針刺結合國產肉毒毒素A(CBTX-A)注射治療腦卒中后上肢痙攣狀態臨床研究

王新生，滕進忠

解放軍第94醫院 (南昌 330002)

腦卒中又稱中風，是臨床中老年人群常見腦血管疾病，卒中后患者常伴有痙攣偏癱等不良反應，嚴重影響患者肢體運動功能及日常生活能力[1]?；颊忒d攣狀態的發生是由于肌力恢復過程中主動肌反射興奮性及張力過度升高而導致肢體(上肢或下肢)出現運動功能障礙的現象，臨床主要表現為肌肉發生痙攣、肌張力升高、主動運動控制及協調力受損等，是卒中患者常見后遺癥[2]。通常在卒中后3周內，90%以上的患者會發生痙攣，且上肢痙攣最常見，痙攣期是患者各項功能恢復的最主要階段，痙攣期能否得到有效治療，對提高患者生活質量具有重要的意義。臨床上常采用藥物、外科手術及物理方法對腦卒中后痙攣進行治療，我院臨床應用中醫針刺結合CBTX-A對腦卒中后上肢痙攣患者治療，并分析療效，現匯報如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年5月至2017年5月期間，我院收治的腦卒中上肢痙攣患者88例為研究對象。納入標準：①所有患者經臨床癥狀、CT及MRI檢查確診符合我國腦病急癥協會制定的中風病診斷與療效標準[3]；②患者均為首發性卒中，且在恢復期(4周～半年之間)第一次發生痙攣者；③癱瘓側肢體上肢肌張力0級以上者；④無治療禁忌、病情穩定、意識清醒、溝通能力正常；⑤自愿接受本次研究并簽署同意書。排除標準：①腦卒中急性期昏迷者；②患肢肌力0級者；③既往痙攣史、惡性腫瘤、意識障礙、全身性疾病、嚴重肝腎等重要臟器功能障礙者；④妊娠或哺乳期婦女；脫落或剔除標準：①依從性較差，不能配合本研究者；②治療期間出現嚴重并發癥者；③中途退出患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組(44例)和治療組(44例)。對照組中男性29例，女性15例；年齡47 ～77歲，平均年齡(62.42±12.37)歲；病程1～6個月，平均病程(2.35±0.43)月；改良Ashworth 痙攣分級：1級8例，2級29例，3級7例。治療組中男性28例，女性16例；年齡48 ～76歲，平均年齡(61.87±11.75)歲；病程1～5個月，平均病程(2.27±0.38)月；改良Ashworth 痙攣分級：1級9例、2級27例、3級8例。兩組患者性別、年齡、病程及Ashworth 痙攣分級等基礎資料比較無明顯差異(P>0.05)，具可比性，本研究報我院倫理委員會審批并通過。

2 治療方法 對照組患者采用針刺結合國產肉毒毒素A(CBTX-A)進行治療。CBTX-A(國藥準字S10970037，規格：100U/瓶)，根據患者肌肉痙攣部位選擇肌肉注射點， 2～3塊肌肉/次，4個注射點/塊肌肉，5～10U/注射點，每次總注射量不超過100U。治療組在對照組的基礎上給予針刺治療：分別選取患者患側上肢穴位：肩髃、肩髎、手三里、曲池、外關及合谷等。根據患者癥狀取配穴，氣虛血瘀加足三里及氣海、肝陽暴亢加太溪及太沖、痰熱腑實加內庭及曲池，陰虛風動加風池及太溪，風痰阻絡加合谷及豐隆。毫針為0.30 mm×25 mm或0.32 mm×40 mm，患者取仰臥位，雙手自然放置于身體兩側，下肢自然伸直并保持雙足中立位。常規消毒后采用捻轉提插瀉法對穴位進行針刺治療，針刺手法以患者耐受為度，刺入后維持15～20min/次，1次/d，6次/周，連續4周為1個療程。對照組采用CBTX-A治療，注射方法及用藥劑量等同治療組一致。

3 觀察指標 治療后每周對兩組患者的日常生活能力、運動功能情況及臨床療效。采用ADL-Barthel指數進行日常生活能力評價[4]，分別從進餐、床-輪椅轉移、修飾、進出廁所、洗澡(浴池、盆池或淋浴)、上下樓梯、平地行走、小便控制、大便控制、穿脫衣服方面進行評分，總分為100分，評分越高表示日常生活能力越強，Barthel指數≥60分時，則判定為患者生活基本自理。肢體運動功能采用簡式Fugl-Meyer 運動功能評分法(FMA)進行評價[5]，分別從上肢、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有協同運動的活動、脫離協同運動的活動、反射亢進、腕穩定性、肘伸直，肩前屈 30度時、手指及協調能力與速度方面進行評分，評分越高表示肢體運動功能改善越好，當評分≥66分時，表示患者基本可自理。臨床療效采用改良Ashworth痙攣量表法進行評價[6]，按照6個等級進行分級，分別為0級、1級、1+級、2級、3級、4級，級數越低表示痙攣程度越輕。①顯效：患者治療后痙攣程度改善2級及以上；②有效：患者治療后痙攣程度改善1級到2級之間；③改善：患者治療后痙攣程度改善1級；無效：治療前后無變化?？傆行?(顯效+有效+改善)/總例數×100%。每周采用表面肌電儀(南京偉思瑞翼公司)測量患者表面肌電圖均方根值(RMS)的變化情況，常規皮膚消毒后，將電極置放在肌肉(腕屈肌、肱二頭肌)的肌腹最隆處，在電腦上記錄肌肉的肌電信號，取單次完整的原始肌電信號，借助軟件分析轉換為均方根值。對治療期間兩組患者的不良反應發生率進行統計。

