動脈粥樣硬化患者不同中醫證型間頸動脈超聲影像對比

呂穎順， 葉小漢，王 婷

1.廣州中醫藥大學研究生院 (廣州523000)，2.廣東省東莞市中醫院內五科(東莞523000)

動脈粥樣硬化是一種重要的動脈硬化類型，動脈內膜出現局部斑塊狀增厚是其基本損害，具有較好的發病率，能侵及患者全身動脈血管，導致嚴重的腦血管疾病、心血管疾病，危害人們生命健康[1]。目前，臨床醫學在治療動脈粥樣硬化方面取得較大進展，通過手術療法、介入療法及藥物等方法能有效降低心腦血管不良事件發生，減緩疾病進程，但無法自愈，且西藥治療存在一定副作用[2-3]。祖國醫學歷史悠久，其具有整體觀念、辨證論治等優勢，能對西醫治療不足進行彌補。與此同時，中醫藥在動脈粥樣硬化防治方面方法較多，較為全面，認為氣、血及津紊亂是其主要病機[4]。臟腑功能失調易形成瘀證、痰證等情況，屬本虛標實，多與肝、腎及脾等臟器存在密切關系，加之毒邪理論的提出，中醫學在動脈粥樣硬化方面的認識得到豐富，但中醫學對動脈粥樣硬化的防治尚處于起步階段，需對動脈硬化辨證分型進行進一步分析，判斷病因及病機，為臨床治療提供參考依據[5]。基于此，本研究對動脈粥樣硬化患者不同中醫證型間頸動脈超聲(IMT)影像進行對比分析，為中醫辨證論治提供參考。報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年4月至2017年7月期間東莞市中醫院心血管內科門診及住院的180例頸動脈粥樣硬化患者作為研究對象，均符合入選標準。其中男96例，女84例，年齡40～80歲，平均年齡(68.35±10.20)歲。

納入標準：①所有入選對象均經動脈彩超檢查顯示為動脈粥樣硬化；②無精神疾病、意識障礙；③研究前電解質紊亂、感染及酸中毒等情況得到有效控制[6]；④所有患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。

排除標準：①合并有嚴重的心、肺、肝、腎等臟器功能疾病；②感染未得到控制；③存在精神疾病、發熱等情況；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤血常規檢查顯示白細胞計數>10×109，或中性粒細胞水平>75.0%[7]；⑥動脈超聲檢查顯示患者管腔內全部無斑塊形成；⑦非自愿參加者。

2 方 法

2.1 流行病學調查:所有患者在入院接受診治時均詳細詢問、記錄患者的年齡、性別、體質量指數、靶器官損害、煙酒史及合并基礎疾病等相關臨床資料，包括高血壓、高血脂癥、腦血管意外及糖尿病。調查人員根據統一頸動脈粥樣硬化相關臨床觀察表對患者資料進行采集，并參照中醫辨證相關計分標準進行逐一登記。依據患者病癥將臨床癥狀、體征分成無、輕度、中度及重度4個等級。無：0分，代表未發生臨床癥狀與體征；輕度：1分，代表偶有發生；中度：2分，代表經常出現，但患者能耐受、控制；重度：3分，代表常常出現，且程度表現較重，患者自身難以控制，多需用藥控制。

2.2 頸動脈超聲：患者接受超聲檢測的內容內：頸動脈內膜中層厚度及斑塊大小、部位、性質，頸動脈狹窄率等。檢測方法：安排專人操作頸動脈超聲、頸動脈斑塊相關檢測，用美國PHILIPS iE-33多普勒超聲診斷儀進行檢測，設置探頭頻率為L11-3。患者采去枕仰臥位，使受檢血管充分暴露，對頸總動脈進行縱向探查，其超聲顯像表現是從相對較低回聲部分分成的2條平行亮線，視為“雙線型”圖像，獲得的間距為IMT[8]。將頸動脈下1cm位置(無斑塊部位)的質量好相關圖像凍結，分別在每側測量3個心動周期，并去左、右2側頸動脈測量6次獲得的檢測值平均值，作為頸動脈IMT。對雙側頸總動脈、頸動脈分叉及頸內動脈位置血管情況進行觀察、記錄。判斷標準：于縱斷面開展測量，正常：內-中膜厚度顯示<1.0mm，增厚：1.0mm≤內-中膜厚度≤1.2mm，粥樣硬化斑塊：內-中膜厚度顯示>1.2mm。依據斑塊回聲強弱分成硬斑、軟斑、混合斑。并依據斑塊部位分成頸總動脈、頸動脈分叉位置、頸內動脈及其他部位[9]。

