[2，6，9，17]研究結果相似。本研究結果顯示，干預后，兩組“適量運動”的改善程度比較差異無統計學意義（P＞0.05），可能與社區支持、生活習慣、缺乏專業指導等多種因素有關。本研究推薦高血壓患者的運動項目有騎自行車、慢跑、快步走、有氧操、氣功、太極拳，由于缺乏專人指導，社區缺乏運動氛圍，高血壓患者運動情況改善并不明顯。

高血壓自我管理小組活動實施過程中，社區醫護人員講解高血壓基本知識，指導高血壓患者如何治療，高血壓患者之間相互交流、分享經驗，這種醫患合作、患者互助、自我管理的模式促進了醫護人員與患者的交流，增加了醫患之間的信任，有利于醫護人員規范管理高血壓患者，更有利于高血壓患者的康復治療，促進和諧醫患關系的形成[18-21]。因此，以社區為基礎開展高血壓自我管理小組活動模式應當在社區推廣。

但本研究存在以下問題：（1）研究對象流動性較大，研究對象戶籍人口只占36.66%，大多數研究對象為流動人口，流動性較大。高血壓自我管理小組活動開展過程中，少數研究對象因工作變動等原因退出，一定程度上減弱了該活動的實施效果。（2）高血壓自我管理小組活動實施過程中，大部分慢性病患者積極參加該活動，癥狀和生活質量得到明顯的改善，但部分慢性病患者對該活動持觀望甚至不信任的態度，部分學員并沒有堅持參加所有高血壓自我管理小組課程，甚至個別學員中途退出，導致活動實際效果有所局限。（3）本研究評估周期較短，且未對高血壓自我管理小組活動遠期效果做進一步評價，因此，該活動遠期效果如何尚有待進一步研究。（4）高血壓自我管理小組活動的研究對象均為自愿參加，與對照組相比，干預組研究對象有更強烈的學習愿望，評估結果難以代表社區所有高血壓患者。

下一步，在總結前期工作的基礎上，將擴大研究樣本量，擴大高血壓自我管理小組活動的實施范圍。首先，廣泛開展社區動員，加強健康教育，提高慢性病患者對自身疾病的認識程度，加大對社康中心工作內容的宣傳力度，讓更多的社區居民了解社康中心，了解社康中心慢性病管理模式，改善慢性病患者對社區衛生服務認識程度。同時，對完整參與高血壓自我管理小組活動的學員給予獎勵，提升該活動的吸引力，為慢性病自我管理小組活動的開展奠定基礎。此外，探索建立群眾可接受的服務模式，鼓勵更多的慢性病患者參與到該項活動中，擴大該活動的覆蓋面，提高活動的實際效果，提升對流動人群的高血壓自我管理效果。最后，完善慢性病自我管理小組活動內容和形式，將高血壓自我管理小組活動作為社區衛生服務中心的一項健康教育措施長期堅持下去，提升高血壓自我管理小組活動的效果。

綜上所述，社區衛生服務中心開展高血壓自我管理小組活動取得了明顯的效果，但仍需完善該活動模式，擴大該活動的實施范圍。

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