痛風病常見證候的發展變化規律

劉湘玲，韓德軍，曹克光，楊錫燕

(天津中醫藥大學第一附屬醫院老年病科，天津 300193)

痛風病是一種由于嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所導致的一組異質性、代謝性疾病，其臨床表現為急性痛風性關節炎、慢性痛風石性關節炎及關節畸形，可累及腎臟，發生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石等。20世紀50年代以前，高尿酸血癥和痛風在亞洲是一種罕見疾病。在我國，1948年陳悅書[1]首次報告2例痛風，至1958年國內的報道[2]也只有25例。而近年來隨著經濟發展，人們生活水平的提高，我國高尿酸血癥及痛風的患病率如其他代謝疾病一樣迅速增加。2003年邵繼紅等[3]對南京社區的調查結果顯示，高尿酸血癥和痛風的總患病率分別為13.3%、1.33%；2006年苗志敏等[4]對山東沿海地區的調查結果顯示高尿酸血癥和痛風的總患病率分別為13.19%、1.14%；2009年賈育紅等[5]對唐山礦區人群的調查結果顯示，高尿酸血癥和痛風的總患病率分別為11.51%、1.21%。中醫在痛風病證候研究方面也日益增多，大多是探討證候分布情況及痛風不同時期證候類型，很少文獻對痛風證候演變過程進行報道。證候演變是疾病發生發展的過程，是中醫認識疾病的重要手段，使疾病在診治方面更有方向和原則，現就痛風常見證候演變規律進行探討。

1 中醫診治疾病關鍵要辨證準確

辨證論治是中醫臨床的精髓，準確辨證是中醫診治的關鍵。證是機體在疾病發展過程中某一階段的病理概括，反映疾病發展過程中某一階段病理變化的本質。證候是結合望聞問切綜合分析的結果，是辨證論治的核心要素，為臨床診治提供指導。臨床上證候不是固定不變的，證候轉化是常見的。疾病不同階段可能表現為單一證候，也可能表現為2種及以上的多重證候。急性期證候變化迅速，慢性期證候類型多樣，因而準確把握辨識證候相對比較困難。

“病”是對疾病基本矛盾的揭示，強調確定的病因、發病機理及全過程中病理損害特征，“證”是疾病發展過程中某一階段的病機概括。辨病是對疾病全過程縱向的總體認識，使治療具有原則性和方向性。辨證揭示患者機體的某一階段的個體特殊性，使治療個體化[6]。通常證依附于病，證是疾病的階段性反映。由于疾病的病理基礎決定了其自身的發展趨勢和傳變規律，而證候則具有由疾病本身所決定的階段性、特異性、動態演變性等基本特征。證候與疾病的階段性顯著相關，同一疾病所處的不同病程階段則表現出具有不同內涵或不同性質的證候類型。因此，研究病證的規律實際上就是研究以病為基礎的證候動態演變規律[7-8]。證候雖然具有復雜性、動態演變性等特點，但病基礎上證的演變還是有一定規律可循的，其總體的發展規律和變化軌跡是可以認識的[9]。總之，診治過程中只有將病證結合，才能理清疾病證候演變過程與發展規律，準確識別疾病某一階段的病理變化，指導臨床用藥，緩解病痛，同時面對復雜病機時也能抽絲剝繭取得良好療效。

2 痛風病中醫證候演變規律

2.1 肝脾腎不足、氣化失司為本

尿酸是人體內的代謝產物之一，尿酸生成過多或排泄減少導致血尿酸增高是痛風發病的根本原因。過多的尿酸屬于中醫學濕濁范疇，而濕濁的形成與肝脾腎功能障礙、氣化不利、水液代謝紊亂有密切關系。在生理上肝主疏泄，三焦氣機通暢；脾主運化，升降有序，運化有常，清升濁降，散精有力，灌溉四旁；腎主水司二便，腎中陽氣的蒸騰氣化功能正常，開合有度，二便正常。水谷精微的生成、運化、轉輸、排泄正常，至清至精之物得以吸收、輸布，維持體內水液正常代謝。反之，肝失疏泄、氣機郁結導致津液的輸布代謝障礙，從而產生濕濁。脾失運化則散精無力，氣化無源，精微物質不歸正化，故生濕化濁。腎氣不足，蒸騰和氣化無力，清濁不分，各臟腑形體官竅代謝后產生的濁液不能正常排泄，氣不化水，內生濕濁，同時開合無度，二便失常，濕濁排泄減少，最終導致內濕滋生，濕濁之邪彌漫于營血，致高尿酸血癥。總之，肝、脾、腎功能障礙、氣化不利、濕濁內生，是尿酸生成增多或排泄減少的基本病機，為本病發病之本。