3 觀察指標 對中醫癥候辨證分型進行統計分析，并比較不同中醫證型間的頸動脈超聲表現。

結 果

1 中醫證型 通過描述性統計及主治醫師專業分析等標準，將180例患者分成：肝腎陰虛型(34例)、氣虛痰濁型(32例)、腎虛血瘀型(30例)、腎虛痰濁型(28例)、腎陰虧虛型(27例)及腎虛氣滯型(29例)6類。

2 動脈粥樣硬化不同中醫證型間IMT及斑塊性質 通過頸動脈超聲檢查結果發現，180例患者的頸動脈內-中膜厚度平均值是1.01mm；且斑塊性質多表現為硬斑、軟斑，混合斑較少；動脈粥樣硬化患者不同中醫證型間軟斑檢出率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中腎虛痰濁型最多，其次是腎虛氣滯型；而動脈粥樣硬化患者不同中醫證型間的硬斑、混合斑檢出率及頸動脈內-中膜厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 動脈粥樣硬化患者不同中醫證型IMT 及斑塊性質對比

3 動脈粥樣硬化不同證型間斑塊部位 通過頸動脈超聲檢查發現，180例患者的斑塊分布部位多處于頸總動脈、頸動脈分叉處；但頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內動脈的不同證型間斑塊分布比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 動脈粥樣硬化患者不同證型間斑塊 分布部位對比[例(%)]

討 論

祖國醫學對動脈粥樣硬化無病名，多認為涉及“健忘”、“眩暈”、“胸痹”、“頭痛”、“中風”等相關病癥[10]。針對動脈粥樣硬化病變，加之結合其臨床表現，現代相關中醫學家認為飲食不節、正氣虧虛、六淫侵襲、情志所傷等因素造成火、虛、痰、瘀、寒、風等相關病邪產生，將痰瘀互結視為動脈粥樣硬化病變基本病機，認為痰濁瘀血互結為動脈粥樣硬化病變相關產物及新致病因子[11]。但積證的發生，多與氣滯血瘀及痰瘀互結等情況相關，故動脈粥樣硬化相關病機、病機與積證病變相符合。

本研究結果顯示，180例患者動脈粥樣硬化中醫證型主要為肝腎陰虛型、氣虛痰濁型、腎虛血瘀型、腎虛痰濁型、腎陰虧虛型及腎虛氣滯型6類，患者的頸動脈內-中膜厚度平均值是1.01mm，顯示為增厚。說明頸動脈內膜中層增厚、斑塊形成是臨床早期反映相關動脈粥樣硬化的重要性無創性指標，能經儀器進行準確測量，對臨床觀察、判斷動脈粥樣硬化病變程度存在重要意義。粥樣斑塊可較為直接的顯示動脈粥樣硬化病變出現，且動脈內膜中層增厚是早期(脂紋階段)動脈粥樣硬化超聲改變。相關研究發現，頸動脈IMT和冠狀動脈、下肢動脈及腦血管動脈粥樣硬化存在平行關系，經超聲檢測IMT能對內膜厚度進行間接判斷，能為臨床診斷、評估早期動脈粥樣硬化提供一定客觀指標。而針對人群頸動脈超聲的普查意義表現為能早期診斷亞臨床動脈硬化，進而便于實施早期防治；且能進一步綜合評估存在血管危險因素患者，有助于實施有針對性治療；同時能及早發現缺血性腦卒中患者存在的不穩定斑塊、頸動脈狹窄等相關高危因素，便于臨床及早實施干預治療。

