腹腔鏡在二次膽道手術治療膽總管結石中的應用

杜俊，施開德，安東，童朝剛，程敏

(安徽醫科大學附屬巢湖醫院肝膽外科，合肥 238000)

復發性膽管結石是臨床工作中困擾患者和醫生的頑疾。由于膽道解剖結構變異及腹腔組織粘連的影響，二次膽道手術時術野的顯露極為困難，開腹手術時意外的損傷也難以避免，目前開腹二次膽道手術應用較多[1-2]，腹腔鏡手術開展較少。內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)聯合乳頭括約肌切開術(EST)可以取出術后殘留的少量膽總管結石，讓患者避免二次手術，但ERCP可導致出血、穿孔、膽道感染、急性胰腺炎等并發癥，EST破壞了Oddi括約肌的完整性，導致胃腸遠期功能性失調，增加了患者的痛苦。對于ERCP失敗，多發性、較大的復發性膽管結石以及合并有肝內膽管結石的患者仍需二次手術。腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊切除和膽管結石(包括肝內和肝外膽管)治療中已被證實有較好的安全性和有效性，目前為首次膽道手術的首選治療方法[3-4]。隨著腹腔鏡微創技術的進步，手術適應證逐漸放寬。腹腔鏡下膽總管取石術在二次膽道手術中仍有較好的安全性和有效性。現對我院開展的腹腔鏡與開腹手術在二次膽道手術治療膽總管結石中應用的療效進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年3月至2017年5月在我院普外科住院有膽道手術史的60例膽總管結石患者。既往手術史包括開腹膽囊切除8例，膽囊造瘺3例，腹腔鏡膽囊切除6例，腹腔鏡膽囊造瘺1例，開腹膽囊切除+膽總管切開取石37例，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石4例，開腹膽囊切除+膽總管切開取石+肝左外葉切除1例。納入標準：(1)既往有膽道手術史，經腹部超聲、CT或MRI檢查證實膽總管結石，膽總管直徑≥10 mm；(2)無膽道狹窄或畸形；(3)臨床資料完善，簽署知情同意書。排除標準：(1)合并胃腸道其他疾病，如消化性潰瘍、胃腸道腫瘤等；(2)合并嚴重基礎疾病，如心、肝、肺、腎、腦等臟器功能障礙；(3)妊娠及哺乳期婦女。

根據治療方法不同分為腹腔鏡組30例和開腹手術組30例。腹腔鏡組男11例，女19例，平均年齡(64.7±11.4)歲；開腹手術組男5例，女25例，平均年齡(66.6±10.0)歲。兩組的性別、年齡差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 開腹組手術主要步驟為全身麻醉，選擇右肋緣下或旁正中切口入路，分離粘連組織，切開膽總管常規探查，膽道鏡取石，T管引流。腹腔鏡組手術采用Stryker腹腔鏡手術配套設備，主要步驟為全身麻醉，仰臥位，頭高腳低，右側抬高 30°；四孔法建立氣腹，壓力為14 mm Hg，置入點分別位于臍孔下緣(A點)、劍突下3 cm(B點)、右鎖骨中線肋緣下三橫指(C點)置入10 mm Trocar，右腋前線肋緣下兩橫指處置入5 mm Trocar(D點)；采用電凝鉤或超聲刀分離腹腔粘連，完全暴露肝十二指腸韌帶，電凝切開膽總管前壁，切口大小根據結石實際大小確定，在B點順利置入膽道鏡行網籃取石，結合乳膠導尿管經B點插入膽總管水沖法取石，困難時可結合鈥激光碎石；以取石網籃順利通過十二指腸大乳頭以及乳頭正常蠕動為標準，判斷無膽管狹窄及Oddi 括約肌功能正常后，T管引流，Winslow 孔常規置管引流。

1.3 結石殘留與復發標準 術后2周行T管造影發現膽總管結石，術后6周行膽道鏡檢查發現膽總管結石及術后6月內行彩色多普勒超聲或MRCP發現膽總管結石為結石殘留；術后超過6個月行彩色多普勒超聲或MRCP發現膽總管結石，為結石復發。