2.2 內生濕濁、痹阻關節為標

中醫對痛風的認識可以追溯到《靈樞·賊風》：“夫子言賊風邪氣之傷人也……卒然病者……此皆嘗有所傷，于濕氣藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去；若有所墮墜……飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。其開而遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則為寒痹……雖不遇賊風邪氣，必有因加而發焉。”本病主要因體內濕氣久留不去成為故邪，加之外傷、飲食、情志等誘因，致使“血氣凝結”不通則痛發為寒痹。《雜病源流犀燭·諸痹源流》[10]載：“白虎歷節風……或由風濕相搏，肢節腫痛，不可屈伸。”這里的“濕”應該就是指內生濕濁而言。在古代醫家對痛風“內濕致痹”認識的基礎上，現代醫家對此有進一步的認識。王秀蓮[11]認為，痛風多見于肥胖患者，肥胖者脾虛濕盛，脾虛運化不足，濕濁內停，留注四肢關節而發痛風。鐘洪等[12]認為，痛風患者素體脾虛，平素飲食不節，過嗜肥甘厚味損傷脾胃，釀生濕濁，外注皮肉關節、內留臟腑而發病。奚九一[13]認為，痛風患者多因先天稟賦不足，年高腎氣虛損，或因飲食不節，日久傷脾，脾失健運，腎失氣化，津液代謝障礙，內濕之邪滋生稽留注于關節發為痛風。由此可見，內生之濕濁為痛風發病的關鍵因素，常因外傷、飲食誘發，留注四肢關節而發病。

2.3 分期論治證候各有不同

2.3.1 急性發作期 典型發作者常于深夜被關節突然劇痛驚醒，疼痛難以忍受，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，首次發作多侵犯單關節，多發生在第一跖趾關節[14]。大多數患者因飽餐飲酒等濕熱之品，或久居潮濕之地，或在勞累、創傷或外感體虛情況下，外邪引動內生濕濁，痹阻關節而發病。因患者陰陽盛衰之不同，濕從熱化為濕熱，濕從寒化轉為寒濕。常見證候可分為濕熱濁毒證、寒濕濁毒證，以濕熱濁毒證多見。正如龔廷賢在《萬病回春》[15]中指出：“一切痛風，肢節痛者，痛屬火，腫屬濕……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉熱物蒸臟腑，所以患痛風、惡瘡癰疽者最多。”可見痛風常由濕熱下注、痹阻關節所致。部分患者常外感寒濕誘發。《類證治裁》[16]云：“痛風，痛痹之一癥也……初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇。”痛風表現為寒濕濁毒證者常郁而化熱，很快可能表現出濕熱濁毒證。

2.3.2 間歇期 無癥狀間歇期是指痛風急性發作緩解后，常無明顯后遺癥狀，有時僅表現為發作部位皮膚色素加深、脫屑、發癢等[14]，此期常以脾腎不足、濕濁內生論治。但隨著疾病的發展，病情反復，發作頻繁，癥狀持續時間延長，無癥狀間歇期縮短，甚至癥狀不能完全緩解，且受累關節逐漸增多，部位、癥狀和體征漸趨不典型[12]。急性期濕濁毒邪下注關節，但濕邪黏滯纏綿，故停于局部伏而不去，正如葉天士所說“在一經不移”，日久阻滯氣機，津液氣血運行不利，痰濁更聚、瘀血內生。另外濕熱之邪具有陰陽雙層病理特性，濕為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣；熱為陽邪，耗傷陰液，且壯火食氣；日久耗氣傷陰，氣陰兩虛。本期常表現為虛實夾雜，證型可見痰濁阻滯證、脾虛濕阻證、濕熱瘀痹證、氣陰兩虛證等。

2.3.3 慢性痛風石病變期 慢性痛風石性關節炎是患者長期未接受系統診治，血尿酸未獲滿意控制，大量尿酸鹽晶體沉積于皮下、關節及周圍軟組織的結果。關節內大量的痛風石可造成關節骨質破壞、周圍組織纖維化等[14]，多在起病10年后出現，是病程進入慢性期的標志。濕毒既好入血分，又善入津液聚集之處，使營血成瘀，津液釀痰，致痰濁阻滯、血脈瘀阻，日久痰濕瘀結膠著于肢體及耳輪等，可變生痛風結節。深入骨骸則致關節腫痛、僵硬，甚至關節畸形，痰濁瘀腐則見潰流脂濁，因此本期以痰瘀互結證為主。部分患者從陽化熱，表現為痰熱痹阻、瘀熱痹阻之證，兼有熱象如身熱、關節紅腫灼熱等。病程日久損及肝腎，出現肝腎陰虛證、脾腎陽虛證。

