中藥湯劑輔助手術治療老年閉合性股骨轉子間骨折臨床研究*

張斌劍

陜西省商洛市中心醫院骨二科( 商洛 726000)

股骨轉子間骨折屬于臨床常見的髖部低能量性骨折，老年人屬于該類骨折的高發人群。我國隨著老齡化進程加劇，股骨轉子間骨折發病率呈明顯上升勢頭，且女性患者發病率明顯高于男性[1]。受傷患者不能直立行走，嚴重影響患者生活質量。內固定手術可有效緩解疼痛，改善患者生存質量。然股骨轉子部位血管分布密集，內固定手術將加重受傷部位血脈，造成術后骨性愈合慢，并發癥發生率相對較高[2]。中藥為我國勞動人民長期與疾病斗爭積累的寶貴財富，多數具有補血活血之功效[3]。因此本研究就老年閉合性股骨轉子間骨折患者在接受閉合復位股骨近端防旋髓內釘(Proximal femur nail anti-rotation，PFN-A)微創內固定術治療過程中輔以中藥湯劑進行治療的臨床效果進行研究，現將結果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年3月至2016年3月間入住本院骨科被確診為閉合性股骨轉子間骨折的老年患者116例。采用隨機抽簽法將患者均分為兩組(每組58例)。對照組：男19例，女39例；年齡59～81歲，平均(68.52±4.75)歲；受傷時間0.45～6 d，平均(2.32±1.37)d；其中37例摔傷，15例交通意外損傷，6例墜傷；Evans分型：8例為Ⅰ型，19例為Ⅱ型，21例為Ⅲ型，9例為Ⅳ型，1例為5型。觀察組：男21例，女37例；年齡59～79歲，平均(67.77±4.62)歲；受傷時間0.51～5 d，平均(2.25±1.44)d；其中35例摔傷，16例交通意外損傷，7例墜傷；Evans分型：9例為Ⅰ型，20例為Ⅱ型，20例為Ⅲ型，8例為Ⅳ型，1例為5型。兩組患者在性別、年齡、受傷時間、受傷原因及傷重程度間差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：無凝血功能障礙者；無藥物過敏史者；未接受過其他內外固定術治療者。排除標準：心肝腎功能異常者；并發類風濕性關節炎者；不愿參與此研究者。所有患者或家屬均自愿簽署知情協議書，且本研究向醫院醫學倫理委員會做了申請，并得到批準。

2 治療方法 對照組僅接受閉合復位PFN-A微創內固定治療，觀察組在對照組基礎上加服中藥湯劑。兩組患者均接受全麻或腰硬聯合麻醉。首先進行手法復位，即屈曲髖部關節，外展后進行牽拉，旋轉整復，縮嵌內收，之后緩慢伸展髖關節。復位滿意后，將患側固定于牽引床上，內收10°。鋪設消毒巾，在大轉子頂端部位做長度4 cm左右的縱向切口，鈍性撐開切口，將肌纖維外展，將大粗隆定點的中央位置作為穿刺點，在X線C臂機輔助透視作用下將導針置入髓腔；隨后采用空心鉆開口器開口，依據髓腔大小選擇直徑合適的PFN-A主釘置入其中，拔除導針。同樣在C臂機輔助下，通過調節股骨頸螺釘刀片導針位置，使其位于股骨頸正中稍偏下，且前傾15°，從而調節主釘插入髓腔的長度。測量所用螺旋導片長度，使用相應骨錘將刀片尾部敲入骨皮質外部，鎖定刀片。最后在體外瞄準器輔助下置入遠端固定鎖定；C臂機下確定復位及內固定良好后，沖洗切口，縫合。將患者轉入病房，接受常規抗凝、抗感染治療；術后第2天，在醫護人員指導下進行主動股四頭肌收縮和踝關節屈伸運動；第3天，開始進行髖關節及膝關節屈伸訓練。同時觀察組患者于術后第2天開始加服中藥湯劑。術后2～15d，所用湯劑組方：當歸、黃芪各15 g，生地黃、玄參、黃芩、乳香、牡丹皮、茯苓、沒藥、紅花、赤芍、桃仁各10 g，制大黃9 g，生甘草6 g。術后16～30 d，中藥組方：骨碎補、續斷及熟地黃各15 g，當歸、枸杞各10 g，炙甘草6 g。1劑/d，2次/劑。