1.4 觀察指標 觀測兩組的手術成功率，手術平均時間，術中出血量，胃腸功能恢復時間，圍術期并發癥發生率，術后鎮痛率、結石清除率，復發率。術后隨訪5～24月，隨訪中位時間14.5個月。

2 結果

腹腔鏡組30例患者中28例順利完成腹腔鏡膽總管探查取石術(LCBDE)，2例中轉開腹，中轉原因腹腔廣泛黏連難以分離。腹腔鏡組3例、開腹組2例術后輕微膽瘺，充分引流，延長拔管時間后痊愈。兩組各1例胃腸損傷，及時發現修補，禁食時間延長，引流及抗感染等治療痊愈。腹腔鏡組3例、開腹組2例結石殘留，術后2個月經竇道膽道鏡取石成功。各1例結石復發，結石直徑5～7 mm,行ERCP+EST成功取出。

2.1 兩組患者手術相關指標的情況 兩組手術成功率和手術平均時間比較，差異統計學意義(P>0.05)，而腹腔鏡組的術中出血量較少、胃腸功能恢復時間較短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標的情況

2.2 圍術期相關并發癥的情況 腹腔鏡組術后鎮痛率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組并發癥發生率(包括切口和腹腔感染+胃腸損傷+膽漏+膽道狹窄)差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期并發癥等相關情況的比較

2.3 結石清除率和復發率的比較 腹腔鏡組結石清除成功27例(90.0%)，開腹手術組為28例(93.3%)，兩組清除率比較，差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。腹腔鏡組和開腹手術組的結石復發均為1例(3.33%)，兩組比較，差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

二次膽道手術由于腹腔存在粘連，解剖位置不清，手術難度較大。隨著技術的進步，腹腔鏡手術適應證不斷擴大，對于有經驗術者腹腔鏡膽總管切開取石可作為二次膽道手術的方案。本研究發現與傳統開腹組相比，腹腔鏡組患者的術中出血量明顯減少，胃腸功能恢復時間也明顯縮短，術后的鎮痛率及切口感染率也明顯降低；而兩組的手術時間及并發癥的總體發生率、術中結石的清除率及復發率則差異無統計學意義，腹腔鏡在二次膽道手術的患者中是安全可行的。

本研究發現，術前全面評估結石位置及周圍組織的解剖關系，對于縮短手術時間，減少并發癥具有重要意義。腹腔鏡手術并發癥以膽道狹窄和膽漏最多見，膽道狹窄與膽管組織過多縫合和瘢痕愈合過程有關[5]，膽漏與膽管壓力升高及縫合不嚴密有關[6]，對于引流膽汁樣液體(<50 mL/d)也成為亞臨床膽漏[7]，只要保持管道通暢，充分引流，不需手術就可治愈。手術中常見的解剖變異有肝臟膈面和腹壁間粘連，胃竇部和大網膜粘連于肝圓韌帶右側腹壁，十二指腸第一、二段上移覆蓋肝門部，結腸肝曲上移導致肝右下間隙消失等[8]，因此，在置入操作孔時可先從粘連較少的D點，采用超聲刀緊貼壁層腹膜將胃竇部和大網膜分離后再完成其余操作通道的建立。手術成功關鍵在于準確尋找肝十二指腸韌帶[9]，操作通道建立后，沿肝臟臟面仔細分離，恢復胃幽門、十二指腸及肝十二指腸韌帶間正常解剖關系，上移粘連于肝門的十二指腸是顯露膽總管的重要解剖標志。顯露困難時可從肝十二指腸韌帶右外側將上移的結腸肝曲分離并下移，暴露肝右下間隙直達小網膜孔，顯露膽總管的右側部。確認困難時可降低氣腹壓力，配合一次性腰椎穿刺針經皮穿刺抽吸膽汁進行證實。在手術中存在廣泛粘連難以分離，特別是結腸與腹壁、肝臟緊密粘連應及時中轉開腹，減少副損傷，避免術后腸瘺發生，并非腔鏡手術失敗。

與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術在減少術中出血，縮短術后胃腸道功能恢復時間，降低術后疼痛發生率及并發癥的出現率有明顯優勢，手術安全性高，值得臨床推廣應用。

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