2.3.4 痛風性腎病期 痛風性腎病是尿酸鹽結晶在腎臟沉積而引起的腎損害，導致腎的間質性炎癥和尿酸結石，早期表現為尿濃縮功能下降，出現夜尿增多等，晚期可致腎小球濾過功能下降，出現腎功能衰竭[14]，可發生于痛風的各期，屬于中醫學淋證、虛勞、關格、腰痛、水腫等范疇。早期為脾虛運化失司，內生濕濁積于中焦，聚而為痰，久蘊化熱，濕熱蘊結，濕濁、濕熱之邪均可流注下焦煎灼陰液，尿中雜質結為砂石則為石淋；濕熱浸淫，熱傷腎絡，迫血妄行則為血淋；濕熱流注腎絡經脈，病久阻滯氣機，導致血行不暢，瘀血內生，痰瘀互結；濕熱之邪，耗氣傷陰，氣陰兩虛；陰損及陽，陰陽兩虛，腎脾陽虛，水液運化失常而出現水腫；病久不愈損傷腎臟，腎元衰竭，氣化不利，不能通調水道，分清別濁，致濁毒瘀積導致關格。本病此期虛實夾雜，病機復雜。臨床辨證要辨虛實，虛則是辨脾腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛，實則是辨濕濁、濕熱、痰瘀之不同。

2.4 難治性痛風

難治性痛風是急性痛風性關節炎反復發作數年后，出現慢性多發性、破壞性關節炎伴痛風石形成和(或)痛風性腎病，應用足量降尿酸藥物難以使血尿酸達標的痛風[17]。這類患者多伴關節畸形、腎功能不全、高血壓、糖尿病及冠心病等疾病且病情較重，對現有藥物療效差或不耐受，治療難度大[17]。痛風的各階段，稍有不慎均可導致痛風性關節炎急性發作，外邪引動內生濕濁使病情加重。當邪毒亢盛或正氣虧虛時均有可能及腎，轉化為關格等重癥，常見的證候有腎元虧虛證、濁毒內盛證、陽虛水泛證、陰陽兩虛證、氣陰兩虛證。此時既有氣、血、陰、陽的嚴重虧虛，又有濕、痰、瘀、毒痹阻，邪勝而正虛，多為本虛標實的多重證候，其中腎元虧虛證、濁毒內盛證最重。腎元虧虛證、濁毒內盛證不是突然、獨立出現的，多是在脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、痰瘀互結證、氣陰兩虛等證候基礎上轉化而來，且多兼夾出現。如痰瘀互結證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證，急性加重期多兼有濕熱濁毒證、寒濕濁毒證、濕熱瘀阻證的可能，因此難治性痛風證候表現多為復合證候。

2.5 痛風病的進展及證候轉化

圖1顯示，肝脾腎不足、濕濁內生是痛風病長期存在的基本證候。肝脾腎不足為本，濕濁內生為標，標證常隨著病程延長或短期內病情變化而演變，標證由本證轉化而來并可掩蓋本證，標證治愈后可轉化為本證[18]。緩解期以本證為主，急性發作期以標證為顯著[18]。痛風病在不同期感受外邪不同，患者陰陽盛衰之不同、正氣強弱不同，證候隨時可能轉變。

圖1 痛風病常見證型轉化示意圖注：①箭頭方向表示轉化的方向；②雙向箭頭表示可互相轉化

圖2顯示，痛風病從無癥狀高尿酸血癥開始，首次發病可因飲食、外傷、勞累等誘發急性痛風性關節炎，主要表現第一跖趾關節腫痛，始于寒濕濁毒、濕熱濁毒；歷經多年發展，病情可長期表現無癥狀間歇期，以脾腎不足、濕濁內生論治。但隨著病情的進展，痛風間歇期表現為濕熱瘀痹證、久痹正虛證(氣陰虧虛)等；后期病情可進一步發展，出現痰瘀互結證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、腎元虛衰證等。

圖2 痛風病進程示意圖

痛風病的證候隨著疾病的發生發展而變化，證候之間可以互相轉化或夾雜。難治性痛風急性發作多是邪勝正虛，表現為多重證候，特別是后期出現的痰瘀互結證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、腎元虛衰證，皆為正虛邪實的共同病變，并隨著正邪盛衰而轉化。證型的轉化，提示疾病不同階段或病情的變化。明確痛風病不同階段的證候，掌握證候的演變規律，對于痛風病預防及診治具有重要的意義。

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