3 觀察指標 觀察兩組患者患側腫脹消除時間、臥床時間、骨性愈合時間、下地負重時間、Harris評分(從關節功能、關節活動范圍、畸形程度及疼痛等方面進行評價)及短期并發癥發生情況。記錄兩組患者術后第2天和術后30 d時機體血紅蛋白(Hb)、隱性失血量(V失血)、血鈣及堿性磷酸酶(AKP)水平變化情況。其中Hb采用雙抗體夾心法測定；V失血參照文獻[4]中隱性失血量計算公式估算；血鈣選擇偶氮胂Ⅲ法測定；AKP則選擇速率法檢測。試劑盒均由于上海酶聯生物公司提供。

4 統計學方法 本研究選擇SPSS 17.0統計學軟件進行數據統計分析。計數資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以卡方±標準差表示，行t檢驗。P<0.05則表示差異具有統計學意義。

結 果

1 患者基本情況 見表1。兩組患者均接受隨訪，平均隨訪時間為(7.26±3.41)個月。此期間，觀察組患者患側患脹消退時間、臥床時間、骨性愈合時間及下地負重時間均明顯縮短，髖關節功能評分明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者基本治療情況

注：與對照組相比，*P<0.05

2 Hb及V失血變化情況 見表2。術后第2天，兩組患者在Hb含量及V失血間差異無統計學意義(P>0.05)。與術后2 d時相比，對照組患者術后30 d后體內Hb含量及V失血未發生明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)；而觀察組患者體內Hb含量明顯增加，V失血量明顯減少，且術后30 d時，觀察組患者上述兩項血性指標值均優于同時期的對照組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術后2 d與術后30 d血紅蛋白 (Hb)水平及V失血變化情況對比

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

3 血鈣及血清AKP水平變化情況 見表3。術后第2天時，觀察組與對照組患者在血鈣及血清AKP水平間差異無統計學意義(P>0.05)。與術后2 d時相比，術后30 d時對照組患者體內血鈣及血清AKP間水平未出現明顯改變，差異無統計學意義(P>0.05)；而觀察組患者血鈣及血清AKP水平均明顯升高，且術后30 d時觀察組患者體內血清AKP水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術后2 d與術后30 d血鈣 及血清AKP水平變化情況對比

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

4 并發癥發生情況 觀察組患者出現1例呼吸道感染，2例應激性潰瘍，并發癥發生率為5.17%；對照組患者出現呼吸道感染及下肢深靜脈血栓者各2例，1例假體周圍感染，3例應激性潰瘍，出現心肌梗死及褥瘡者各1例，并發癥總發生率為17.24%，明顯高于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

討 論

閉合性股骨轉子間骨折治療以內固定為主，分為髓內及髓外兩種方式[4-5]。PFN-A是在PFN基礎上改造而來的新型髓內固定系統，該系統更符合生物負重力線，可負擔股骨近端的絕大部分負荷，且具有力臂內移功效，顯著降低頂棒連接處的張、壓應力，從而促進骨折愈合[6]。而中醫認為，皮肉筋骨受損，氣血經絡受阻，均會導致血瘀阻絡，氣血循環不暢，其內治之本在于活血化瘀[7]。倘若血不活則不能祛瘀，瘀不除則骨不可愈合，因此活血化瘀才是治療骨折之根本。此外，腎臟具有主骨生髓之功能，腎精強若直接影響機體骨骼生長發育[8]；而肝臟具有主筋皮肉之功能，若筋皮受傷則肝臟必受累，導致肝臟血供不足，進而使得脛骨難以愈合。因此中醫認為治療骨折應堅持以活血化瘀為本，補益肝腎為輔[9]。中藥作為我國人民智慧的結晶，在治療疾病、促進骨骼生長發育方面效果顯著。

閉合性股骨轉子間骨折屬于關節囊外的骨折類型，其受損部位分布者豐富的血管組織，因此失血量大是該類疾病的主要特征[10]。老年群體是股骨轉子間骨折的高發人群，患者體質相對較差，且常合并呼吸系統、心腦血管類疾病，對外界刺激耐受力差，因此在接受手術治療是出現隱性失血，又發各種貧血癥狀，嚴重影響患者預后。因此活血、補血是改善患者手術預后的關鍵[11]。焦峰研究指出，中藥湯劑四物湯可有效提高老年股骨轉子間骨折患者Hb及Hct水平，改善患者圍術期失血狀況[12]。此外，術后輔以中藥治療，可有效降低術后并發癥發生率[2]。王延濤等研究表明，活血化瘀法可通過降低髖部骨折患者圍術期血漿D-二聚體水平而降低下肢深靜脈血栓發生率[13-14]。