研究顯示，血管分叉位置的血流緩慢，且紊亂復雜，其管腔快速伸展，相關血流方向易突然改變，導致血流出現渦流，進而造成脂質殘疾并損害血管壁，促使斑塊、附壁血栓加快形成，且因動脈壁振動、側壁壓力局部增加而導致損傷不斷發展。同時因頸動脈球解剖結構較為獨特，分流及血液停滯作用易導致脂質留駐時間、剪切應力擺動增加，均為上述部位好發斑塊重要原因。因此，頸總動脈及頸動脈分叉位置斑塊分布較多。本研究結果顯示，180例患者的斑塊分布部位多處于頸總動脈、頸動脈分叉處；但頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內動脈的不同證型間斑塊分布比較無明顯差異。臨床醫學認為常規情況下，軟斑進展快，且易脫落，而硬斑在出現時已提示頸動脈粥樣硬化存在一段較長病理過程。本研究結果表明，斑塊性質多表現為硬斑、軟斑，混合斑較少，動脈粥樣硬化患者不同中醫證型間軟斑檢出率比較存在顯著差異，其中腎虛痰濁型最多，其次是腎虛氣滯型；而動脈粥樣硬化患者不同中醫證型間的硬斑、混合斑檢出率及頸動脈內-中膜厚度比較無明顯差異；說明腎虛痰濁型及腎虛氣滯型為頸動脈粥樣硬化早期病變常見中醫證型。通過證型分析發現腎虛型是頸動脈粥樣硬化相關基本證型，機體由于虛、滯無力驅邪外出，導致痰濁形成，而痰濁壅塞脈道，且久血滯成瘀，使痰瘀互結，并著于血脈、交結凝聚，進而不斷形成粥樣斑塊，故認為針對動脈粥樣硬化病變，氣滯為血瘀、痰濁形成較早期相關病理機制。因此，臨床針對頸動脈超聲顯示軟斑者，需于辨證論治基礎上給予實施益氣補腎法，并兼具祛痰化濁及理氣行氣療法，提高臨床療效。

綜上所述，頸動脈超聲檢查的軟斑分布情況能作為動脈粥樣硬化中醫辯證分型客觀化指標，便于在辨病基礎上判斷病因及病機，分析動脈粥樣硬化證型規律，能為臨床用藥治療提供一定參考依據。

[1] 孫 云，金家貴，曹東亮，等.現代醫學影像技術在冠心病診斷中的應用[J]. 成都醫學院學報，2015，10(4)：483-486.

[2] 張素平，吳文法，范紅星，等. 高尿酸血癥與顱內動脈粥樣硬化性狹窄相關性研究[J]. 中國實用內科雜志，2013，33(2)：138-141.

[3] 商守宇. 個性化低劑量冠狀動脈成像診斷冠心病：CTA與DSA對照分析[J].中國實用醫刊，2016，43(5)：52-53.

[4] Mishra M，Ndisang J F. A critical and comprehensive insight on heme oxygenase and related products including carbon monoxide，bilirubin，biliverdin and ferritin in type-1 and type-2 diabetes[J]. Curr Pharm Des，2014，20(9) ：1370-1391.

[5] 杜瑞雪，葉 平，顏光濤，等.瑞舒伐他汀強化治療對外周動脈粥樣硬化患者粘附分子的影響及上游機制[J].南方醫科大學學報，2014，32 (11) ：1610-1614.

[6] 陳錦雄，陳炳星，陳國新，等.阿托伐他汀聯合阿司匹林治療高血壓伴發動脈粥樣硬化的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2015，31(13)：1236-1238.

[7] 董大偉，袁定新，王建民，等.動脈粥樣硬化性腦梗死發病機制的特征及遠期預后[J].暨南大學學報：自然科學與醫學版，2013，14 (6)：640-645.

[8] 鄭 勇.頸動脈超聲在冠心病診斷中的應用[J].中國老年學雜志，2013，33(18)：4576-4577.

[9] Pryce J W，Bamber A R，Ashworth M T，etal. Immunohistochemical expression of inflammatory markers in sudden infant death; ancillary tests for identification of infection[J]. J Clin Pathol，2014，67 (12) ：1044-1051.

[10] 李小云.老年男性2型糖尿病患者血尿酸及膽紅素水平與頸動脈內膜中層厚度相關性分析[J].中國藥物與臨床，2015，15 (12) ：1764-1765.

[11] 丁東新，薛 冰，沈 琪，等.老年原發性高血壓患者TNF-α，IL-6水平與血壓，頸動脈粥樣硬化的關系[J].同濟大學學報：醫學版，2013，15 (34)：61-62.