4 統計學方法 數據采用SPSS 20.0統計學軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料均以百分率(%)表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 干預前后兩組患者日常生活能力及上肢運動能力比較 兩組患者治療前Barthel及FMA評分比較無顯著差異(P>0.05)，兩組患者治療后Barthel及FMA評分均有明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)，治療組患者治療后Barthel及FMA評分均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療前后Barthel及FMA評分情況比較(分)

注： 與治療前比較, *P<0.05 ； 與對照組比較, △P<0.05

2 兩組患者治療后RMS評分比較 治療后1周、2周、3周、4周后，治療組RMS評分均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后RMS評分情況比較(分)

注： 與對照組比較, *P<0.05

3 兩組患者臨床療效情況比較 治療結束后，治療組顯效15例,有效18例,改善8例，總有效率為41例(93.18%)；對照組顯效4例,有效15例,改善14例，總有效率為34例(77.27%)，治療組總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

4 兩組患者不良反應情況比較 治療組有3例輕度不適，對照組有2例輕度不適，兩組治療過程中沒有發生明顯的異常事件，未影響正常治療，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

腦卒中后約三分之二以上的患者存在肢體的功能障礙，其中卒中后出現痙攣狀態是最常見并發癥之一，其不僅給患者帶來心理上的痛苦，還對其心理造成巨大傷害，導致其精神抑郁，并影響睡眠，嚴重影響了患者的康復治療[7]。其主要原因是由于患者肌力恢復過程的不同步性，導致舒張力失衡，而出現上肢或下肢運功功能障礙，進而影響患者的康復治療進程。研究表明，卒中后痙攣的發生與患者中樞神經受到損傷有直接的關系[8]。肌肉活動的牽張反射是在中樞神經系統的調控下進行的，當由于卒中發生后，患者中樞神經受到損傷，導致中樞神經系統的調控能力減弱，γ及α運動神經元興奮，而上運動神經元受到抑制，造成肌力張力過高，從而導致痙攣發生[9-10]。

祖國醫學認為，痙攣癥病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹，屬“痙證、筋骨病”范疇[11]?；颊叱霈F痙攣癥是由于筋骨失養、陰陽失調所致，因此對痙攣癥的治療原則為：化瘀通絡、益氣養血。目前，臨床上對于卒中后痙攣的治療方法包括中藥、西藥、運動、針刺等多種治療方法，但療效卻各異。西藥毒副作用多、中藥及運動療法見效慢，而針刺對于卒中痙攣患者卻有獨特的療效，其臨床已廣泛應用于卒中患者康復期的治療中[12]。針刺療法可暢行氣血、激發經氣、疏通經絡等，通過選取不同的穴位進行刺激，可起到調和陰陽、調節臟腑氣機的作用，從而緩解肢體陰急陽緩的痙攣狀態[13]。本研究中針對卒中后上肢痙攣狀態，通過取穴肩髃、肩髎刺激三角肌群，手三里及曲池刺激橈側腕伸肌，外關及合谷刺激背側肌等，起到調和陰陽、激發經氣以及疏通經絡的作用。CBTX-A為臨床治療痙攣的常用神經抑制類毒素，通過抑制痙攣處周圍運動神經末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起肌肉的松弛性麻痹，進而調節肌力張力，維持牽張反射平衡，從而達到緩解局部痙攣、恢復肢體功能的目的[14-15]。

Fugl-Meyer評定法是目前公認的可詳細、全面及量化的對腦卒中患者運動能力評定的一種方法，可真實反應出患者異常運動模式的變化。Barthel指數具有敏感度高信度較好的特點，是評價治療后患者日常生活活動的重要指標之一。RMS可實時反映人體神經肌肉活動狀態[16]，從而可對卒中后上肢痙攣的患者一定時間內肌肉收縮情況進行直接性的評估。本研究聯合中醫針刺及CBTX-A對卒中后上肢痙攣的患者治療顯示，治療組上肢運動功能、日常生活能力改善情況均明顯優于對照組，治療后1周、2周、3周、4周后，治療組RMS評分均明顯低于對照組，治療組總有效率明顯高于對照組，且無明顯不良反應。結果表明，臨床應用中醫針刺聯合CBTX-A能夠有效改善腦卒中后上肢痙攣患者上肢運動功能及日常生活能力、緩解上肢痙攣狀態，治療組患者生活基本可以自理，這是因為通過針刺，可使拮抗肌和痙攣肌間的肌張力達到平衡，提髙運動的協調性，并可對大腦高級中樞的調控起到修復作用，使患者的正常反射逐漸恢復，聯合CBTX-A后，兩者協同作用可使局部痙攣狀態改善更加明顯，加快其關節功能恢復速度。

綜上所述，對卒中后上肢痙攣的患者給予中醫針刺聯合CBTX-A治療，臨床療效滿意，患者痙攣狀態改善明顯，且安全可靠 。

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