Ca2+是促進機體骨骼生長發育，增強骨骼機械強度所必須的礦物質元素，具有維持滲透壓，保持內環境穩定之功效，同時也是骨骼愈合中必備元素。AKP是主要分布于腎臟及骨骼等部位的酶類，具有促進Ca2+、P排泄之功效，是反應機體骨生成及吸收的主要標志物。唐華羽等研究顯示，中藥通過調節家兔血清AKP和骨痂中Ca2+、P水平，從而促進骨折修復[15]。

本研究中患者在接受閉合復位PFN-A微創內固定治療后第2天加服中藥湯劑。其中主方中當歸、黃芪具有生血補氣之功效，為君藥；乳香、桃仁、沒藥及紅花主要功效為活血化瘀，制大黃、生地黃、玄參及黃芩等具有解毒涼血之功效，均為臣藥；以利尿消腫的茯苓等為佐藥；以生甘草作為使藥，調和以上各藥。利用以上藥物輔助治療2周后，改用補肝腎、強筋骨的續方促進患者骨骼愈合。其中以續傷、補腎為主要功效的斷續及骨碎補為君藥，而降熟地黃和枸杞等養肝補腎之藥作為臣藥，同時加上活血補血的當歸作為佐藥，而選擇炙甘草作為調和主藥的使藥。結果顯示，與單純手術組患者相比，觀察組患者腫脹消退時間及骨愈合時間明顯縮短，圍術期隱性失血量明顯減少，血鈣及血清AKP明顯提高，關節功能恢復更好。

[1] 白東昱, 薛 亮, 趙程錦. 人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內釘治療老年轉子間骨折107例[J]. 陜西醫學雜志, 2017, 46(1):79-81.

[2] 馮 濤, 楊洪建. 中藥內服聯合股骨近端防旋髓內釘治療高齡股骨轉子間骨折[J]. 吉林中醫藥, 2015, 35(4):378-380.

[3] 任學通, 張 怡, 劉 婷,等. 八珍湯在老年股骨粗隆間骨折患者術后應用的療效觀察[J]. 陜西中醫, 2016, 37(11):1492-1493.

[4] 張 權, 孫 寧, 朱仕文,等. 應用髓外和髓內固定物治療股骨轉子間骨折顯性和隱性失血量的比較[J]. 中華骨與關節外科雜志, 2013，6(5):427-429.

[5] 潘 波, 項 飛. 髓內及髓外兩種內固定術法治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比[J]. 醫學臨床研究, 2016, 33(10):2006-2008.

[6] 燕志遠. 閉合復位股骨近端髓內釘/股骨近端髓內釘螺旋刀片內固定治療股骨粗隆間骨折的效果[J]. 臨床醫學研究與實踐, 2017, 2(3):92-92.

[7] 孔令山. 基于中醫基礎理論治療骨折的臨床探析[J]. 中國中醫藥現代遠程教育, 2016, 14(15):56-58.

[8] 楊桂蓮, 陳 明. 從現代醫學角度認識中醫“腎主骨”之理論內涵[J]. 內蒙古中醫藥, 2016, 35(17):159-159.

[9] 楊 鋒, 李小群, 李彥民,等. 活血化瘀法對骨折早期基因表達譜的影響[J]. 遼寧中醫雜志, 2013, 40 (6):1246-1249.

[10] 嚴廣斌, 錢東陽, 盧永輝. 髓內固定治療老年股骨轉子間骨折的失血量分析[J]. 中華關節外科雜志:電子版, 2012, 06(3):50-52.

[11] 文坤樹, 蔡勇平, 張家金,等. 老年患者股骨粗隆間骨折手術及圍術期治療分析[J]. 重慶醫學, 2012, 41(23):2374-2376.

[12] 焦 鋒. 四物湯對高齡股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血的影響[J]. 廣州中醫藥大學學報, 2015, 32(3):399-401.

[13] 王延濤, 孔 暢, 喬憶蓮,等. 活血化瘀法對髖部骨折患者圍手術期D-二聚體的影響[J]. 山西中醫, 2015, 31(6):40-41.

[14] 李 偉, 涂益鴻, 劉彥勛,等. 活血化瘀法對下肢骨折患者圍手術期血栓前狀態分子標志物指標的影響 [J]. 中國中醫急癥, 2017， 26(4):698-702.

[15] 唐華羽. 郭氏接骨靈對橈骨不完全性骨折家兔血清堿性磷酸酶及骨痂中鈣、磷的調節[J]. 黑龍江醫藥科學, 2014, 37(5):84.